先天或原(特)发性(真性)肢体肌肥大

田光磊，田文，赵俊会

（北京积水潭医院 手外科，北京 100035）

非外伤、感染、(类)肿瘤所致肌肉体积增大超过正常，无论整体均匀性膨胀还是局部有限性隆起，波及全身或身体一侧肌肉，或是某处(块)肌肉，临床上都称肌肥大，并分真性与假性两种[1]。真性肥大(true hypertrophy)，又称工作性肌肥大(workinduced hypertrophy)[2]，见于：⑴运动员或从事某种体力工作的正常人，肌肉因运动过度而肥大；⑵脊髓前角细胞或周围神经伤病，失神经支配肌肉萎缩、失能，残留肌肉因运动相对过度而肥大；⑶僵人综合征、神经性肌强直，肌肉因持续等长收缩而肥大；⑷先天性肌强直、肌糖原累积病，肌肉因反复痉挛收缩而肥大。真性肥大肌肉外观、质地均正常，肌力通常也是增加的，组织学检查可见肌纤维，即肌细胞肥大(hypertrophy)、增生(hyperplaisa)(人类肌细胞增生与否目前还存分歧)，肌核数目也增多，但核浆比恒定。也就是说，真性肌肥大是肌纤维体积增大或数量增多的结果。假性肌肥大(pseudohypertrophy)，又称病理性肌肥大，见于：⑴各类进行性肌营养不良；⑵各类肌炎；⑶肢端肥大症、甲状腺功能低下等病症。肌肉外观粗糙，质硬、无弹性，肌力通常是减弱的，组织学检查可见肌纤维粗细不等，—部分增粗，另一部分萎缩，甚至变性、消失，代之以脂肪、结缔组织，即后二者呈增生状、所占区域比增大。肌内脂肪、结缔组织增生、浸润，或黏多糖量增多，黏液性水肿，是假性肌肥大的病理基础。

各种真、假性肌肥大，膨隆外观相近，但临床表现及血液、电生理、放射影像、组织、基因学等检查结果差异显著[1]，诊断与鉴别诊断多无困难。但也有例外，如位于手、足、上下肢的真性肌肉肥大，单侧或双侧发生，这里统称肢体肌肥大，偶尔合并骨骼增大，但无血管、神经、脂肪等组织异常，无家族史，原因不明，出生即有者被称为先天性肌肥大[3-5]，生后很久才出现者被称作原(特)发性肌肥大[6-8]。有些仅是知名肌肉肥大，有些则是知名与迷走(副)肌肉混杂一起，共同肥大；有些只有膨隆外观(swelling)，无肢体运动功能障碍，另一些不但影响外观还致肢体功能残缺，即使手术也难有显著改善；还有一些，位置深在，体表无膨隆，常因推挤周围脏器，致其移位或功能异常而被发现。此外，一些肥大仅涉及肌肉远端，肌腹增长显著，肌腹远端向远侧延展、位置明显低于正常，膨隆轻微，仅在收缩时突兀。后者，暂称局限性或延展型肌肥大，多无碍肢体运动功能，常因远端肌肉收缩致其骤然膨隆或压迫周围神经，引发不适而被发现。上述这些例外，若真的源于先天或属于原(特)发，那么工作性肌肥大就不应是真性肌肥大的别称，而当属其亚型之一，即真性肌肉肥大未必都与“工作”有关，工作性肌肥大不过是其中的一个亚型罢了。

肌肥大涉及知名肌肉，不包括迷走(副)肌肉。迷走(副)肌肉属于变异，见于人体各处，或独立存在或与知名肌肉为伴。位于手、足及上下肢的迷走(副)肌肉，多数外观无异常，常因压迫毗邻神经实施松解手术被发现，这一特点类似延展型肌肥大，少数是以类似肿瘤的膨隆外观来就医的。后者，常游离于知名肌肉外，膨隆外观不是源于肌肉肥大，而是其自身厚于周围组织，或是局部组织因有变异肌肉存在而使其总体积增大的结果。即便迷走(副)肌肉肥大，但无相关解剖数据为依据，临床上仍无法认定肥大。因此后面所列肌肥大，不包括孤立的迷走(副)肌肉。

