纵隔型肺癌1例并文献复习

周超　杨海华　邵明海温州医科大学附属台州医院放疗科，浙江台州　317000



纵隔型肺癌1例并文献复习

周超杨海华邵明海
温州医科大学附属台州医院放疗科，浙江台州317000

[摘要]纵隔型肺癌为一种特殊类型的肺癌，当以肺外为首发症状时易出现误诊。本文介绍我院1例以进食梗阻为首发症状的纵隔型肺癌1例，并进行文献复习。纵隔型肺癌按照生长方式分为中央型、周围型及隐匿型，需要与原发纵隔肿瘤进行鉴别；其病理类型以鳞癌、小细胞癌为主，治疗上可采取手术、放疗、化疗、靶向治疗及各种治疗手段联合的综合治疗。

[关键词]纵隔型肺癌；纵隔肿瘤；鉴别诊断；免疫组织化学

纵隔型肺癌为一种特殊类型的肺癌，临床表现以咳嗽、咯血等呼吸道症状为主，但以肺外首发症状时，临床医生极易出现误诊。现将我院收治的1例以进食梗阻为首发症状的隐匿型纵隔型肺癌并文献复习，现报道如下。

1　病例资料

患者，女，81岁，因进行性进食梗阻2月余于2014年11月26日来我院消化科就诊。患者入院前出现进食梗阻2个月余，以进食干硬食物为主。2个月来进食梗阻渐加重，并出现声音嘶哑。入院查体：体表面积1.4 kg/m2，左侧锁骨上可及肿大淋巴结约4.0 cm×3.0 cm，质硬，边界清，活动度欠佳，无压痛，与周围组织粘连。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未及肿大。椎体无压痛。入院后行胸部及上腹部CT提示食管癌（中下段）伴多发淋巴结转移，右肺水平裂小结节，肝脏多发转移瘤。食管造影提示食管中下段前壁见一充盈缺损，病变长度约6.0 cm，食管黏膜基本光滑，食管中下段癌（图1～6）。胃镜检查提示：距门齿25 cm见一巨大肿块，表面稍粗糙，管腔狭窄，内镜无法进一步窥视全貌，考虑食管癌（图7）。行骨ECT提示T6、L3、L5椎体代谢活跃。肿瘤系列：CEA 48.7 ng/mL，CA199 83.2 U/mL。进一步行胸腰椎MR提示胸6椎体、腰3椎体右后部及椎弓根骨质信号异常，考虑转移瘤。临床诊断为食管癌伴多发转移，拟行姑息性放疗转入放疗科。转入放疗科后食管活检报告提示（食管）黏膜慢性炎伴炎性坏死物及杆菌感染可能（图8）。遂进一步行左侧锁骨上肿大淋巴结穿刺活检，病理报告：（左锁骨上淋巴结穿刺活检）转移性癌（图10），免疫组化：CD20（-），CD3（-），CD43（-），CD56（+），CD79（-），CgA（-），CK（-），Ki-67（95%+），LCA（-），Syn（+），TTF-1（+），提示为小细胞癌（图10～14）。综合考虑胃镜、食管造影、病理情况，考虑食管病变为外压性改变，结合免疫组化结果，修正诊断为纵隔型小细胞肺癌伴肝、骨、右肺转移。考虑患者高龄，与家属商议后行全身化疗，于2014年12月23日开始予EP方案（依托泊苷0.1 d1～3+顺铂30 mg d1～3）减量化疗，化疗后患者感进食梗阻缓解。因春节原因，第二周期化疗延后至2015年2月27日。第3、4周期化疗时间为2015年3月28日、2015年4月21日，化疗方案均与第一周期化疗方案相同，化疗期间未见明显骨髓抑制、肝肾功能异常及消化道不良反应。2周期后复查胸部CT（2015年3月30日）提示中下段食管旁纵隔占位基本显示不清，右肺小结节消失，纵隔淋巴结较前缩小，疗效评价为部分缓解（PR）（图15～19）。4周期化疗后1个月复查胸部CT（2015年5月25日）提示同2015年3月30日CT相仿。2015年10月再发进食梗阻，患方放弃进一步诊治。

图1～5　胸部+上腹部CT示：食管中下段管壁明显增厚，增强后明显不均匀强化。右侧水平裂处见一高密度结节，直径约0.5 cm，边光，界清晰。左锁骨上窝、纵隔内见多发肿大淋巴结影，增强后明显不均匀强化。肝内见多发大小不等低密度结节或肿块，增强后环形强化

