内侧柱支撑重建术对肱骨近端骨折患者关节功能的改善效果*

陈 焜，王岩松，苏新杰，韩正峰，王国栋

(1.北京市垂杨柳医院，北京 朝阳区 100022 2.首都医科大学附属北京同仁医院，北京 崇文区 100730)

内侧柱支撑重建术对肱骨近端骨折患者关节功能的改善效果*

陈 焜1，王岩松1，苏新杰1，韩正峰1，王国栋2

(1.北京市垂杨柳医院，北京 朝阳区 100022 2.首都医科大学附属北京同仁医院，北京 崇文区 100730)

摘 要:目的:研究内侧柱支撑重建术对老年肱骨近端骨折患者肢体功能的恢复效果。方法:选择2014年5月至2015年5月在我院接受手术治疗的老年肱骨近端骨折患者60例，根据手术方法不同将患者分为常规组和研究组。常规组采用常规内固定术治疗，研究组在内固定基础上采用内侧柱支撑重建术辅助治疗。观察并比较两组患者术后关节功能恢复情况及临床疗效。结果:研究组术后骨折完全愈合时间及完全负重时间均早于常规组，差异具有统计学意义(P＜0.05)；与治疗前比较，两组治疗后肩关节功能、肘关节功能及Neer评分均升高，且研究组各项评分均高于常规组，差异具有统计学意义(P＜0.05)；与治疗前比较，两组治疗后肩关节前屈上举、外举及外旋角度增大，而肱骨颈干角及肱骨头内翻角度减小，差异具有统计学意义(P＜0.05)；研究组治疗后肩关节前屈上举、外举及外旋角度大于常规组，而肱骨颈干角及肱骨头内翻角度小于常规组，差异具有统计学意义(P＜.05)。结论:内侧柱支撑重建术能够改善老年肱骨近端骨折患者的关节功能，提高关节活动度，可在临床进一步推广应用。

关键词:内侧柱支撑重建术； 肱骨近端骨折； 关节功能

1资料与方法

1.1临床资料:选择2014年5月至2015年5月在我院接受手术治疗的老年肱骨近端骨折患者60例，根据手术方法不同将患者分为研究组和常规组，每组30例。其中，常规组包括男16例，女14例；年龄60～74岁，平均年龄(65.87±6.65)岁；肱骨近端骨折Neer分型:Ⅱ型10例、Ⅲ型7例、Ⅳ型13例；其中，坠落伤12例、交通伤9例、摔伤6例、其他原因致伤3例。研究组包括男19例，女11例；年龄61～78岁，平均年龄(67.12±5.64)岁；肱骨近端骨折Neer分型:Ⅱ型8例、Ⅲ型12例、Ⅳ型10例；其中，坠落伤9例、交通伤11例、摔伤5例、其他原因致伤5例。两组患者的性别、年龄、肱骨近端骨折Neer分型及骨折原因等资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。见表1。

表1　两组患者的临床资料(±s)

表1　两组患者的临床资料(±s)

注:两组临床资料比较，P＞0.05

分组　例数　性别(男/女)年龄(岁) Neer分型(例)Ⅱ型 Ⅲ型 Ⅳ型致伤原因(例)坠落伤 交通伤 摔伤 其他常规组　30　16/14　65.87±6.65　10　7　13　12　9　6　3研究组　30　19/11　67.12±5.64　8　12　10　9　11　5　5

1.2纳入及排除标准:纳入标准:①经X线、MRI检查证实为肱骨近端骨折；②患者年龄≥65岁；③闭合性肱骨近端骨折；④同侧未出现多段骨折；⑤新鲜骨折。排除标准:①心功能不全；②肝、肾功能障碍；③凝血功能障碍；④神经意识障碍；⑤恶性肿瘤。

1.3方 法

1.3.1常规组:常规组患者行常规的内固定治疗，患者取仰卧位，采用全身麻醉，选择肩关节前内侧入路，将三角肌以及胸大肌分离开，将深筋膜切开，暴露骨折部位，清除血肿，然后行骨折复位，在C型臂X线辅助下检查并确认解剖学复位结果，然后将“T形板”放置肱二头肌腱的长头外侧，调整螺钉长度和位置，逐层缝合切口。

