标准大骨瓣开颅及相关脑保护治疗重型颅脑损伤疗效观察

易尧轩 王小东 严拥军 聂永庚 刘序斌

标准大骨瓣开颅及相关脑保护治疗重型颅脑损伤疗效观察

易尧轩 王小东 严拥军 聂永庚 刘序斌

目的 探讨标准大骨瓣开颅术及相关脑保护治疗重型颅脑损伤的临床治疗效果。方法 选取70例重型颅脑损伤患者作为研究对象，采用随机方式将其分为对照组与观察组，各35例。对照组患者进行常规骨瓣开颅术，观察组患者进行标准大骨瓣开颅术及相关脑保护。结果 与手术前相比，对照组和观察组患者的颅内压均出现明显下降（P＜0.05），观察组颅内压的下降幅度较对照组明显更大（P＜0.05），且观察组患者的预后效果明显优于对照组（P＜0.05）。结论 对重型颅脑损伤患者进行标准大骨瓣开颅术，具有显露充分、操作方便快捷、减压彻底等优点。手术中对患者进行相关脑保护，有效改善预后，降低病死率，值得被广泛应用于重型颅脑损伤患者的临床治疗中。

重型颅脑损伤；标准大骨瓣开颅术；脑保护；疗效

重型颅脑损伤一般由于交通事故，坠落伤，外力挤压造成。损伤类型主要有广泛脑损伤和脑内血肿，硬模下血肿，弥漫性脑肿胀。发病骤急，病情恶化快，对患者的生命安全造成了严重的威胁[1]。对于这类患者必须及时采取确切的外科手术治疗才能有效地控制病情，提高患者的神经功能恢复和生存质量。在临床上，治疗重型颅脑损伤通常采用颅内减压的方式。常规的骨瓣开颅术对患者的脑部病灶未能进行充分的暴露，减压效果不足[2]。本研究选取70例重型颅脑损伤患者作为研究对象，对其进行分组手术治疗，以探讨标准大骨瓣开颅术及相关脑保护治疗重型颅脑损伤的临床治疗效果，为重型颅脑损伤患者的临床治疗提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取娄底市中心医院神经外科2013年1月～2014年12月收治的70例重型颅脑损伤患者作为研究对象，采用随机方式将其分为对照组与观察组，各35例。对照组中，男19例，女16例，年龄21～77岁，平均(36.3±10.2)岁；观察组中，男20例，女15例，年龄23～74岁，平均(35.9±10.1)岁。对照组和观察组的性别比例、平均年龄比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法 70例均有颅内损伤急性期手术治疗指针，麻醉措施，急诊进行术前准备。以最快时间进入手术。术中麻醉过程对脑保护非常重要，主要是加强监测，协助控制颅高压。对于颅高压引起的脑膨出的可能要有预见性。可采用过度通气，加深麻醉程度，脱水，利尿，高渗盐方法降低颅内压。

对照组患者进行常规骨瓣开颅术。患者采取仰卧位，根据患者的头颅CT图像，对患者的颅内血肿位置进行确定，在患者额颞顶部进行去骨瓣，手术切口的直径根据患者颅内血肿的大小而定，比颅内血肿的直径略大即可。由于患者为重型颅脑损伤，颅脑受损程度严重，为防止患者术后出现脑水肿，对患者颅内硬膜给

2 结果

2.1 颅内压变化情况 与手术前相比，对照组和观察组患者的颅内压均出现明显下降（P＜0.05），观察组颅内压的下降幅度较对照组明显更大（P＜0.05）。见表1。

表1 2组治疗前后颅内压变化情况比较(x±s，mmHg)

2.2 预后效果 随访发现，观察组患者的预后效果明显优于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 2组预后效果比较（n）

3 讨论

重型颅脑损伤是由于恶性颅内压增高导致死亡和病残的主要原因[5]。目前认为重型颅脑损伤不单是中枢神经系统的原发性损伤，同时有一系列继发性损伤接踵而至，伤后脑水肿，脑肿胀，造成继发性脑损害[6]。阻断脑水肿造成损害是治疗的关键。通过对标准大骨瓣减压获得增加代偿容积，使颅内急性代偿容积增加1倍，有效处理术中脑组织的膨出，也有助于在脑水肿，颅内压控制在代偿能力范围内，从而对颅内恶性循环进行了阻断，避免病情进一步恶化发展[7]。

标准大骨瓣开颅手术具有以下优点[8]：(1)手术暴露范围广，止血彻底，能清除95%血肿，有利于控制矢状窦、桥静脉、横窦以及岩窦撕裂出血。（2）减压充分，有效控制颅内压，安全方便快捷，并发症少。（3）降低小骨窗开颅导致脑膨出，以及继发性血肿或脑水肿造成脑疝的发生率。