先天或原(特)发真性肢体肌肥大，我院近年病例呈增多趋势，此称谓是否成立，它是变异还是病症，相互独立还是彼此关联，与一些先天假性肌肥大[9，10]是否有关联，均待确认。因为相关研究多是个案报道，现有肥大病例，部位不一、表现各异，诊断与鉴别诊断涉及内、外科诸多专业。将其汇集如下，希望能为对肌肥大感兴趣的同仁查阅资料提供些许方便，同时也盼赐仁予智，早日明其究竟。

1　足内在肌肥大

目前共报道17例，涉及一侧或两侧足。多是一出生即被发现，波及单块或多块肌肉。前者有足底方肌展肌短伸肌、小趾展肌和趾短伸肌，后者则是受足底神经支配的足底诸肌。足部肌肉肥大，外观膨隆甚明显，有些甚至影响正常穿鞋，部分病例还有局部疼痛及压痛，但均无碍足的运动及负重功能。治疗采用部分或全部切除，效果甚好，术后疼痛消失，穿鞋也恢复正常。

1.1　足底方肌肥大

目前仅有1例1974年Jahss[11]关于足部假性肿瘤的报道：患者 女，4岁。生长发育正常，只是双足底纵弓中2/3膨隆，左重右轻，无压痛，诊断为软组织肿瘤，经手术探查左足证实为足底方肌内侧头肥大所致。肌肥大源自先天还是后天、何时被发现，作者没有说明；骨骼有何变化，肌肉如何处理，作者未详细介绍。

现共有5例报道，有婴幼儿也有成人。

⑴1974年Jahss在足部假性肿瘤的文章中报道1例：患者 男，28岁。生长发育正常，体健，双足底内缘膨隆，左重右轻，有压痛；手术探查见左足展肌肥大，内缘膨隆由其所为。作者认为，患者为职业(足)球员，两足平日活动过度，也就是说，此例肌肥大不除外后天因素。

⑵1993年Ringelman和Goldberg[12]报道1例：患者 女，14岁。生长发育正常，生后即见右足内缘膨隆，与身体同速生长，既无疼痛也无压痛，表面皮肤也无异常。无家族病史。行、跑正常，皮肤感觉也正常，穿同尺码鞋右足有难度。X线平片、血管造影检查未见骨骼、血管有异常。手术探查见展肌肥大，其他外观指标正常，偶见暗黄色纤维散布其间。将肥大肌肉全部切除。组织学检查见肌纤维肥大，并伴有肌纤维变性、萎缩、退变与再生灶。作者认为，肌肉肥大源于先天，诸多病理变化属炎性肌病表现，与局部创伤如穿鞋挤压等有关。

⑶1995年鳥越雄史等[13]报道2例，肌肥大均始于出生。

患者1女，1岁多。发育正常，出生后右足略大于左足。无家族病史。查体见右足为扁平足，内缘膨隆，无疼痛也无压痛，行走正常。X线平片见第1跖骨长于对侧。CT提示内缘膨隆源于肌肥大，但不确定是哪块肌肉。手术探查见展肌肥大，予以切除。组织学检查：正常肌肉组织。

患者2男婴，10个月。出生后右足显大（长度、宽度均大于对侧），内缘膨隆。无家族病史。X线平片见两侧股骨等长，两侧胫骨长度及足的宽度差＞0.5 cm，两侧足的长度及第1跖骨长度差＜1.0 cm。MRI提示展肌肥大，信号强度与周围相同肌肉。未行手术治疗。

鳥越雄史认为，病例1源自先天，原因不明；病例2，因有骨骼变化，当属偏身肥大。

⑷1997年Kim等[14]报道1例：患者 男，40岁。体健，左足跗管综合征3年，保守治疗效果不佳。在此期间，足内缘渐进膨隆，影响穿同尺码的鞋，且局部有压痛。无遗传病史。X线平片未见骨骼异常。手术切开跗管见展肌肥大，足底内侧神经穿经肌肉，卡压在肌筋膜处。切开筋膜、松解神经后，疼痛消失。关于肌肥大原因，作者未予论述。

现报道3例，均为女性，且合并前跗管综合征。

⑴ 1995年 Reed和Wright[15]报道 1例：患者女，67岁，体健，右足患前跗管综合征2年。无外伤、腰背及坐骨神经疼痛史。查体见足背局限性隆突，有压痛，可引出Tinel征。X线平片未显骨骼异常。手术探查见短伸肌肥大，深面有纤维束带，压迫其深面的腓深神经。将肌肉及束带一并切除后，症状即改善；2周后一切恢复正常。