1.3.2研究组:研究组在常规组基础上采用内侧柱支撑重建治疗，具体的操作方法:在C型臂X机的透视作用下检查骨折的具体情况。对患者行肱骨近端内侧骨皮质解剖或嵌插入围，若患者骨缺损较为严重，则用同种异体骨条植骨进行支撑；若患者内侧柱骨缺损较明显，则用双皮质松质同种异体骨块重建术。骨折部位固定后，逐层缝合切口。

1.4观察指标及评价标准:①观察并比较两组患者骨折愈合时间及完全负重时间。②采用Broberg-Morrey肘关节功能评分评定患者肘关节功能:＞90分为“优”、75～89分为“良”、60～74分为“一般”、＜60分为“差”；③采用Constant和Murley肩关节评分量表(CMS)评定患者肩关节功能:80～100分为“优”、65～79分为“良”、51～64分为“一般”、＜50分为“差”；④采用Neer功能评定标准评定患者关节功能恢复情况:＞90分为“优”、80～89分为“良”、71～79分为“一般”、＜70分为“差”；⑤测定患者关节活动度:肩关节前屈上举、外举及外旋角度、肱骨颈干角及肱骨头内翻角度。

1.5统计学方法:采用SPSS19.0软件进行数据分析，定量资料用(±s)表示，两独立样本比较采用t检验，定性资料用%表示，采用X2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1两组患者的手术效果比较:研究组患者的住院时间、骨折完全愈合时间以及完全负重时间均早于常规组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2　两组患者的愈合情况比较(d，±s)

表2　两组患者的愈合情况比较(d，±s)

注:研究组与常规组比较，*P＜0.05

分组　例数　住院时间　骨折完全愈合时间　完全负重时间研究组　30　7.48±1.51*　56.33±11.53*　84.71±18.59*常规组　30　10.62±1.38　79.38±16.44　114.31±20.52

2.2两组患者手术前后关节功能评分比较:与治疗前比较，两组治疗后肘关节功能评分、肩关节功能评分及Neer评分升高，差异具有统计学意义(P＜0.05)；研究组患者治疗后肘关节功能评分、肩关节功能评分及Neer评分均高于常规组，差异具有统计学意义(P＜0. 05)。见表3。

表3　两组患者手术前后关节功能评分比较(分，±s)

表3　两组患者手术前后关节功能评分比较(分，±s)

注:两组术后与术前比较，*P＜0.05；术后研究组与常规组比较，#P＜0.05。

分组　例数　时间　肘关节功能　肩关节功能　Neer评分研究组　30　术前　54.29±7.31　61.27±8.06　54.64±5.28术后　95.81±10.86*#　84.51±9.68*#　77.73±8.25*#常规组　30　术前　56.44±7.28　63.32±677　54.38±5.07术后　82.27±9.34*　70.92±8.94*　65.92±9.10*

2.3两组患者手术前后关节活动度比较:与治疗前比较，两组治疗后肩关节前屈上举、外举及外旋角度增大，而肱骨颈干角及肱骨头内翻角度减小，差异具有统计学意义(P＜0.05)；研究组治疗后肩关节前屈上举、外举及外旋角度大于常规组，而肱骨颈干角及肱骨头内翻角度小于常规组，差异具有统计学意义(P＜0. 05)。见表4。

表4　两组患者手术前后关节活动度比较(度)

