改良短蒂双供血跗外侧皮瓣修复手指软组织缺损

梁高峰，郭永明，滕云升，张满盈，文波，贾宗海，智丰，董俊文，马志雄，刘俊良

（西安兵器工业521医院 手外科，陕西 西安 710065）

手指外伤导致软组织缺损伴一侧指动脉断裂并缺损临床常见，对于这种损伤，我科于2014年3月-2015年8月，采用短蒂外踝前动脉及跗外侧动脉双供血的跗外侧皮瓣修复，指动脉远近断端分别与外踝前动脉及跗外侧动脉吻合，疗效满意，报道如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

本组7例，均为男性，年龄26～41岁，平均34岁。车祸伤3例，磨具伤4例。缺损部位：中指桡背侧软组织缺损伴肌腱及关节外露6例，伴桡侧指固有动脉断裂及缺损2.0～5.5 cm；环指尺掌背侧软组织缺损并伸肌腱外露1例，伴尺侧指固有动脉断裂及缺损约1.8 cm。4例指固有神经断裂，清创予以直接缝合；3例指固有神经缺损1.0～3.0 cm（平均2.0 cm），行足背外侧皮神经移植。均采用改良短蒂外踝前动脉及跗外侧动脉双供血的跗外侧皮瓣修复，供区于腹股沟取全厚皮片移植，皮瓣切取面积：6.5 cm×2.5 cm～3.0 cm×2.0 cm。

醇沉：将蒸发浓缩的上清液按与乙醇1∶4进行沉淀，离心处理，用蒸馏水将离心所得沉淀物复溶至20 mL，再重复用乙醇沉淀，最终离心得沉淀物为可溶性膳食纤维。

图1　术前创面

图2　皮瓣切取

图3　术中血管吻合

图4　皮瓣修复术后

图5　术后1个月皮瓣外观

图6　术后1个月供区外观

1.2　手术方法

受区准备：患者仰卧位，臂丛神经阻滞+联合麻醉下，创面彻底清创，清除失活组织，反复冲洗，止血；根据待吻合血管方向剪取创面形状样布。手部解剖指动脉远近残端，静脉解剖掌背或指背附近浅静脉，标记备用。

皮瓣切取：以术前彩色多普勒血流仪测定的跗外侧动脉穿支血管发出点为中心，沿第5跖骨基底至外踝为皮瓣前缘切开皮肤，在皮瓣前侧靠近端暴露并保护外踝前动脉进入皮瓣穿支，在皮瓣前侧靠远端暴露跗外侧动脉穿支，然后在趾短伸肌深面寻找跗外侧动脉。为避免腱膜损伤，暴露长度约1.5 cm的跗外侧动脉，然后在深筋膜深层由前外侧向后外侧解剖游离皮瓣。在皮瓣近端小心探寻1～2条浅静脉并保护，向近端游离，根据受区吻合浅静脉的情况保留适当长度。看到外踝前动脉及跗外侧动脉穿支血管进入皮下时携带部分深筋膜保护血管蒂，沿穿支血管的走行调整皮瓣的远近端及前后缘，确保皮瓣血供。切开皮瓣后缘在深筋浅层向前游离，皮瓣解剖完成仅由外踝前动脉及跗外侧动脉穿支相连，放松止血带。

皮瓣修复：确认皮瓣血运良好，分别阻断外踝前动脉及跗外侧动脉，观察皮瓣血运情况，皮瓣血运均良好后断蒂。皮瓣移至受区，调整皮瓣位置，覆盖创面缝合固定。指动脉近端与跗外侧动脉吻合，远端与外踝前动脉吻合。跗外侧动脉伴行静脉及（或）皮瓣浅静脉与手指背浅静脉吻合；供区于腹股沟取全厚皮片移植，打包加压。术后进行抗感染、抗凝、抗血管痉挛及卧床、制动、保温等对症治疗。严密观察皮瓣血运情况，发现血管危象及时果断处理。术后2周开始功能锻炼。

2　结果

典型病例：患者 男，35岁，车祸伤致左中指桡背侧软组织缺损，伴桡侧指固有动脉断裂及缺损约3.5 cm，皮肤软组织缺损4.5 cm×2.0 cm，行外踝前动脉及跗外侧动脉双供血的跗外侧皮瓣修复，术后1个月功能恢复满意（图1-6）。

