腓肠神经营养血管逆行皮瓣修复足跟部软组织缺损

刘兴邦，王运涛，陶圣祥，余国荣

（1.潜江市中心医院 骨科，湖北 潜江 433100；2.武汉大学中南医院 骨科，湖北 武汉 430071）

足跟部软组织缺损临床比较常见，处理比较棘手。1992 年，Masquelet 和 Bertelli 等[1，2]报道了皮神经营养血管皮瓣的临床应用，这类皮瓣不牺牲主要血管，具有独特的优点，引起许多临床医生的兴趣。2004年5月-2012年1月，我科应用腓肠神经营养血管逆行皮瓣[3]修复足跟部软组织缺损40例，取得满意效果，报道如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

本组40例，其中男32例，女8例；年龄28～50岁，平均41.3岁。其中3例有吸毒史，1例有糖尿病史。高处坠落伤22例，车祸伤12例，跟骨骨折钢板内固定术后钢板外露6例。皮肤缺损面积：3cm×3cm～4 cm×5 cm。所有病例均Ⅰ期清创，待创面新鲜后，Ⅱ期采用腓肠神经营养血管逆行皮瓣修复。

1.2　治疗方法

术前使用彩色超声多普勒于外踝上3～7 cm处探测，确定皮瓣旋转点。测量软组织缺损面积，留取大于缺损边缘2 cm左右的标识布样。

椎管内麻醉下，患者取健侧卧位或俯卧位。创面彻底清创后，按点、线、面、弧的原则设计皮瓣，以腘窝中点至外踝与跟腱中点的连线为皮瓣轴线，血管蒂旋转点位于外踝上5～7 cm处[3]，根据创面缺损情况设计皮瓣，皮瓣两侧缘宽度应大于创面约2 cm，其上界不超过小腿中、上1/3交界处，筋膜蒂宽2～3 cm。在止血带控制下，于皮瓣两侧沿标志线切开皮肤，在深筋膜浅层寻找腓肠神经及伴行血管、小隐静脉，保护神经干，于深筋膜与肌膜间向近端分离，并逐步切开皮瓣近端皮肤，同时以细丝线将深筋膜与皮肤缝合固定，防止两者分离。松开止血带，观察皮瓣颜色、血供良好。自筋膜蒂部结扎皮瓣小隐静脉，以防静脉血返流。蒂部切开皮肤后，沿浅筋膜层向两侧分离，形成明道，通过明道移位皮瓣覆盖创面；在手术显微镜下纵行剪开腓浅神经外膜，注意勿损伤膜内神经纤维，用显微缝线将腓肠神经近断端外膜与腓浅神经开窗后的外膜缝合。腓肠神经近端与腓浅神经呈30°～45°，其断面应紧贴腓浅神经，神经接合处不应有张力，腓肠神经不应扭曲、折叠。皮缘缝合，皮瓣下放置庆大霉素引流条。供区拉拢缝合并植皮。皮瓣处使用无菌敷料松松包扎，并留一纱布窗便于观察皮瓣情况。

术后常规给予抗感染、解痉、抗凝等治疗，同时加强皮瓣护理，室温维持在25℃。术后2～3周，开始指导功能锻炼。

图1　创面及皮瓣设计

图2　皮瓣切取

图3　皮瓣修复

2　结果

本组皮瓣术后完全成活，足跟部软组织缺损得到覆盖修复，供区均Ⅰ期愈合。随访6～11个月，皮瓣外形、质地良好，耐磨性能好。根据章鸣等[4]综合评价体系，从血液循环状态(20分)、修复后踝足外形 (20分)、负重行走功能 (20分)、感觉恢复(20分)、并发症(20分)5项内容进行评分与等级评定，结果显示：优22例，良9例，可8例，差1例，优良率为 77.5%（图 1-3）。

将患者随机分为2组，观察组性别：男/女=20/23，年龄（51.82±11.04）岁，病程（4.20±2.18）年。对照组性别：男/女=19/24，年龄（51.97±11.12）岁，病程（4.13±2.25）年。两组患者具有可比性（P＞0.05）。

3　讨论

3.1　手术适应证

腓肠神经营养血管逆行皮瓣属于局部区域性组织瓣，可用于小腿下1/3、足踝部、前足的组织缺损修复，用于创伤性软组织缺损，尤其是合并糖尿病软组织缺损反复溃疡者。其中，足跟部的软组织缺损尤其适用。

3.2　皮瓣特点及应用价值

腓肠神经营养血管逆行皮瓣属于皮神经血管皮瓣，解剖位置恒定，具有丰富的营养血管，不损伤主要血管，可切取的皮瓣面积较大，适宜修复面积较大和距足跟部较远的软组织缺损，其结构与邻近组织相似，且含有感觉神经，和受区的正常神经接合后，皮瓣感觉可很好地恢复[5]。

3.3　手术注意事项

⑴术前采用彩色多普勒超声判定血管穿支位置，并选择合适的旋转方向和旋转点，逆行皮瓣的旋转点不得低于外踝上5 cm。皮瓣设计选择离创面最近、血管最粗的穿支作为皮瓣筋膜血管蒂，以保证术后皮瓣有充足的血运；⑵合理设计皮瓣面积、旋转点、中轴线、皮瓣转位弧，术前仔细标记皮瓣部位及大小，切取范围应较创面大2 cm，避免皮瓣移位后张力缝合，同时避免皮瓣过于松弛，造成组织臃肿和浪费；⑶皮瓣切取时，先解剖穿支血管穿出部位，仔细分离解剖出穿支血管及其筋膜蒂，术中保证逆行皮瓣筋膜蒂宽度≥3 cm，既保证皮瓣动脉血供，也利于其静脉回流。保护好穿支血管，再逆行切取皮瓣；⑷静脉回流系统的建立：尽可能多地将皮瓣的知名静脉多带入一些，待皮瓣转移完毕后，寻找受区附近的知名静脉，与皮瓣静脉吻合；⑸术中在蒂部结扎小隐静脉，防止静脉血液返流[6]，以减少皮瓣的臃肿及水疱的出现。田万成等[7]的解剖学研究显示，腓肠神经营养血管蒂岛状皮瓣的静脉回流主要通过穿支动脉的伴行静脉，其次通过皮瓣区细小的浅静脉及其浅深交通支，当灌注压达到一定数值时，静脉血可通过深浅静脉的交通支相互灌流；⑹皮神经的接合：保留皮神经于原位时，使用显微技术将腓肠神经营养血管逆行皮瓣所携带的腓肠神经近断端与腓浅神经作端侧接合(神经外膜开窗)，术后皮瓣均恢复保护性感觉；⑺皮瓣移位术后要加强护理，抗感染、解痉、抗凝治疗缺一不可，室内温度、创面引流、敷料无压迫，都是影响皮瓣成活的因素。

参考文献：