本研究结果显示，进行标准大骨瓣开颅术的患者其预后效果较常规骨瓣开颅术组患者明显更好（P＜0.05），这也证实了标准大骨瓣开颅术在治疗重型颅脑损伤方面的优越性。

综上所述，对重型颅脑损伤患者进行标准大骨瓣开颅术治疗，可解除脑组织特别是对脑干的压迫，保护脑功能。并能够有效降低患者颅内压，有效改善预后，降低病死率，值得被广泛应用于重型颅脑损伤患者的临床治疗中。

[1] 龚涛.用标准大骨瓣开颅减压术治疗重型颅脑损伤的效果观察[J].当代医药论丛,2015(3)：270-271.

[2] 曾上飞,娄晓辉,陈宁，等.改良式标准大骨瓣开颅术在重型颅脑损伤救治中的临床应用研究[J].浙江创伤外科,2015(1)：39-41.

[3] Skoglund TS,Eriksson-Ritze N,Jensen C,et al.As-Peds on deomPressive craniotomy in Patients with traumatic head injuries[J].J Neurotrauma，2006,23(10)：1502-1509.

[4] 黄本长，薛艳荣.包扎大骨瓣开颅治疗重型脑挫裂伤[J].实用诊断与治疗杂志，2007，2（12）：954-955.

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[6] Guerra WK,Caab MR,Dietz H,et al.Surgical decom-Pression for traumati brain Swellin：indieations and resulrs[J].J Neurosurg,1999,90(2)：187-196.

[7] 刘兴海,马钢.外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤的远期效果观察[J].中外医学研究,2015(8)：8-10.

[8] 周昌龙,孙晓川,贺学农,等.标准大骨瓣开颅手术治疗重型创伤性颅脑损伤[J].中华创伤杂志,2013,29(8)：739-742.予敞开，并去骨瓣进行颅内减压。根据患者脑部水肿程度，决定是否对患者进行硬膜缝合以及还纳骨瓣。

观察组患者进行标准外伤大骨瓣开颅术。患者采取仰卧位，头略侧偏30°。在患者的颧弓上缘耳前1cm处进行手术切口，切口向耳廓后方延伸，延伸至患者的顶骨结节处，沿正中线延伸至患者的额部发际处。对头骨进行钻孔，3孔分别位于患者额骨颧突的后方、额突眉弓的下缘以及靠近颞底的耳前位置，2孔位于切口内部，使患者的额底进行充分的暴露。在患者颞底暴露时，咬除蝶骨，切除嵴外1/3，并向脑颅中部窝底进行扩张。在硬膜外对患者的颅内血肿进行清除，并采取颅内止血措施。在对患者硬脑膜进行切开时，应对患者采取相关的脑保护措施。由于硬膜张力较大，切开硬膜，容易使脑组织膨出，因此，在切开硬脑膜的时候，应在患者的颞极后方处行1～2cm的切口，通过切口对硬脑膜下的血肿和挫伤组织进行清理，在颅内压下降后，将硬脑膜呈放射状剪开，使患者的颅脑顶叶、前颅底以及中颅底进行充分的暴露，对颅内出现坏死和血肿的部位进行彻底的切除，并进行止血。如手术过程中出现严重的脑膨出，可对患者的额极和颞极进行切除，进行颅内减压。最后，对硬脑膜进行减张缝合。常规术后腰穿放液，既可以减轻脑肿水，引流血性脑脊液，减轻外伤性脑血管痉挛。

所有患者在完成手术后，术后综合治疗是救治重型颅内损失的重要环节[3]。注意术后加强营养支持，保持呼吸通畅，术后缺氧会加剧脑组织因缺氧肿胀，颅内压增高，脑灌注不足，从而形成恶性循环[4]。及时阻止低氧血症，给患者提供正常稳定的内环境，根据用药指针及时用药停药，避免药物不良反应引起并发症。才能提高生存质量。

1.3 观察指标 在手术前和手术5d后对患者的颅内压进行检测。手术后，对患者进行为期5个月的随访，采用格拉斯预后评分（GOS）对患者的预后进行评价，总分为5分：5分为预后良好，4分为中度伤残，3分为重度伤残，2分为植物状态，1分为死亡[3]。

1.4 统计学方法 应用SPSS17.0统计学软件进行统计学处理，性别比例等计数资料用“n(%)”表示，采用χ2检验；平均年龄等计量资料用“s”表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.18.031

湖南 417000 娄底市中心医院 （易尧轩 王小东 严拥军 聂永庚 刘序斌）