图6　食管造影示：食管中下段前壁见一充盈缺损影，管腔略狭窄，黏膜基本光滑，造影剂通过顺畅，病变长度约6.0 cm

图7　胃镜：距门齿25 cm见一巨大肿块，表面稍粗糙，活检脆，伴管腔狭窄，内镜无法进一步窥视全貌

图8　胃镜病理（10×5）：食管黏膜慢性炎伴炎性坏死物及杆菌感染可能

图9　左锁骨上淋巴结穿刺活检病理（10×10）：转移性癌

图10～14　免疫组化：CD56（+），CgA（-），CK（-），Syn（+），TTF-1（+）

图15～19　胸部CT平扫：右肺结节显示不清，纵隔肿块较前明显缩小，现基本显示不清，锁骨上及纵隔淋巴结较前缩小

2　讨论

纵隔型肺癌是一种特殊类型的肺癌，其生长方式主要有以下3点[1-3]：①中央型：中央型肺癌合并肺不张，紧贴纵隔，并包裹肺门肿块和肿大淋巴结，使纵隔增宽；从大支气管发生的中央型肺癌向纵隔发展，或者尚在纵隔内走行的大支气管发生的肺癌。②周围型：纵隔胸膜下的肺癌向纵隔或同时向肺内及纵隔发展。③隐匿型：原发肺癌恶性程度高，发现时就有纵隔淋巴结转移、融合，使纵隔增宽，而肺内病灶观察不到。

纵隔型肺癌与普通肺癌类似，好发于40岁以上成年人，以男性多见，可出现咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛等一般肺癌的症状，但需要特别注意的是，有些患者，特别是周围型及隐匿型纵隔型肺癌早期呼吸道症状轻，甚至没有呼吸道症状，而以肿瘤压迫纵隔器官引起相应临床症状为首发表现，如进行性吞咽困难、上腔静脉压迫综合征、Horner综合征等[4]。这也导致了纵隔型肺癌的早期诊断往往是比较困难的，确诊时往往肿瘤已经压迫纵隔脏器或直接侵犯纵隔脏器。

CT检查在纵隔型肺癌的诊断中具有重要意义，常作为首选检查，其诊断要点包括[5]：①肿瘤位置：纵隔型肺癌大部分位于肺内，与纵隔呈锐角相交，纵隔与肿块之间有透亮的分隔带，为脂肪组织，肿块与纵隔贴近的基底部往往小于肿块的最大径。②肿瘤形状：纵隔型肺癌外缘常常呈分叶状，而纵隔肿瘤分叶征少见。③肿瘤轮廓：纵隔型肺癌边界较清，有不同程度的毛糙，多呈“毛刺征象”。④临近肺野情况：与纵隔型肺癌邻近部分的肺野可有肺气肿、阻塞性肺炎和肺不张。⑤受累支气管情况：纵隔型肺癌可导致受累支气管狭窄、阻塞，且管腔内外均有软组织块影，而纵隔肿瘤支气管受累少，或仅表现为受压推移，管腔内无软组织影。MRI检查在纵隔型肺癌的诊断中亦有一定的价值，可以较为清晰地观察到肿块侵及胸壁、胸膜、胸椎，利用MRI多序列和全方位的成像效果，可以有效提高诊断的准确性[6]。

纵隔型肺癌易误诊为纵隔肿瘤，结合CT影像，两者可从肿瘤的位置、形状、轮廓、邻近肺野的表现及受累支气管的情况等方面进行鉴别。中央型纵隔型肺癌的诊断较为简单，通常不易与原发纵隔肿瘤混淆：中央型纵隔型肺癌肺内常继发阻塞性病变，早期即有肺门及纵隔淋巴结肿大；而原发纵隔肿瘤患者常无呼吸道症状，晚期可出现压迫症状，肿块中心位于纵隔内，多为实性，肿块边界清楚光滑，呈宽基底突向肺野，与肺野交界面光整，常无支气管狭窄和肺内阻塞性病变，肺门及纵隔淋巴结肿大少见，纵隔胸膜脂线清楚，肿块常推压纵隔器官引起移位[7]。周围型纵隔型肺癌相对中央型纵隔型肺癌诊断难度大，需与以下原发纵隔肿瘤鉴别[4，8]：①胸腺瘤：一般多见于青少年，肿瘤呈浸润性生长，与肺组织交界面仍较清晰，肿块边缘无明显毛刺影，侵袭性胸腺瘤容易出现囊变和钙化。②恶性淋巴瘤：以青少年多见，肿瘤呈多发结节或融合肿块样，常累及气管旁、主肺动脉窗、隆突下及肺门淋巴结，但极少单独累及肺。③纵隔转移性淋巴结肿大：常为多发，多位于中纵隔，在CT增强图像上，多数呈均匀密度强化，少数伴中心液化坏死。④食管癌：临床常有胸骨后疼痛、进食困难等症状，CT主要表现为食管壁增厚及管腔狭窄，食道造影检查表现为食道黏膜皱襞增粗、紊乱、中断、破坏，出现充盈缺损及龛影。⑤其他纵隔占位性病变：如胸骨后甲状腺，CT值较高，其上部与甲状腺相连，增强后明显强化，强化同时延长；纵隔畸胎瘤，CT表现为以脂肪密度为主的肿块合并钙化的实体结节，或肿块并液体部分，其中出现脂肪液面。隐匿型肺癌临床上较为少见，仅表现为纵隔增宽而看不到原发病灶，在三种类型的纵隔型肺癌中诊断最为困难，更易误诊为纵隔肿瘤，诊断过程中需要结合患者临床症状、肿瘤部位、肿瘤性状及边界等综合考虑进行鉴别[9，10]。