3 讨 论

临床治疗老年肱骨近端骨折的主要目标是使肩关节无痛、活动功能恢复至正常[4]。老年患者多存在骨密度降低，干骺端出现粉碎性骨折导致骨质缺损，肱骨头会出现“蛋壳”样改变，骨质降低，因此内固定钢板治疗的效果并不理想[5]。有研究表明，在常规内固定治疗过程中重建肱骨近端的内侧柱，可以帮助分散螺钉-骨界面的应力以及抵抗肩袖收缩所致的持续性内翻应力，从而降低手术后恢复期肱骨头内翻、塌陷以及骨折愈合不良等[6]。还有研究发现，内侧柱支撑重建辅助治疗肱骨近端骨折具有较好的疗效，能够有效提供肱骨头有效的支撑从而增强骨折稳定性。因此，老年肱骨近端骨折由于关节内骨折比较复杂，内侧柱支撑重建辅助治疗该骨折具有重要的临床价值。相关研究表明，手术复位良好、骨折部位的血液供应正常可以加快骨折的愈合速度，是反映骨折治疗是否恰当的重要指标[7]。本研究结果显示，研究组患者的住院时间、骨折完全愈合时间以及完全负重时间均早于常规组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。结果提示，内侧柱支撑重建辅助常规内固定治疗老年肱骨近端骨折能够使骨折端的解剖复位得到有效恢复，增加内固定的牢固度，进而促进骨折愈合。我们分析认为，内侧柱支撑重建增加了轴向最大载荷和抗压刚度，以及最大扭矩和抗扭矩刚度，同时对肱骨头进行有力的支撑也为应力的分散创造了条件，减少了螺钉与骨界面之间的应力，增强了肱骨头固定的稳定性，有效地支撑了肱骨头的生物力学功能，进而促进了骨折的快速愈合。

Broberg-Morrey评分、CMS评分以及Neer评分是评估关节功能的重要量表，评分越高，关节功能越强[8]。与治疗前比较，两组治疗后肘关节功能评分、肩关节功能评分及Neer评分升高，差异具有统计学意义(P＜0.05)；研究组患者治疗后肘关节功能评分、肩关节功能评分及Neer评分均高于常规组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。结果说明，内侧支撑重建有利于患者术后的肩关节功能恢复。此外，与治疗前比较，两组治疗后肩关节前屈上举、外举及外旋角度增大，而肱骨颈干角及肱骨头内翻角度减小，差异具有统计学意义(P＜0.05)；研究组治疗后肩关节前屈上举、外举及外旋角度大于常规组，而肱骨颈干角及肱骨头内翻角度小于常规组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。这与相关研究结果一致。说明内侧柱支撑重建术能够促进老年肱骨近端骨折患者的关节功能恢复，提高远期疗效，改善患者生存质量。我们认为这可能是因为内侧柱支撑重建减少了螺钉和骨质接触面之间的应力，进而分担了部分内翻应力，有效避免了术后恢复期患者肱骨头内翻及塌陷。

参考文献:

[1] Rangan A，Handoll H，Brealey S，et al. Surgical vs nonsurgical treatment of adults with displaced fractures of the proximal humerus: the Profher randomized clinical trial[J]. JAMA，2015，313(10):1037～1047.

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[5] 曾勉东，谢景开，杨波，等.肱骨近端锁定加压钢板治疗肱骨近端骨折的疗效[J].中国矫形外科杂志，2013，4:332～337.

[6] Sun Y，Li L，Dai J，et al. Treatment of complex proximal humeral fracture: plate and tension band fixation versus conservative therapy[J]. Int Clin Exp Med，2015，8(5):7143～7151.

[7] Song JQ，Deng XF，Wang YM，et al. Operative vs. Nonoperative treatment for comminuted proximal humeral fractures in elderly patients: a current meta-analysis[J]. Acta Orthop Traumatol Turc，2015，49(4):345～353.

[8] 张泽远，罗赛平，彭耀金，等.肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端粉碎性骨折的疗效分析[J].现代生物医学进展，2013，13(20):3908～3911.

文献标识码:B

doi:10.3969/ j.issn.1006-6233.2016.01.046

文章编号:1006-6233(2016)01-0134-04

*基金项目:北京市朝阳区科技计划支持项目，(编号:SF1110)；国家自然科学基金项目，(编号:81071515)book=135,ebook=139肱骨近端骨折是临床常见的骨折，约占全身骨折的4%～5%，多发生在老年人群，近年来老年肱骨近端骨折的发生率逐渐上升[1]。目前临床主要采用切口复位内固定术治疗肱骨近端骨折，但该方法不能实现内侧柱支撑重建，因此内固定效果并不理想，患者术后骨折愈合的时间较长[2]。近年来研究表明，肱骨近端内侧柱重建具有促进螺钉-骨界面应力分散和有效抵抗肩袖收缩所引起的持续内翻应力的作用[3]。本研究采取内侧柱支撑重建辅助常规内固定治疗老年肱骨近端骨折患者，并获得了良好的临床效果，现将结果报道如下: