不同自主呼吸试验方法在气管插管患者撤机时的应用

李 炜，周 婷（上海交通大学附属第一人民医院，上海 200080）



不同自主呼吸试验方法在气管插管患者撤机时的应用

李 炜，周 婷
（上海交通大学附属第一人民医院，上海 200080）

摘要：目的 探讨不同自主呼吸试验方法在气管插管患者撤机时的应用效果。方法 采用对照试验方，选取2014年6月—2016年1月收治于上海交通大学附属第一人民医院的外科术后机械通气患者62例，按手术先后顺序分为观察组和对照组各31例。对照组采用T管试验，观察组采用低水平压力支持通气（pressure support ventilation，PSV）模式进行自主呼吸试验，比较两组患者首次自主呼吸试验成功率、2次及以上自主呼吸试验成功率、撤机失败率以及气道保护能力。结果 观察组的首次自主呼吸试验成功率和撤机失败率优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；2次及以上自主呼吸试验成功率比较，两组差异无统计学意义（P＞0.05）；气道保护能力评估中，两组气道内分泌物及吸痰频率差异有统计学意义（P＜0.05）；咳嗽力量比较，两组差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 两种自主呼吸试验中，低水平PSV模式在首次自主呼吸试验成功率、撤机失败率、气道保护能力评估等比较中均优于T管试验，更适用于外科术后机械通气患者撤机前试验。

关键词：自主呼吸试验；机械通气；气管插管；撤机

机械通气是重症监护室最常用的生命支持手段，而应用时间长、撤机延迟以及撤离呼吸机失败导致的重复插管会带来各种风险和并发症，增加病死率，提前撤机会引起呼吸肌疲劳，最终依然会导致机械通气时间延长［1-2］。因此，及时评估、适时把握撤机时间及使用合适的撤机方法对后续治疗十分重要。近年来，自主呼吸试验（spontaneous breathing trial，SBT）作为程序化拔管步骤在机械通气脱机中的作用越来越受到重视［3］。自主呼吸试验操作步骤简单，评估指标客观，可由护士或呼吸治疗师完成。自主呼吸试验中T管试验和低水平压力支持通气（pressure support ventilation，PSV）为我院撤机试验常用的两种方法。本文通过应用这两种方法旨在帮助机械通气患者在撤机过程中减少不良反应和不适应的症状，观察其临床效果。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2014年6月—2016年1月收治于我院重症监护室（SICU）外科术后留置气管插管的患者62例，均为口插管患者，男34例，女28例，平均年龄（74.8±7.8）岁。临床诊断：胃癌12例，结肠癌7例，直肠癌4例，消化道穿孔22例，肠梗阻13例，胰腺癌3例，肝癌1例。按手术先后顺序将患者分为观察组和对照组各31例，观察组采用低水平PSV模式，对照组采用T管试验。两组患者在性别、年龄、APACHEⅡ评分和手术类型等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：①机械通气治疗时间大于24 h，患者经过治疗后病情有所好转；②患者生命体征平稳，各项氧合指标符合撤机条件，血流动力学均达到稳定状态；③患者逐步撤除镇静镇痛药物后意识清楚，且身体耐受情况较好。排除标准：因COPD导致呼吸衰竭机械通气的患者。

1.2 方法

1.2.1 撤机标准 患者机械通气治疗时间大于24 h，如果符合以下条件，遵医嘱即可进行自主呼吸试验：原发疾病得到控制，氧合指数（Pa02/ Fi02）＞150，PEEP≤5 cmH2O，FiO2≤50%，f/ Vt≤105，pH≥7.25，咳嗽反射良好。

1.2.2 撤机前的准备 评估患者达到撤机标准后，严密监测病情变化及相关指标，重点要保持患者气道通畅，同时做好各项基础护理，给予患者合理的营养支持。向患者解释撤机的必要性和配合注意事项，缓解其恐惧心理。予有效半卧位，充分清理气道及口鼻腔内的分泌物。

