指动脉中节背侧穿支皮瓣修复手指皮肤软组织缺损

乔悾，汪剑威，武志刚，郭爱民，万文婷，高尚，祝勇，常志强

（1.内蒙古巴彦淖尔市医院 手足显微外科，内蒙古 巴彦淖尔 015000；2.内蒙古医科大学，内蒙古 呼和浩特 010110）

手是人类的感觉器官，兼有美学功能，在急诊创伤中，各种原因导致的手部外伤其所占的比例在15.0%～28.6%[1]，而指端（腹）缺损在手外伤中占的比例很大[2]。指体远节在全手功能中占比较重要的位置，指体远节由于其特殊的解剖学位置，在手外伤中损伤的概率最高，且常是尖端皮肤缺损[3-5]。临床常采用传统皮瓣修复，如腹部皮瓣、“V-Y”推进皮瓣、前臂交叉皮瓣、鱼际皮瓣、指动脉岛状皮瓣、邻指皮瓣及各类型游离皮瓣等。但这些皮瓣存在术后固定时间长影响手功能、皮瓣较臃肿、外观差、损失手指一侧的主要动脉、需要吻合血管、皮瓣的感觉耐磨性差、修复面积有限、手术操作复杂、二次断蒂及风险较大等诸多缺点[6]。以往多数患者在指体受伤后因考虑自己的年龄、家庭经济状况故不太重视远节缺损的保指修复，多采用残端修整导致指体短缩残缺，影响功能[7]。随着人们经济、生活水平的提高和社会医疗保障制度的不断完善，广大患者已越来越重视远节缺损的保指修复，手术方案简单可靠、恢复快、创伤小、手术风险低的修复方式，成为广大手外科学者研究的目标。目前指动脉中节背侧血管穿支逆行皮瓣修复远节组织缺损已被手外科界广泛认同[3-11]，而指动脉中节背侧血管穿支顺行皮瓣修复指背(腹）缺损尚不多见。2012年8月-2014年9月，我们利用指动脉中节中段背侧穿支为蒂的顺行或逆行皮瓣修复手指皮肤及骨缺损22例，并获得良好效果。术中发现手指指动脉中节中段的背侧血管穿支向末节走行，在甲襞中内1/3与对侧同名血管及两侧指动脉末节背侧支相吻合形成似“兀”字的血管网状结构，该背侧支是一条贯穿中节及末节指背的起止外径粗大走行较直的主干型穿支血管。

图1　指动脉中节背侧穿支顺行皮瓣示意图

图2　指动脉中节背侧穿支逆行皮瓣示意图

1　资料与方法

1.1　一般资料

本组22例27指，男15例20指，女7例7指，年龄21～61岁，平均41岁。损伤部位：末节指端缺损，末节指腹缺损，近节指背和近指关节背皮肤缺损，伴有肌腱断裂外露7指，末节指骨组织缺损或外露9指，单纯皮肤缺损11指。缺损面积：1.0 cm×1.5 cm～2.0 cm×2.5 cm。示指11指，中指7指，环指6指，小指3指，肌腱及骨缺损均Ⅰ期处理，利用指动脉中节背侧穿支顺行或逆行皮瓣修复创面，其中10指皮瓣以指动脉中节背侧穿支顺行切取，17指皮瓣为指动脉中节背侧穿支逆行切取，皮瓣最大切取面积1.5 cm×3.0 cm。

1.2　手术方法

术前准备：22例均急诊手术，伤后至手术时间2～8 h，平均4.5 h。伤后1～2 h内肌注破伤风抗毒素或破伤风免疫球蛋白，术前1 h应用抗生素。

创面准备：创面仔细反复清创，清除污染创伤严重及失活坏死的皮肤软组织。关节脱位及骨折常规复位克氏针固定，末节缺损指骨常规处理平整，肌腱离断常规缝合。

皮瓣设计：根据损伤范围，在患指中节的指背侧设计皮瓣。以中节指骨指侧方指横纹连线的中点至同侧甲襞近侧缘中内1/3点的连线为轴线；顺行切取以指骨指侧方中节指横纹连线中点处为旋转点（图1），逆行切取以甲襞近侧缘中内1/3处为旋转点（图2），皮瓣的远近端不跨越关节，尺桡两侧不跨越侧中线。皮瓣比创面范围大2.0 cm，用碘酒作皮肤标记。

