应用游离皮瓣修复足踝部皮肤缺损

段崇锋，焦涛，谭春玲，孙荣涛，黄林林，李贤华，翟兴鹏

（山东新矿集团莱芜中心医院 手足外科，山东 莱芜 271103）

因外伤导致的足踝部皮肤缺损并骨、肌腱外露，一直是临床医生面临的难题[1-3]。近年来，应用带蒂皮瓣修复足部创面，如胫后动脉内踝上穿支皮瓣、隐神经营养血管皮瓣、腓肠神经营养血管皮瓣等广泛应用于临床[4]，但因皮瓣切取面积受限，且皮瓣远端易出现坏死，所以我们很少选择，而选择更好的游离皮瓣修复。2010年5月-2015年6月，我科应用游离皮瓣修复足踝部皮肤缺损32例，效果满意，报道如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

本组32例，男20例，女12例；年龄16～50岁，平均33岁。机器伤10例，车祸伤15例，碾轧伤7例。损伤部位均为足踝部。32例均有肌腱、骨外露。

1.2　手术方法

受区处理：所有病例术前均使用负压封闭引流（vacuum sealing drainage,VSD）技术引流 4～7 d，待肉芽组织新鲜后再行二次手术。术中受区要彻底清创至肉芽组织渗血，并根据损伤情况选择可供吻合的动静脉。手术分两组人员，一组处理创面，一组行游离皮瓣切取，避免交叉感染。

皮瓣设计：游离股前外侧皮瓣：以髂前上棘至髌骨外上角连线中点即旋股外侧动脉降支的皮支穿出点为关键点，轴心线为关键点至腹股沟韧带中点连线，即旋股外侧动脉降支的体表投影。以关键点为轴点，轴心线为蒂在股前外侧中下部设计皮瓣。皮瓣切取范围：上界为阔筋膜张肌远端，下界为膑骨上7.0cm，内侧为股内侧缘，外侧可达外侧肌间隔[5-8]。

游离胸脐皮瓣：脐与肩胛下角连线为轴心线，腹壁下动脉在脐旁向肩胛骨下角呈45°，发出胸脐支穿出点为皮瓣的关键点。皮瓣切取范围：上至脐上6.0cm，下至脐下10.0 cm，内至中线，外距中线14.0 cm，外上方至腋后线第5～6肋间。

游离肩胛皮瓣：自肩峰到肩胛下角画一连线，该线中点是三边孔的体表投影，自该点到肩胛下角为皮瓣的轴线，在轴线两侧以三边孔体表投影点为轴心设计皮瓣。皮瓣上界可达肩胛冈，下界可达肩胛下角下方3.0～5.0 cm，内侧界在肩胛骨内侧缘内侧1.0～2.0cm，外侧界可达肩胛骨外侧缘3.0～5.0cm。

术前要充分了解足踝部皮肤缺损的部位、面积、污染程度，设计可供吻合的动静脉，术中再根据具体情况调整手术方案。创面要彻底去除挫灭失活组织，减小感染机会。游离皮瓣的切取要较创面大0.6～1.0 cm，以防皮瓣过紧导致血管蒂受压影响血供。游离皮瓣置于受区行简单缝合固定后，于受区选择合适可供吻合主干动静脉。皮瓣切取面积：8.0 cm×12.0 cm～10.0 cm×20.0 cm。按照所需血管蒂的长度取取皮瓣，游离皮瓣所遗留创面通过直接缝合或行植皮处理[9-12]。

在语文教学活动中，学生的阅读能力以及写作能力的培养一直是教师所头疼的问题。当今学生在阅读语文经典文章时，无法找到作者的主体情感，从而与作者产生不了思想共鸣，更了解不到其中的内涵。除此之外，学生在写作时总是无从下笔。教师利用读写结合的教学方式帮助学生在阅读时积累词句，逐渐转化为自己的语言，巧妙地运用到写作当中去，以此提高学生的写作兴趣，储备知识，为学生综合性发展奠定了坚实基础。

