医院-社区-家庭联动在糖尿病风险足分级管理中的应用

徐禹静，白姣姣，孙 皎，沈 晔，王明华，储 英，纪 丽，臧 娴（.复旦大学附属华东医院，上海 00040；.上海市长宁区仙霞街道社区卫生服务中心，上海 00336）



医院-社区-家庭联动在糖尿病风险足分级管理中的应用

徐禹静1，白姣姣1，孙 皎1，沈 晔2，王明华2，储 英2，纪 丽1，臧 娴1
（1.复旦大学附属华东医院，上海 200040；2.上海市长宁区仙霞街道社区卫生服务中心，上海 200336）

摘要：目的 探讨医院-社区-家庭联动模式对老年糖尿病风险足分级管理中的应用效果。方法 选取2015年6—10月在上海市长宁区仙霞街道社区卫生服务中心就诊的老年糖尿病患者91例，分为观察组42例和对照组49例。观察组根据糖尿病足危险等级进行分级管理，干预时间均为6个月。结果 观察组糖化血红蛋白正常23例，占54.8%，无甲真菌病27例，占64.3%，慢性疾病管理质量得分为（4.62± 0.13）分，自我管理质量得分为（78.74±3.48）分；对照组糖化血红蛋白正常22例，占44.9%，无真菌感染26例，占53.1%，慢性疾病管理质量得分为（3.92±0.52）分，自我管理质量得分为（60.98±5.68）分，两组患者比较差异均具有统计学意义（P＜0.01）。结论 医院-社区-家庭联动模式有利于老年糖尿病的控制，改善老年糖尿病的管理质量，提高老年糖尿病患者的自我管理能力。针对老年糖尿病患者进行医院-社区-家庭的糖尿病足防治是控制足病发展安全有效的方式。

关键词：医院-社区-家庭；老年；糖尿病足；风险；分级管理

随着人口老龄化程度的不断递增，老年糖尿病的患病率随之升高。2007—2008年的全国性流行病学调查结果显示，老年糖尿病患病率在20%以上，其中61～70岁的老年人群占最大比例，为36.92%，比20～30岁的人患病率高10倍［1］。研究显示，糖尿病患者随着病程的发展，最终有30%的患者并发足病，而在65岁以上老年患者中其发病率更高［2］。糖尿病足呈现老年趋势、高截肢率和高死亡率。研究表明，根据糖尿病足危险等级进行管理更符合成本-效益原则［3］。老年糖尿病患者大多数时间生活在家庭和社区，且早期的病变症状不明显，不易被觉察。本研究立足于社区，聚焦于老年人群，评估其足危险级别，建立“医院-社区-家庭”联动模式，探索有效的社区老年糖尿病足危险等级管理模式。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2015年6—10月在上海市长宁区仙霞街道社区卫生服务中心就诊的老年糖尿病患者进行糖尿病足危险等级评估。随机抽取2个为观察站点，2个为对照站点。纳入标准：符合1999年WHO关于2型糖尿病诊断标准；按Wagner分级法处于0级糖尿病足；年龄＞60岁；生活能自理；思维正常，能进行语言沟通；在知情同意的原则下自愿参与研究。

1.2 方法

1.2.1 评估内容 ①一般资料：年龄、性别、身高、体重、病程和血糖控制情况。②风险评估：根据Gavin’s足危险因素加权值积分法［4］进行糖尿病足危险等级评估。具体内容为：存在血管病变为1分，足部畸形为2分，保护性感觉缺失为3分，心脏疾病和（或）吸烟史为1分，病史超过10年为2分，合并肾病或视网膜病变为1分，有足溃疡或截肢史为3分。总分为0～13分，其中0分为非糖尿病足高危人群，1～3分为低危足，4～8分为中危足，9～13分为高危足。③糖尿病自我管理能力的测评：糖尿病患者自我管理活动问卷（SDSCA），由Toobea等针对60岁以上的糖尿病患者发展而来。内容包括：饮食自我管理、运动自我管理、遵医嘱用药、自我血糖监测、足部护理和吸烟情况6个维度，共13个条目，主要询问患者在过去7 d内从事以上活动的天数并以此天数作为该条目的分数。分数越高，代表患者的自我管理越好。该问卷的内容效度指数（CVI）为1.00，经研究得各维度的Cronbach’s为0.62～0.92［5］。④采用慢性疾病管理评价量表（patient assessment of chronic illness care，PACIC）［6］。具体内容：患者主动性；服务系统设计/实践设计；目标设定/因人施治；问题解决/连贯性；随访/协作5个维度，共20个条目。条目得分为1～5分，分别代表“无、很少、一般、较多、一直”。每个项目的评分都是根据其包含条目的平均分计算得到。总的PACIC量表得分为所有20个条目的总平均分。得分为0～5分，得分越高，表明慢性病管理效果越好。各维度的Cronbach’s α系数均在0.7以上，验证性因子分析显示各维度信度系数均在0.5以上，组合信度均在0.7以上。