⑵1999年Evans和Biever[16]报道1例：患者女，59岁。先是左足中间楔骨背侧膨凸，穿鞋时有压迫感；1个月后，膨凸增大，且出现前跗管综合征表现。手术切断支持带，见短伸肌肥大，仅予活检，未做其他处理。组织学检查：正常肌肉组织。术后恢复正常。作者认为，肌肉肥大可能是活动过度所致。

⑶2014年Tennant等[17]报道1例，起因不是肌肥大而是腓深神经受压。患者 女，18岁，芭蕾舞者，体健，双侧足背偏胫侧局限性膨隆及疼痛20个月。休息后疼痛缓解，舞后又复发；第1趾蹼间隙轻触觉减退，膨隆处Tinel征阳性。肌电、血管、X线平片检查无异常，MRI提示短伸肌肥大。手术证实，肌肉肥大且压迫腓深神经，将肌肉全部切除。术后随访7～10个月，神经症状消失。

1.4　小趾展肌肥大

目前共有3例报道。

⑴1987年Estersohn等[18]报道1例：患者 女，33岁，生长发育正常，出生即见右足外缘膨隆，与足同速生长，至成人期停止。无家族病史。少年时第4，5趾有抽动、麻刺痛和疼痛性痉挛等症状。就诊时，跖趾关节疼痛、小腿间断刺痛，随剧烈运动而加重，但未阻碍正常活动。局部按摩、休息或抬高肢体后，症状可缓解。膨隆区域无压痛，也无炎症表现，但右足无法纳入同尺码鞋。X线平片见双足骨骼正常。手术见连接跟骨外侧结节与小趾近节趾骨基底的肌肉肥大，其他外观指标正常，予以全切。组织学检查：肌肉肥大，伴有局灶性肌炎。术后，恢复正常。作者认为，所切肌肉是小趾展肌；肌炎源自长期慢性刺激。

⑵2005年Iconomou等[3]报道1例：患者 女，20岁，生长发育正常，出生即见左足外缘膨隆，无压疼，无功能障碍，但不能穿同尺码鞋。无家族病史。超声检查诊断：肌肉真性肥大。手术探查见小趾展肌肥大，其他外观指标正常，予以全切。组织学检查：肌肉肥大，内有纤维变性区。术后随访1年，均正常。

⑶2008年Raab等[19]再报道1例：患者 男，15岁，有骨骼肌癌症家族史；9岁发现左足外缘膨隆，无压疼，无功能障碍，但穿鞋时有不适感。X线平片见足部骨骼正常。超声检查见小趾展肌肥大。MRI所见同超声，注入钆剂后肌肉有极少量的摄取，同炎症表现，T 1相呈弥漫的高信号，但边缘完整，无周围组织浸润。手术探查见小趾展肌肥大，但外观正常，切除其跖外侧部。组织学检查：①肌肉结构正常，肌纤维直径不等，以增粗为主，在一些萎缩纤维周边，聚集有大量直径＞100 μm的增粗纤维（似肌病表现），但无内核数量增多、肌纤维节段坏死，更无失神经支配变化；②偶见纤维变性、淋巴细胞浸润灶（似局灶性肌炎），但其内无纤维坏死也无巨噬细胞、嗜碱性细胞。术后随访1.5年，均正常。作者认为，此肥大属先天真性肌肥大。

1.5　趾短伸肌肥大

目前仅有2例报道。

⑴1973年Koussouris[20]共诊治3例趾短伸肌肥大症患者，其中1例，男，21岁，双足跗跖关节背外侧卵圆形膨隆数年，双手第2，3掌骨间隙背侧梭形膨隆1年，膨隆质软，仅在伸指、趾时变硬，并更加凸出；无疼痛，表面皮肤正常；穿军靴行走之后，右足有麻木及疲劳感。手术探查右足、右手，见趾短伸肌及指短伸肌均肥大，均未处理。左足、左手未手术，但作者认为情况同右侧，其理由：①既往手术2例所见，均为双侧肌肥大；②伸趾、指时膨隆变硬，只有肌肉会出现如此反应。趾短伸肌为正常的足肌，指短伸肌则是变异的手肌，二者共存，此病例为首例报道。

⑵1998年Montgomery和Miller[21]报道1例：患者 男，40岁，双足背外侧膨隆(踝关节远侧，大小为2.0 cm×3.0 cm)7个月，渐进增大，穿鞋时有压疼。手术探查见双侧趾短伸肌肥大，其他外观指标正常，未予处理。术后症状未缓解。行二次手术，除肌肉肥大外，未见其他异常，将肌肉切除。术后症状消失，随访1年，均正常。