皮瓣切取：手术在臂丛神经阻滞麻醉或指根麻醉下进行，指根部可用橡皮条结扎。按照皮瓣设计沿画线切开皮肤，分离皮肤并做两侧切开，于腱周膜浅面向蒂部锐性解剖，蒂部深面紧贴骨膜分离，形成宽0.4～0.5 cm筋膜蒂，可携带宽0.3～0.5 cm皮桥。术中需注意保护指动脉的终末背侧支及指动脉指神经。掀起皮瓣，以明道方式移位修复创面，本组皮瓣切取范围为1.0 cm×1.5 cm～2.5 cm×3.0 cm，供区采用患肢前臂内侧全厚皮游离植皮加压打包修复。

术后处理：术后注意患指保暖，禁止吸烟，绝对卧床5～7 d。3～5 d内常规给予抗感染、抗凝血、抗血管痉挛治疗：⑴低分子右旋糖酐250 mL静滴，2次/d。⑵肠溶阿司匹林100 mg口服，1次/d。⑶罂粟碱30 mg，肌注，每6小时1次。输液2 500 mL/d。观察皮瓣温度、血运(颜色、肿胀、毛细血管充盈时间)并记录。术后15 d伤口愈合，拆线，3周指导活动，对伴有肌腱损伤断裂者，术后4周逐步指导行颗粒物触摸体感觉训练和手指伸屈活动功能锻炼。

2　结果

本组术后随访3～18个月，27指皮瓣均成活，皮瓣颜色红润，质软，皮肤弹性良好，无明显色素沉着，患指术后功能及外形均满意，皮瓣两点辨别觉6～9 mm。

典型病例：患者1男，21岁。右手中、环、小指绞伤，并有右手小指伸肌腱断裂，指间关节背侧皮肤缺损。急诊行清创、肌腱缝合术后，修复面积：1.5 cm×2.5 cm，设计以手指指动脉中节中段背侧血管穿支为蒂的顺行指动脉背侧穿支皮瓣，皮瓣的旋转点为小指中节尺侧中点。术毕皮瓣血运佳，皮瓣全部成活，质软，外形及功能均满意（图3-8）。

患者2男，32岁。右手中指挤压伤，致中指末节指腹皮肤缺损。行清创术后，修复面积为2.0 cm×3.0 cm，设计以手指指动脉中节中段背侧血管穿支为蒂的逆行指动脉背侧穿支皮瓣，皮瓣的旋转点为甲襞尺侧中内1/3近0.5 cm处。术毕皮瓣血运佳，皮瓣全部成活，质软，功能及外形均满意（图9-12）。

