甲磺酸罗哌卡因联合曲马多在腋路臂丛神经阻滞起效中的应用

曹建平，朱静

（1.沈阳医学院附属中心医院 麻醉科，辽宁 沈阳110024；2.中央手术室）

传统的腋路臂丛神经阻滞麻醉用药常采用一种局麻药或两种局麻药混合使用。这种传统方法起效时间较长，镇痛不充分。本文报道用0.596%甲磺酸罗哌卡因联合曲马多注射液100 mg共40 mL行腋路臂丛神经阻滞麻醉，进一步体会曲马多能缩短甲磺酸罗哌卡因在腋路臂丛神经阻滞中感觉和运动阻滞的起效时间，现报道如下。

1　资料与方法

1.1　研究对象

选择2015年12月-2016年6月我科34例行择期上肢手术患者，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄18～50岁，体重45～90 kg，无臂丛神经阻滞的禁忌证。

1.2　研究方法

使用随机数字表，将患者随机分成两组：A组18例，B组16例。利用周围神经刺激仪器定位，向腋路臂丛神经鞘内注射。A组：0.596%甲磺酸罗哌卡因40 mL；B组：0.596%甲磺酸罗哌卡因，曲马多100 mg共40 mL。以上各组药品均用0.9%氯化钠注射液稀释，不含其他药品。腋路臂丛神经阻滞，仰卧，头偏向对侧，上肢外展90°，手背贴床，靠近头部，呈行军礼状。在腋窝触摸腋动脉搏动，沿胸大肌下缘向腋窝触摸，动脉搏动最高点即为穿刺点，与动脉呈10°～20°夹角刺入皮肤，缓慢进入，有落空感。松开手指，见针随动脉搏动而摆动，成功后分别注入各自的局麻药。分别记录两组麻醉感觉神经阻滞起效时间（指注药后用针尖检测臂丛神经支配区域的皮肤感觉，当感觉无痛或疼痛减轻时，这段时间即为感觉阻滞时间）和运动神经阻滞起效时间（指注药后患者上肢开始感觉上抬无力的时间）。

1.3　统计学方法

实验数据均录入SPSS 18.0软件包进行统计学分析。检验标准P=0.05，当P＜0.05时，差异有统计学意义。两组所测定的各项指标及结果数据，计量资料的统计描述用均数±标准差表示，组间比较采用t检验，重复测量方差分析及其两两比较方法，计数资料的统计描述采用比较用构成比表示，组间比较采用χ2检验。

2　结果

两组患者各时点的血氧饱和度、脉搏、收缩压、舒张压等基本监测无明显波动，手术均顺利完成，术中均未发现不良反应（呼吸困难、恶心、呕吐、嗜睡、昏迷、惊厥或抽搐等）。A组感觉神经阻滞起效时间和运动神经阻滞起效时间长于B组，差异显著（P＜0.05）（表 1）。

对B组与A组关于感觉神经阻滞起效时间和运动阻滞起效时间进行两组独立样本t检验，结果如下。

表1　A组与B组感觉神经阻滞与运动神经阻滞起效时间比较(±s)

表1　A组与B组感觉神经阻滞与运动神经阻滞起效时间比较(±s)

分组　感觉神经阻滞时间(min)　运动神经阻滞时间（min）A组　4.22±1.70　7.00±2.40 B组　1.94±0.77　3.69±0.95t值-4.937-5.166P值　＜0.001　＜0.001

由表1可知，B组感觉阻滞起效时间为（1.94±0.77）min，A组感觉阻滞起效时间为（4.22±1.70）min。两组感觉阻滞起效时间比较，差异有统计学意义(t=-4.937，P＜0.001)。

B组运动阻滞起效时间为（3.69±0.95）min，A组运动阻滞起效时间为（7.00±2.40）min。两组运动阻滞起效时间比较，差异有统计学意义(t=-5.166，P＜0.001)。

3　讨论

苏瑞奇等[1]通过不同臂丛神经阻滞方法对甲磺酸罗哌卡因进行研究发现，甲磺酸罗哌卡因在腋路臂丛神经阻滞和肌间沟联合臂丛神经阻滞中效果明显，安全性高，提高了麻醉质量。

曲马多在麻醉方面的应用时间较短。有关曲马多对周围神经阻滞影响的研究，国内外的专家学者得到了不同的结果。Alemanno等[7]研究结果得出，100mg曲马多联合左布比卡因进行肌间沟臂丛神经阻滞镇痛时间，较安慰剂组延长了近两倍，肌肉注射组也观察到了镇痛时间延长，但不如神经周围注射组显著。然而，另一个针对腋路臂丛神经阻滞的研究中，发现左布比卡因与利多卡因混合液中加入曲马多，不仅没有改善阻滞效果，却延长了神经阻滞起效的时间[8]。国内相关研究[9]也发现，0.375%罗哌卡因中加入100 mg曲马多可以显著延长感觉阻滞持续时间，且曲马多延长罗哌卡因的时间长于地塞米松，但对于感觉阻滞起效时间无影响。Mannion等[10]发现，不管是神经周围注射还是静脉注射曲马多，都对患者术后首次要求镇痛时间、镇痛药物使用量以及感觉、运动阻滞时长无影响。综上，曲马多在神经周围应用的效果仍不确切，Chad等[11]不推荐在周围神经注射曲马多，相反，Neil等[12]认为从避免神经毒性的角度出发，曲马多肌肉注射或静脉注射可能益处更大。

本研究结果显示在麻醉起效时间上，A组和B组的感觉阻滞起效时间和运动阻滞起效时间的差异均有统计学意义。单独使用甲磺酸罗哌卡因，联合使用甲磺酸罗哌卡因、曲马多进行腋路臂丛神经阻滞麻醉的效果是有差别的。B组感觉阻滞起效时间为(1.94±0.772)min，A组感觉阻滞起效时间为(4.22±1.700)min；B组运动阻滞起效时间为（3.69±0.946）min，A组运动阻滞起效时间为（7.00±2.401）min。A组的感觉阻滞起效时间和运动阻滞起效时间均明显高于B组，说明在减少麻醉起效时间，加快麻醉反应的产生方面，联合使用甲磺酸罗哌卡因、曲马多相对于单独使用甲磺酸罗哌卡因进行腋路臂丛神经阻滞麻醉表现出了很好的作用。这与秦红猛等[13]研究罗哌卡因与地佐辛联合使用及赵静芝[14]研究罗哌卡因和利多卡因联合使用可缩短麻醉起效时间的结果是一致的。

参考文献：