图1　VSD使用后创面

图2　皮瓣设计

图3　皮瓣切取

图4　皮瓣修复

1.3　术后处理

典型病例：患者 男，39岁，右足被车轮碾轧致足踝部以远皮肤软组织及趾长伸肌腱缺损。入院先行创面清创、抗炎、创面护理等术前准备，入院第6天在硬膜外麻醉下行游离对侧股前外侧肌皮瓣修复术，术中皮瓣大小为10.0 cm×20.0 cm，股前外侧皮神经与腓浅神经接合，旋股外侧动脉降支与胫前动脉吻合，旋股外侧动脉降支伴行静脉分别与大隐静脉和胫前动脉伴行静脉吻合；供区直接缝合。术后皮瓣顺利成活，随访至术后16个月，供受区外观满意，活动尚可，恢复部分感觉，皮瓣质软(图1-4)。

2　结果

本组32例游离皮瓣全部成活，3例皮瓣远端边缘浅表性坏死，通过换药伤口愈合。术后随访2～18个月，平均10个月，皮瓣质地、血运良好，颜色正常。感觉有一定恢复，外观及功能均很满意。术后根据AOFAS的中足评分标准评定：优21例，良8例，可3例，AOFAS评分为55～96分，平均90.5分。

3　讨论

3.1　应用游离皮瓣修复的优势

足踝部皮肤软组织缺损是骨科较难处理而又必须面对的问题[13-16]。对于足踝部皮肤软组织缺损面积较大或存在广泛剥脱伤的患者，伴有深部骨缺损或并发局部感染的创面，应优先选择游离股前外侧皮瓣、肩胛皮瓣、胸脐皮瓣进行修复[17-20]。股前外侧皮瓣、肩胛皮瓣和胸脐皮瓣具有以下优点：⑴皮瓣血运可靠、切取面积大，可修复大面积皮肤缺损；⑵血管蒂长，适用于受区血管条件不佳、需与受区近端血管吻合的患者；⑶皮瓣切取后对供区功能和外形影响小，不损伤肢体的主要血管；⑷皮瓣带上肌肉、肌膜后可构成肌皮瓣，其具有较强的抗感染能力；⑸切取股前外侧皮瓣时可携带股前外侧皮神经与受区神经吻接，从而重建足部感觉功能，能有效防止磨损破溃的发生。如单一游离皮瓣无法覆盖创面，可先将游离皮瓣覆盖于骨、肌腱外露区，剩余创面如条件允许可行植皮治疗，增加了修复的成功率[21-23]。

3.2　手术注意事项

⑴手术时机的选择，我们对足踝部创面急诊彻底清创后，所有病例术前均使用VSD技术至肉芽新鲜为止，一般为4～7 d。对于创面有分泌物、渗出较多者，则常规行分泌物细菌培养及药敏试验，根据培养结果，相应调整抗生素；⑵在选用股前外侧肌皮瓣时，其血供是以旋股外侧动脉降支的肌穿支血管和肌间隙皮穿支为主，属于间接皮动脉型的轴型皮瓣。临床中，常遇到旋股外侧动脉降支缺乏，皮穿支血管或皮支细小等变异，给手术操作带来困难，甚至放弃手术。有学者对股前外侧皮瓣的皮支血管作了进一步的解剖学研究，提出了以高位肌皮动脉穿支为蒂的股前外侧皮瓣。旋股外侧动脉走行于股直肌深面，升支行向外上方入阔筋膜张肌肌膜，横支外行发出浅支至股外侧肌上部，其深支穿入股外侧肌深部达大转子下方。升支在入阔筋膜张肌肌门前发出高位皮动脉；横支浅支和起始部发出高位皮动脉；降支根部发出高位皮动脉。我们的体会是术前应用多普勒血流探测仪探测皮支血管的分布情况，然后设计皮瓣。术中遇到血管变异时，不要轻易放弃手术，采用以高位皮动脉为蒂的股前外侧皮瓣移植，或根据术中情况切取带阔筋膜张肌皮瓣和以股前内侧皮瓣替代，确保手术顺利进行。在选取肩胛皮瓣时，要避免损伤腋神经；⑶术中切取皮瓣需携带皮神经重建感觉，因此术中操作需细致分离出皮神经并包裹在皮瓣内，以备与受区接合；⑷供区如缝合张力大，不可勉强缝合，易发生肌肉坏死。应采用缩小缝合创面后切取大腿中厚皮片覆盖，皮片供区直接拉拢缝合，术后仅留线形瘢痕，效果满意；⑸皮瓣的设计要精确，减少失败的几率。

参考文献：