1.6　足底肌肥大

波及足底诸肌，即多块肌肉肥大；目前共有3例报道。

⑴2005年Sevin等[22]报道1例：患者 女，18岁，左足跖侧自幼膨隆，偏内侧，致足凹消失，无痛，诸关节活动正常，行走、跑步也正常，但不能正常穿鞋，左足鞋号较右足大2号才可纳入。左足趾屈曲、第1趾外展时，膨隆更加突出，且质地变硬。X线平片未见骨骼异常。MRI见趾短屈肌展肌短屈肌肥大，信号强度与周围肌肉相同。手术切除肥大的短屈肌展肌及部分皮肤。组织学检查见三者均为正常组织。术后随访2个月，均正常，可正常穿鞋。作者认为，此例当属先天真性肌肥大。

⑵2014年Shiraishi等[5]报道1例：患儿 男，1岁，生长发育正常，生后4个月见左足肥大且比例失衡，足宽大，跖侧肥大凸出，第1，5趾外展，小腿外观及下肢诸关节运动均正常，行走正常，但不能正常穿鞋。无家族病史。X线平片见骨骼正常。MRI见左足底内、外侧神经支配的肌肉均肥大，趾短屈肌、展肌短屈肌收肌、小趾展肌、小趾短屈肌、足底方肌、蚓状肌和骨间肌等，而趾短伸肌短伸肌及皮下组织、血管、骨骼均正常。手术见肌肉及周围组织外观均正常，切除小趾展肌、小趾短屈肌、展肌和短屈肌内侧头，切断并部分切除趾短屈肌。组织学检查未见纤维化、液化等伤病表现，肌纤维平行排列，粗细一致，胞核染色正常。术后随访1年，步态正常，双足同比增大，可正常穿鞋。

作者认为，①前人所报单肌肥大，可能也属其所见到的多肌肥大，因未做MRI或CT检查而被误诊；②此例肌肥大，连同前人所报足肌肥大，均属先天性肥大。

⑶2016年Schmauss等[23]报道1例：患者 女，14岁，生长发育正常，4岁时发现右足肥大且外缘膨隆，后渐进增大(未说与足是否同速生长)，鞋紧时有不适感，体育运动时有疼痛。无家族病史。X线平片未见骨骼异常。超声检查见小趾展肌肥大，但结构正常。MRI见足内在肌肥大，以小趾展肌为著。手术见多肌肥大，但仅做了小趾展肌次全切除。组织学检查结果：肌肉肥大，内有孤立的炎性细胞浸润。术后4个月，肥大复发；6个月，膨隆如初，MRI见小趾展肌、足底方肌、小趾短屈肌肥大；11个月，再次手术，将残留的小趾展肌全部切除，小趾短屈肌做部分切除。组织学检查：结构正常的肥大肌肉。二次术后随访1年，一切正常，临床及MRI均未见肥大复发，美国足踝骨科学会评分由术前的74分增至90分。

作者认为，肌肥大复发，可能是残留肌肉代偿增生所致，当首选全切。

图1　右足背侧、跖侧观

图2　双足X线片

图3　双足背侧观

图4　双足跖侧观

图5　双足背侧X线片

2010年Rodriguez等[24]报道1例双足长屈肌肥大：患者 男，32岁，卡车司机，双足跗管综合征2年，近日加重。实验室检查无异常。MRI见两足长屈肌肥大，且肌腹向远侧延展，直达载距突。作者认为神经卡压源于肌肉肥大，予以更换汽车制动装置、穿戴矫形鞋、避免足跖屈等措施治疗，持续3年无效。手术探查左足，见长屈肌肌腹进入跗管，压迫胫后神经，将肌肉部分切除。术后症状消失，随访2年无复发。组织学检查：正常肌肉组织。

3　小腿三头肌肥大

小腿三头肌肥大，无论真性、假性，均很常见，其中一部分源自腰脊神经根病、肌营养不良症、肌炎、脊髓灰质炎等病症，另一部分为过度活动所致，确定病因通常没有难度。

⑴1967年Patryn和Dziak[25]报道1例不明原因的真性肥大：患者 女，23岁，左小腿自11岁始渐进增粗，无不适症状，但影响外观。检查见肌肉肥大，疑似恶性肿瘤，行肌肉切除，病理检查提示真性肌肥大。手术1年半后，肥大复发至术前状态，再次切除，病理结果依旧。2年后，肌肥大二次复发至初始状态，且外侧皮肤还有烧灼感，尿肌酐、醛缩酶分别高于正常值上限3倍、2个单位，予以肌肉、神经肌支切除，未再复发。其间，患者行走正常。Patryn和Dziak认为肌支切除可以阻止肌肥大复发。肌病患者，尿肌酐、醛缩酶常常升高。此患者前两次手术化验检查均正常，升高仅见于第3次手术，原因何在，作者未予论述。