1.2.2 干预 观察组和对照组按现行社区管理模式进行管理。对照组由社区卫生服务中心全科医师定期在社区举行健康教育讲座，包括糖尿病患者健康教育，教育的形式为集体授课；家庭医师与护士定时防视，电话随访，做好疾病知识教育。观察组在现行管理模式基础上按照危险等级进行分级管理。通过医院-社区-家庭联动方式实现分级管理。联动方式的运行，医院为社区医院提供专业的指导与培训，并负责双向转诊；社区接受专业培训与专家指导，对社区老年糖病患者足部筛查、分级和评定，负责对患者教育与管理及对患者双向转诊。家庭在全科医师的指导下提供合适的康复环境，按医师要求自我管理，对病情变化及时反馈。危险足分级管理方法：①低危足：患者参加社区全科大课堂，由受过培训的糖尿病专科护士以集中授课的形式进行糖尿病知识教育，包括饮食、运动、药物、血糖监测和自我管理等，重点讲解糖尿病并发症尤其是糖尿病足的危害及预防要点。让患者掌握正确的足部护理方法及鞋、袜的选择。②中危足：在低危足管理方案基础上接受社区卫生服务中心举办的系统糖尿病足预防与护理行为教育。采用小组教育形式，确定教育目标。对顽固趾甲嵌入及灰趾甲进行专业指导与处理，胼胝体适时得到专业的修剪，设定足底减压鞋垫。下肢血管改变者由专科医师予以诊疗方案，专科护士指导下肢运动康复训练方案。每个月复诊1次，病情加强则进入高危足管理方案。③高危足：在中危足管理基础上患者接受社区卫生服务中心的医护人员一对一的糖尿病足教育及用药依从性管理，常规每半月复诊1次。及时识别足部出现的异常情况，转诊至综合医院。管理级别调整将观察组患者纳入不同的管理级别后，对随时出现的特殊病情变化及时进行评估，重新确定管理级别，并按照新的级别实施管理。一旦出现皮肤颜色的急剧变化、局部疼痛加剧并有红肿等炎症表现、新发生的溃疡、全身感染征象和骨髓炎等情况，由全科医师联系相关专业医师会诊和检查，适时转至综合医院诊治。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0软件建立数据库。一般资料采用均数、标准差、频数、构成比等指标进行统计描述，采用独立样本t检验和卡方检验进行分析。