1.2.3 撤机方式 对照组彻底吸痰后分离气管插管与呼吸机，试脱机。通过湿化瓶接氧气管，调节氧流量至10 L/ min气管插管内吸氧。自主呼吸试验时间为2 h，若2 h内患者指标出现异常则迅速将气管插管连接呼吸机，呼吸机按试验前的机械通气模式和参数设置。如确定患者可成功脱离机械通气则将气管插管予以拔除。观察组予患者充分吸痰后气管插管仍连接呼吸机，将患者呼吸机（Drager Savina型）原有的通气模式设置为CPAP/ ASB。模式设置完成后，呼吸机显示3个相关参数，把原有的这3个参数设置为PEEP≤5 cmH2O，FiO2≤50%，PASB（压力支持水平）设置为5～7 cmH2O。自主呼吸试验时间为2 h，两组均每隔15 min记录1次心率、呼吸频率、血压、血氧饱和度、患者的意识、有无不适主诉及大量出汗；自主呼吸试验前和自主呼吸试验后分别做血气分析，根据结果判断能否拔管。若2 h内患者指标出现异常则迅速返回至试验前机械通气模式和参数设置。如确定患者可成功脱离机械通气则将气管插管予以拔除。

1.2.4 气道保护能力评估 两组患者在拔管前均需评估气道保护能力［4］；包括评估患者的咳嗽力量、气道的分泌物和气道内吸痰的频率［5］。用白卡试验评估患者咳嗽力量，将气管插管口对准1张白色卡片，距离1～2 cm，要求患者咳嗽，经2～3次咳嗽，观察患者是否能将气道分泌物咳到卡片上。气道分泌物咳到卡片上即为白卡试验阳性，反之为阴性。结果阳性表示咳痰能力良好，拔管后可自行咳痰。同时观察每小时气道分泌物量，痰液量≤2.5 mL/ h为少量，痰液量≥2.5 mL/ h为中大量。在试验过程中吸痰频率常规为2 h/次，当患者痰液较多或气道压力≥30 cmH2O应予立即吸痰，并记录患者吸痰频率。若患者白卡试验阴性、痰液量≥2.5 mL/ h、吸痰频率小于2 h/次，及时通知医师，用以辅助判断拔管风险。

1.3 观察指标 两组患者均持续自主呼吸试验2 h，自主呼吸试验前和自主呼吸试验后分别做血气分析。2 h内每15分钟记录1次患者心率、呼吸频率、血压、血氧饱和度、患者的意识、有无不适主诉及大量出汗。根据自主呼吸试验成功标准进行判断，如第1次自主呼吸试验成功后即拔除气管插管者判定为首次自主呼吸试验成功。患者通过试验成功拔管后，记录48 h内有无再插管。如果自主呼吸试验期间判断失败则返回至试验前机械通气模式和参数，24 h后再次评估患者是否符合试验准入标准，通过后继续进行自主呼吸试验。从第1次行自主呼吸试验开始整个试验周期不超过10 d。患者若连续进行试验10 d，仍不能撤机者判断为最终试验失败。在10 d内因任何原因停止试验、死亡或放弃治疗者也判定最终试验失败。顺利拔管撤除呼吸机者，维持正常自主呼吸＞48 h判定自主呼吸试验成功，如拔管后48 h内再次气管插管的判为自主呼吸试验失败。自主呼吸成功成功标准：SpO2≥85%～90%，PaO2≥50～60 mmHg，pH＞7.32，PaCO2增加＜10 mmHg，HR＜120～140次/ min或改变＜20次/ min，90 mmHg＜SBP＜200 mmHg或改变＜20%，RR＜35次/ min或改变＜50%，神志清楚，无感觉不适，无发汗［6］。如某项指标出现异常并持续超过30 s～5 min（具体判断视临床表现而定）则认为试验失败。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行数据分析，计量资料进行t检验，计数资料进行χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者首次自主呼吸试验成功、2次及以上自主呼吸试验成功和自主呼吸失败情况比较 见表1。