⑵2015年Herlin等[26]又报道1例：患者 女，23岁，双侧小腿后内侧近中部膨隆10余年，活动时三头肌有痉挛或烧灼样疼痛。6年前，于两腿行肌膜切开术(aponevrotomy)，但疼痛无缓解。在此期间，数次活检，病理解剖学、生化免疫学(抗肌萎缩蛋白、αβ抗肌萎缩蛋白聚糖、αβγδ蛋白聚糖、dysferlin蛋白和亚基基因3)、生物化学(抗肌萎缩蛋白和钙蛋白酶)检查均正常。查体右侧小腿较左侧粗1.5 cm，三头肌肌力似乎正常（非标准检查法）。MRI见小腿三头肌肥大，以腓肠肌内侧头为著。手术切除内侧头，右侧重530 g，左侧重470 g。组织学检查结果同以往。术后2周，一切均正常，外观改善，肌力未失。Herlin等认为此肌肥大为原发性肥大。

4　足、小腿肌肥大

与上述肥大有明显的不同，除了肌肉受累外，还有足部骨骼的增长与增粗。但未见文献报道，我们于此报道2例。

患者1男，5岁，足月顺产，生后1个月患儿父母即发现其右足大于左足，包括足趾，且逐年加剧，但无不适症状。无家族病史。生长发育正常，体健，行走、跑跳正常，皮肤感觉、肌力也正常。右侧小腿明显粗于左侧，小腿后侧肌肉肥大；右足长并明显宽于左足，第2-5趾明显长于第1趾，足底饱满，足凹消失，足外缘膨隆且质软；左足第2，3趾也明显长于其他趾，前足底饱满，但足凹存在。常规血液化验检查均正常，无血管、神经伤病，但未做肌电生理检查。X线平片见两侧股骨、胫骨、腓骨无异常，右小腿软组织影增大，足骨大于左足，跖、趾骨增长大于增宽，尤其是第2-5跖骨；右足外缘软组织影增大。左足第2，3跖、趾骨也大于左足其他跖、趾骨。MRI见右小腿肌肉、足底诸肌肥大，前者以三头肌，后者以小趾展肌、趾短屈肌展肌为著，信号强度同正常肌肉。手术探查右足，所见同MRI，将足底上述三块肌肉大部切除，小腿做胫神经腓肠肌支切除。组织学检查未见肌肉有异常(图 1，2)。

2003 年，Kim 等[27]、Maestro 等[28]曾分别论述过正常人足趾、跖骨远端于X线平片的投影，均认为二者顶端投影的连线为弧线。据此来看，此例患者左足跖骨似乎也有增长的嫌疑。前足底饱满是否与肌肉有关，因未做MRI检查，也就无从而知。也就是说，左足可能也有肌肥大，只是程度远轻于右足。

患者2女，26岁，生后即见右小腿、足较左侧粗大，且逐年增重，直至17岁。期间无不适症状。无家族病史。其生长发育正常，体健，行走、跑跳、感觉、肌力均正常。双下肢及足等长，但右侧粗于左侧，大、小腿周径差各是8.0 cm，足是5.0 cm；大腿是均匀膨大，小腿则是后侧突出，足是内外两缘膨隆，足底饱满，凹消失，且第2趾明显增长。常规血液化验检查正常，无血管、神经伤病，但未做肌电生理检查。X线平片见两侧股、胫、腓骨正常，右足第2，3跖骨及近节趾骨长并略宽于左侧，第1，2跖骨头间隙增大。MRI见小腿三头肌、足底诸肌，包括骨间肌均肥大，信号强度同正常肌肉。大腿未做MRI。手术探查所见同MRI，但展肌有多个肌起，似存在迷走肌肉。切除展肌、趾短屈肌和小趾展肌，短缩第2，3跖骨，切除胫神经腓肠肌肌支。组织学检查：正常骨骼肌（图3-5)。

（未完待续）