3　讨论

图3　小指指间关节背皮肤缺损创面及皮瓣设计

图4　术中显露指动脉中节中段背侧支

图5　皮瓣切取

图6　皮瓣修复

图7　术后7 d

图8　术后3个月随访

图9　中指末节指腹皮肤缺损创面

图10　皮瓣切取

图11　皮瓣修复

图12　术后3个月随访

3.1　指动脉中节背侧穿支皮瓣解剖学基础

3.2　指动脉中节背侧穿支皮瓣的适应证及优缺点

以指动脉中节背侧穿支为蒂的指动脉中节背侧穿支逆行或顺行皮瓣，主要用于修复位于近节指背、指间关节、中末节指腹及指端肌腱骨组织缺损外露的皮肤缺损。我们在实施手术时，顺行切取采用留置皮桥的方法，逆行切取，旋转点与指背静脉位置重叠，故位于指背侧中段的指背静脉已留置于皮瓣及蒂内，避免了静脉回流障碍。经过临床观察，11例12指皮瓣均未发生静脉危象。通常临床医师采用腹部带蒂皮瓣、“V-Y”皮瓣、鱼际皮瓣、邻指皮瓣、指动脉皮瓣、掌背动脉皮瓣、游离皮瓣修复手指缺损，取得了良好效果。但这些手术方法仍有一定的缺陷，腹部带蒂皮瓣外观臃肿耐磨性差[6]，存在二次断蒂，三次整形，治疗周期长，患者痛苦大等弊端；“V-Y”皮瓣对1.2 cm以上缺损创面不适用[11]；鱼际、邻指皮瓣由于患指长时间固定，易发生骨关节僵硬，感觉差，二次手术断蒂使病程延长，给患者带来不必要的痛苦和经济负担，亦有导致邻近健指感觉功能障碍的风险[9]；掌背动脉皮瓣，虽不损失指动脉，但由于第3，4掌背动脉较细，且局部位置较深，时有变异情况，故这也是第3，4掌背动脉皮瓣成活率较低的原因，这些原因均极大限制了掌背动脉皮瓣修复手指远端的皮肤软组织缺损[11]；指动脉皮瓣需损伤一条指动脉，切口跨越指间关节导致关节僵直[12]；指动脉顺行及逆行皮瓣，虽有较大旋转弧，但以损失一侧指固有动脉及神经为代价，Allen试验阳性为其禁忌证[13]和手指部感觉差、耐冷差[11]；游离皮瓣手术难度相对较大，手术时间长，手术风险及术后发生血管危象的风险较大[11]。我们在临床中应用指动脉背侧中节穿支皮瓣，遵循不牺牲主干血管、创伤小的皮瓣切取原则[14]，以指固有动脉中节的主干分支血管为蒂，修复邻近中节指背的指端、指腹、指背皮肤缺损，该皮瓣不跨越关节，对伤指的再损伤小，皮瓣质地优良，两点辨别觉为6～9 mm，是修复指端、指背、重建指腹较理想的选择。缺点：该皮瓣因其主干血管长度有限，全长仅中节指中点或近1/3至中节指甲襞处，修复范围及旋转弧度较小，故适合修复缺损范围不超过2.0 cm×2.5 cm的皮肤缺损。

3.3　切取指动脉中节背侧穿支皮瓣的注意事项

切取皮瓣时其范围避免超过指间关节的横纹处，否则会引起术后关节功能障碍[15]。由于指动脉中节背侧穿支在中节指的中段或近1/3处，故顺行切取时，暴露指动脉中节指分支点，位置确定准确，蒂宽应保留在0.4～0.6 cm，可带0.4 cm宽皮桥，有利于皮瓣静脉回流，也有利于解决缝合蒂道时因张力过高压迫血管蒂导致血供障碍的问题。逆行切取时，为避免损伤中节中段背侧穿支与远指关节背侧支形成的“兀”形血管结构，旋转点应选在甲襞中内1/3以近0.5 cm处为宜，蒂宽应保留在0.6 cm左右，此宽度可将指背静脉带入皮瓣内，有利于静脉回流通畅，这种方法与王增涛等[8]提出的不必刻意显露指动脉背侧末节支，只需在皮瓣轴线两侧带一定宽度的筋膜，这样既保护了血管网的完整性，又保证了静脉回流的手术方法基本一致。

指动脉中节背侧血管为蒂的顺行或逆行穿支皮瓣，具有操作简单，不损失指固有动脉及指神经，不损伤其他健指，成功率高，住院时间短，患者痛苦小，经济费用低等优点，是修复手指近节指背、末节指端、指腹皮肤缺损较为理想的手术方法。

参考文献：