2.2 两组患者气道保护能力评估 见表2。

表1 两组患者首次自主呼吸试验成功、2次及以上自主呼吸试验成功和自主呼吸失败情况比较

表2 两组患者气道保护能力评估

3 讨论

3.1 外科手术患者由于麻醉、长时间手术、机械性损伤、术后感染等原因，会使患者呼吸功能下降或对呼吸系统造成损伤导致一系列呼吸系统并发症的发生。机械通气是外科术后危重症患者生命支持的一项重要手段，在外科重症患者救治中起着重要的作用。撤机试验的方式和正确评估是预测患者能否拔管及影响拔管后再插管率的重要指标。据报道，自主呼吸试验应用到临床以来，机械通气时间较之前有明显缩短，且可减少ICU住院天数，降低并发症发生率［7］。在临床用T管试验进行撤机前测试已应用多年，而压力支持通气（PSV）模式也在其后逐步开展应用。将自主呼吸试验纳入这两种方法中应用于临床，有助于摸索出更安全可靠的撤机方案。

3.2 T管试验是临床应用最广泛的撤机试验方法，在试验中患者完全处于自主呼吸状态，能更有效测试患者自主呼吸能力。但该试验方式无外界正压辅助，且由于人工气道引起呼吸阻力增加而增加呼吸作功。研究表明，T管试验对有呼吸肌疾病或功能障碍者更容易造成呼吸困难和呼吸肌疲劳，导致试验成功率下降［6］。本研究中，两组患者在首次自主呼吸试验成功率及自主呼吸试验失败率比较中观察组要优于对照组。可见低水平PSV模式较T管试验撤机效果好，提高首次试验后的拔管率同时，减少大部分患者撤机所需的时间，并减少患者在撤机过程中的不良反应，有利于减少并发症的发生。在撤机试验中给予低水平支持通气能降低气道阻力，减少呼吸机疲劳，从而加强了呼吸肌肌力，对呼吸机耐力较差的患者，适度降低气道阻力能缩短机械通气时间，提高患者撤机成功率。同时，使用低水平PSV方式撤机有较高的规律性和平稳性，使患者和呼吸机之间存在更好的协调性［8］；也减少了患者因撤离呼吸机而造成的心理恐惧感。自主呼吸试验过程中如患者出现异常需终止试验，能够以最快速度恢复机械通气模式，且操作更方便简单，便于准确快速监测浅快呼吸指数。自主呼吸试验成功后拔管前，进一步评估患者的咳嗽力度、气道分泌物量及吸痰频率对于成功拔管也有重要意义。在美国脱机与拔管指南建议中将气道保护能力的评估定为C级（专家推荐）。我们在试验中尝试观察两种试验方法对于患者气道保护能力是否有影响作用。本研究中，观察组的气道分泌物量在拔管前要少于对照组，在自主呼吸试验过程中吸痰的频率也相对较低，表明低水平PSV较T管试验更有助于提高气道保护能力，但这两项评估方法为半定量和半客观方法，需根据患者气道情况而定，有一定限制，可作为辅助评估的一种方法。而气道保护能力较好的患者在拔管成功率和减少拔管后并发症方面都有优势。所以对于拔管前气道分泌物多、痰液黏稠、咳痰困难的患者，应协助患者坐起或侧卧帮其拍背，让患者自行将痰液咳至气管插管内再帮助其吸出痰液，同时可给予气道内湿化，也可用盐酸溴氨索进行雾化后再帮助患者咳痰，在气道湿化时注意不要量太多，以免引起患者呛咳不适。当患者出现吸痰指征及时予以吸痰，而不是一味强调按时，更有利于减少不良反应［9］。在拔管后也要观察患者的咳嗽能力、痰液量和黏稠度，适当予以雾化吸入，鼓励并帮助患者咳嗽咳痰，减少再次插管率和并发症的发生。

3.3 研究表明，在患者达到早期脱机的指征后，如果有存在呼吸功能严重衰竭者应适当延长机械通气时间［7］。在进行外科术后患者撤机前评估中还要考虑到患者术前肺功能和呼吸能力情况。在撤机前给予足够的营养支持，做好患者心理护理，使其能够积极配合进行自主呼吸试验，从而保证自主呼吸试验顺利进行，增加撤机的成功率。在自主呼吸试验评估中，临床护理的观察和指数记录非常重要。在试验的同时，根据自主呼吸试验标准设计出适合SICU撤机使用的自主呼吸试验评估表，便于自主呼吸试验中的数据记录和判断，有助于逐步制定出适合临床撤机的流程和规范，使撤机更规范，更安全有效。