2 结果

2.1 两组患者一般资料 见表1。

2.2 两组患者干预前后效果比较 见表2。

2.3 两组患者干预后相关指标比较 见表3。

表1 两组患者一般资料

表2 两组患者干预前后效果比较

表3 两组患者干预后相关指标比较

3 讨论

3.1 医院-社区-家庭联动的分级管理对糖尿病足的防治有积极的作用 本研究结果显示，两组患者均未发生糖尿病足溃疡。观察组在控制糖化血红蛋白、甲真菌病方面明显优于对照组，能够改善疾病管理质量，提高患者的疾病自我管理能力（P＜0.01）。对照组中1例老年糖尿病患者进行艾灸治疗时发生膝关节烫伤而转诊3甲医院，观察组中有5例患者因糖尿病周围血管病变转诊3甲医院，1例因为血糖控制不佳转由社区转入综合医院治疗。两组患者血糖控制水平、甲真菌感染治疗护理效果及足部保护能力均得到提升，观察组优于对照组（P＜0.001）。分析原因可见构建良好的糖尿病足管理模式至关重要。目前，临床上糖尿病足危险筛查仍未成为糖尿病常规护理的一部分，对糖尿病足的护理手段尚未得到普遍推广［7］。在社区的老年糖尿病患者，足部自我护理能力缺乏、未能定期获得糖尿病足危险因素的筛查，往往是在患者出现严重的足部溃疡才到医院就治，此时治疗糖尿病足溃疡非常困难，严重影响了患者的生活质量，同时也给家庭和社会带来巨大的负担。分级管理为患者营造了一个良好的健康促进环境，形成了连续、动态和个体化的管理模式，使健康教育更具有针对性，提高了教育的实效性。促进患者改变不良生活方式及日常错误的足部护理行为，主动进行足部的正确护理。血糖控制情况得到了改善，甲真菌感染得到了正确的识别与治疗护理，有效地防治了糖尿病足的发生与发展。

3.2 医院-社区-家庭联动的分级管理能够提高糖尿病足管理的效果 本研究显示，两组患者的疾病管理效果得分分别从（2.90±0.26）分、（2.90±0.27）分上升到（4.61±0.13）分、（3.92±0.52）分，且干预效果观察组优于对照组（P＜0.001）。“分级管理”的理论基础是国际上应用较为广泛的Kaiser Triangle慢性疾病分层管理模型，该模型是由加利福尼亚的一个大型管理照护组织Kaiser Permanente提出的［8］。在加利福尼亚，该系统被证明可以提高患者的生活质量，可减少住院率及住院天数。基于其真正综合了卫生保健的组成元素，从而更加经济、有效地治疗患者［9］。其分层的照护是基于3种设想。不同的人群需要；根据不同的病情需要，识别正确的护理级别；给予分级管理，在增加管理有效性的同时降低总体成本［8］。医院-社区-家庭联动的模式，充分发挥社区卫生服务机构、医院和家庭所建立密切的合作关系，发挥各自优势，共同提高管理质量，减少并发症，提高疾病救治率。针对糖尿病患者不同的足危险等级和不同的危险因素，采取分级预防和分级管理可以阻断糖尿病足的发生、发展及恶化。

4 小结

老年糖尿病患者更多的时间生活在社区和家庭，且因疾病及增龄的因素就医困难，针对老年糖尿病患者进行医院-社区-家庭的糖尿病足防治是控制其足病发展最安全有效且经济的方式。

参考文献：

［1］国际血管联盟中国分会糖尿病足专业委员会.糖尿病足诊治指南［J］.介入放射学杂志，2013，22（9）：705-708.

［2］高妍.糖尿病多样性管理的挑战［J］.中国糖尿病杂志，2012，20 （5）：392-394.

［3］胡晓昀，钱培芬.糖尿病患者糖尿病足的危险筛查与分析［J］.上海护理，2009，9（3）：51-53.

［4］王秀问.老年人糖尿病足［J］.国外医学老年医学分册，1995，16 （2）：77-80.

［5］孙胜男，赵维纲，董颖越，等.糖尿病患者自我管理现状及影响因素分析［J］.中华护理杂志，2011，46（3）：229-233.

［6］Toobert DJ，Hampson SE，Glasgow RE.The summary of diabetes self-care activities measure：results from 7 studies and a revised scale［J］.Diabetes Care，2000，23（7）：943-950.

［7］孔淑贞，蒋文慧.慢性病自我管理理论模式及其应用研究进展［J］.护理研究，2013，27（6A）：1537-1539.

［8］Siagh D，Ham C.Improving care for people with long-term condition rewiew of UK and international framework［J］.2006.

［9］Feachem RG，Sekhri NK，White KL.Getting more for their dollar：a comparison of the NHS with California′s Kaiser Permanente［J］.BMJ，2002，324（7330）：135-141.

中图分类号：R473.2

文献标识码：A

文章编号：1009-8399（2016）03-0038-04

收稿日期：2016-01-25

作者简介：徐禹静（1960—），女，副主任护师，本科，主要从事护理管理。

通信作者：白姣姣（1964—），女，主任护师，本科，主要从事护理管理。

基金项目：复旦大学护理科研基金（FNF201404）。