3　讨论

3.1　外踝前动脉及跗外侧动脉的解剖学关系

王增涛等[1]报道，外踝前皮支从外踝前动脉主干起始处附近发出，由于外踝前动脉为知名动脉，解剖恒定，因此该皮支位置恒定，手术操作简单，在踝上切开皮肤，在胫前肌和趾长伸肌间隙中显露胫前动脉及远端外踝前动脉，进而找到该皮支[2]。足跗外侧动脉于内、外踝的最高点连线 (称踝间连线)下(2.6±1.1)cm处起于足背动脉外侧，跗外侧动脉长度5.5～7.7㎜，动脉的外径为(O.9±O.2)㎜，走行恒定，发出后斜经舟骨外缘，在趾伸肌腱及趾短伸肌深面走行，紧贴骰骨背侧面行至第5跖骨底附近发出l～2条皮支，解剖恒定。外踝前动脉行至外踝分为上、下行支，上行支与腓动脉穿支吻合，下行支与跗外侧动脉升支和外踝后动脉吻合。血管链吻合将外踝前动脉及跗外侧动脉连接，所以，可借助血管链通过外踝前动脉及跗外侧动脉将指固有动脉桥接。

3.2　本术式优缺点

单独跗外侧动脉供应跗外侧皮瓣，常规血管蒂游离至踝前，创伤大且对趾短伸肌腱膜损伤较大，影响植皮成活。短蒂双供血跗外侧皮瓣的优点：⑴增大皮瓣切取面积，短蒂不用分离血管蒂，切口不必至踝前，轻轻牵开趾短伸肌便可暴露，不会损伤腱膜，植皮成活率高；切取仅携带皮肤及筋膜组织，保留供区原有运动功能；⑵皮瓣厚薄适中，一般无需二次修薄；⑶穿支解剖恒定，切取简单，创伤小，安全可靠；⑷供区相对隐蔽，遗留瘢痕小，不影响供区功能及外观等。但对于伴有指固有动脉断裂及缺损的患者，采用携带外踝前动脉穿支，借助两穿支之间血管链，不但增加皮瓣血供，外踝前动脉及跗外侧动脉分别于指动脉断端吻合，可桥接指动脉；⑸对于有指固有神经缺损者，可在同一创面切取足背外侧皮神经做移植修复。该皮瓣也存在一些缺点[4]：⑴皮支血管较细，切取时易损伤；⑵双蒂虽可增加皮瓣切取范围，但供区不能直接缝合，均需植皮。

3.3　携带足背外侧皮神经的适应证

胡勇等[5]报道，带感觉神经的足背动脉蒂跗外侧动脉皮瓣修复前足缺损，可携带足背外侧皮神经，与趾底神经缝合，重建感觉。王晓峰等[6]报道，游离足跗外侧皮瓣移植修复手部软组织缺损，切取皮瓣时，外侧有足背外侧皮神经，游离时不要损伤外侧支，以保证足背外缘及第4，5趾趾背的感觉。

所以我们认为，对于手背中小面积软组织缺损，常规不携带足背外侧皮神经，经过3～6个月，周围神经也可慢慢长入皮瓣，恢复皮瓣感觉；如需要修复手指掌侧感觉重要区域，可携带足背外侧皮神经内侧支，外侧支保留在原位，以保证足背外缘及第4，5趾趾背感觉。

3.4　手术注意事项

⑴术前用彩色多普勒超声对穿支进行准确定位后，皮瓣前缘切开后向后侧翻开，暴露并保护跗外侧动脉及外踝前动脉穿支。切开近端皮肤要注意保护浅静脉，尽量保留1～2条较细浅静脉（粗静脉往往是过路静脉），并保留适当长度，利于与受区浅静脉吻合；⑵供区肢体不驱血，使穿支静脉充血呈青紫色，便于术中解剖浅静脉；⑶清创彻底，严密止血，为皮瓣提供良好基床；血管蒂长度张力适合，吻合不能有张力及迂曲，通过皮下隧道时要宽松，避免血管蒂迂曲造成血管危象；⑷皮瓣游离时应尽量保留趾伸肌腱腱膜的完整性，保证植皮成活；⑸术后保持足够的血容量，防止血容量不足引起外周动脉痉挛[7]；⑹穿支血管动脉细静脉粗，当穿支动脉口径小于受区血管时，将穿支动脉血管剪成斜面后与受区血管端端吻合[8]；张文正等[9]强调受区血管的高质量吻合特别是静脉的吻合是皮瓣成活的关键，吻合浅静脉的穿支皮瓣可增加回流，更好地避免静脉危象；⑺必须具有丰富的显微外科操作经验，良好的护理是关键，积极探查是手术成功的保障。

参考文献：