4 小结

自主呼吸试验作为一个客观评价手段，能较为准确的反映患者自主呼吸状况［10］。在评估患者达到撤机条件后及早进行自主呼吸试验，选择合适的撤机方案、有效的辅助方法和准确的判断能帮助患者及早拔管，减少并发症的发生。自主呼吸试验中，低水平PSV模式较T管试验在自主呼吸试验首次成功率、自主呼吸试验失败率等比较中有明显优势，更适合作为外科术后机械通气患者所采用的一种撤机方法。同时，低水平PSV模式在气道保护能力评估上也优于T管试验，降低了其拔管的风险和拔管后并发症的发生。对于自主呼吸试验失败者需积极寻找原因，帮助患者进行呼吸肌锻炼，使其保持稳定的情绪做好再次自主呼吸试验准备，有助于其后拔管的成功。

参考文献：

［1］陈哲奇，江荣林，徐琼，等.自主呼吸试验安全性筛查宽松标准在ICU撤机中应用效用及安全性研究［J］.中国实用内科杂志，2014，34（5）：495-498.

［2］Stoller JK，Xu M，Mascha E，et al.Long-term outcomes for patients discharged from a long-term hospital-based weaning unit ［J］.Chest，2003，124（5）：1892-1899.

［3］田蓉，梁建峰，冯俐，等.自主呼吸试验在机械通气脱机过程中的应用［J］.国际呼吸杂志，2009，29（21）：1321-1324.

［4］黎毅敏，何国清.机械通气撤机策略与方法［J］.中华结核和呼吸杂志，2008，31（12）：959-962.

［5］尚秀玲，于荣国.脱机拔管的管理策略［J］.创伤与急诊电子杂志，2014，2（1）：43-47.

［6］罗祖金，詹庆元，孙兵，等.自主呼吸试验的操作与临床应用［J］.中国呼吸与危重监护杂志，2006，5（1）：60-62.

［7］尚翠侠，杨波，庞黎娟，等.康复治疗对机械通气2周以上患者脱机成功率及脱机时间的影响［J］.中华物理医学与康复杂志，2011，33（1）：47-49.

［8］洪峰，俞兴群，李远思，等.自主呼吸试验在机械通气撤机过程中指导价值的研究［J］.安徽医学，2011，32（3）：331-332.

［9］吴金球，李春玲，范建群，等.人工气道吸痰方法的研究进展［J］.上海护理，2012，12（2）：62-64.

［10］马迎民，刘又宁，潘亮.自主呼吸试验在撤离呼吸机中的作用［J］.中华结核和呼吸杂志，2010，33（3）：179-182.

Application of two spontaneous breathing trials in process of weaning from mechanical ventilation in patients with tracheal intubation （Shanghai First People′s Hospital，Shanghai Jiao Tong University，Shanghai 200080，China）

LI Wei，ZHOU Ting

Abstract：Objective To explore the efficacy and safety of two spontaneous breathing trials（SBTs）in the process of weaning from mechanical ventilation in the patients with tracheal intubation.Methods From June 2014 to January 2016，62 postoperative cases with mechanical ventilation in Shanghai First People′s Hospital，Shanghai Jiao Tong University were chosen and divided into the control group（n = 31）and the observation group（n =31）according to the order of operation.The control group adopted T-piece to conduct SBT，and the observation group adopted low-level pressure support ventilation（PSV）.The success rate of first SBT，success rates of two and more SBTs，failure rate of weaning，and ability of airway protection were compared between the two groups.Results The low-level PSV was superior to T-piece in the success rate of first SBT and failure rate of weaning（P＜0.05），while the success rates of two and more SBTs were not statistically significant between the two groups.The ability of airway secretions and sputum aspiration was statistically significant（P＜0.05），while the cough strength was not statistically significant between the two groups.Conclusion Low-level PSV is superior to T-piece in the success rate of first SBT，failure rate of weaning and ability of airway protection.It is suitable for the pre-test of weaning from mechanical ventilation in the postoperative patients.

Key Words：Spontaneous breathing trial；Mechanical ventilation；Tracheal intubation；Weaning from mechanical ventilation

中图分类号：R473

文献标识码：A

文章编号：1009-8399（2016）03-0022-04

收稿日期：2016-02-28

作者简介：李 炜（1977—），女，主管护师，本科，主要从事护理管理。