此外，对于隐匿型纵隔型肺腺癌，当影像学检查及病理活检仍难以确定肿瘤来源时，还可以通过免疫组化与纵隔肿瘤进一步区分。Napsin A及TTF-1对原发性肺腺癌有一定的特异性，可用于原发性肺腺癌与来自其他器官的转移性腺癌的鉴别[11-13]。因此，对于影像学检查难以确定来源，而病理学检查提示为腺癌时，免疫组化提示Napsin A及TTF-1阳性往往可以明确为纵隔型肺腺癌。但对于病理为鳞癌及小细胞癌的纵隔型肺癌，免疫组化能区分病理类型，如p63、CK5/6等对鳞癌的确诊有一定的意义[14]，CD56、TTF-1、Syn、CgA能协助小细胞癌的诊断[15，16]，但上述指标不能确定肿瘤的组织来源。因此对于纵隔型肺鳞癌及纵隔型小细胞肺癌，免疫组化在其与纵隔肿瘤的鉴别诊断中的意义有限，主要以影像学检查进行鉴别。本例患者即为小细胞肺癌，免疫组化难以确定组织来源，而胃镜及食管病理、食管造影等提示食管病变为外压性病变，胸部CT提示病变主要为隆突下占位伴纵隔淋巴结肿大，综合考虑为隐匿型纵隔型肺小细胞癌。

胸膜下纵隔型肺癌的确诊跟其他恶性肿瘤一样，需病理活检明确。获取病理的方式有手术、支气管镜、超声支气管镜、纵隔镜、淋巴结穿刺等。由于各家报道的病例数均较少，导致各家报道的病理类型的比例均不一致，总体而言以鳞癌、小细胞癌为多见，其次为腺癌，其他类型如大细胞癌、腺鳞癌均较为少见，笔者就近年来报道中的病理类型情况汇总[1，5-8，17-20]，其中鳞癌占34.7%，小细胞肺癌占25.5%，腺癌占25.0%，其他类型占14.8%，具体详见表1。

纵隔型肺癌由于早期呼吸道症状不明显，确诊时往往肿瘤分期偏晚，预后相对较差。治疗原则与普通肺癌相同，应结合肿瘤分期、病理类型采取合适的治疗方案，包括手术、放疗、化疗、靶向治疗及各种治疗手段联合的综合治疗等。

总之，纵隔型肺癌是一种特殊类型的肺癌，按照生长方式分为中央型、周围型及隐匿型，需要与原发纵隔肿瘤，如胸腺瘤、淋巴瘤、食管癌等进行鉴别，其病理类型以鳞癌、小细胞癌为主，治疗上应根据具体情况采取手术、放疗、化疗、靶向治疗及各种治疗手段联合的综合治疗。

表1　纵隔型肺癌病理类型

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Pulmonary cancinoma of mediatinal type：A case report and review of the literature

ZHOU ChaoYANG HaihuaSHAO Minghai
Department of Radiation Oncology，Taizhou Hospital Affiliated Wenzhou Medical University，Taizhou317000，China

[Abstract]Pulmonary cancinoma of mediatinal type is a special type of lung cancer.It may be misdiagnosed when the first symptom is extrapulmonary sign.This article describes a case of mediastinal type of lung caner diagnosed in our hospital whose first symptom was dysphagia and reviews the literature.According to the growth pattern,pulmonary cancinoma of mediatinal type is divided into central type,peripheral type and occult type.It is need differential diagnosis with primary mediastinal tumors.The main type of pathological type include squamous cell carcinoma and small cell carcinoma.It may adopt comprehensive treatment of surgery,radiotherapy,chemotherapy,targeted therapy.

[Key words]Pulmonary cancinoma of mediatinal type;Mediastinal tumor;Differential diagnosis;Immunohistochemistry

[中图分类号]R734.2

[文献标识码]C

[文章编号]1673-9701（2016）04-0139-04

[基金项目]浙江省医药卫生科技计划（2015KYA240）

收稿日期：（2015-11-06）