急性呼吸困难



急性呼吸困难

【摘要】文章主要介绍急性呼吸困难的病因、诊断及治疗。

【关键词】急性呼吸困难；病因；诊断；治疗

1　病因

引起呼吸困难的疾病繁多，临床上最常见的是肺部疾病，其次是心脏疾病。依据主要发病机理可归为5种基本类型（图1）。

2　诊断

2.1临床表现

2.1.1呼吸系疾病所致呼吸困难 临床表现为3种类型。①吸气性呼吸困难。特点是吸气显著费力，呼吸肌紧张，胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙在吸气时明显下陷（三凹征），并伴有干咳及高调的吸气性哮鸣音。常见于喉、气管、大支气管的炎症、水肿、肿瘤或异物等引起的狭窄或梗阻。②呼气性呼吸困难。特点为呼气费力，呼气长而缓慢，常伴有哮鸣音。肺组织弹性减弱及小支气管痉挛、狭窄是其主因。多见于慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘及痉挛性支气管炎等。③混合性呼吸困难。吸气与呼气均感费力，呼吸频率也增加，这是由于广泛性肺部病变使呼吸面积减少，影响换气功能所致。临床见于重症肺炎、广泛性肺纤维化、大片肺不张、大量胸腔积液或自发性气胸等。

2.1.2心源性呼吸困难 此类呼吸困难主要由左心功能不全时肺部淤血与肺组织弹性减退，及右心功能不全时体循环淤血所致。特点：劳动时发生或加重，休息时可缓解或减轻；卧位加重而坐立位时减轻，故病人常端坐呼吸。表现为阵发性呼吸困难，多在夜间睡眠中发作，病人在睡眠中感气闷气憋而惊醒被迫坐起，历时数分钟至数十分钟后症状缓解。重病者可有气喘、发绀、哮鸣音、双肺湿啰音、心率加快、咳粉红色泡沫痰等表现。这种阵发性呼吸困难称为“心源性哮喘”，多见于高血压心脏病、冠心病等。

2.1.3中毒性呼吸困难 ①酸中毒：代谢性酸中毒（尿毒症、糖尿病酮症）时，血中酸性代谢产物刺激呼吸中枢，出现伴鼾深而规则的呼吸，称酸中毒大呼吸。②化学毒物中毒：毒物作用于血红蛋白，使之失去携氧功能，出现呼吸困难。如一氧化碳中毒、氰化物中毒等。③药物中毒：吗啡类、巴比妥类药物急性中毒时，呼吸中枢受抑制，出现呼吸缓慢，也可呈潮式呼吸。④毒血症：急性感染时机体代谢增加，血中毒性代谢产物及血液温度升高，刺激呼吸中枢，使呼吸增快。

2.1.4血源性呼吸困难 重症贫血可因红细胞减少，血氧不足致气促，尤其劳动后更显著。大出血或休克时，因缺血及血压下降，刺激呼吸中枢引起呼吸困难。

图1　呼吸困难的病因

表1　呼吸困难类型与疾病的诊断

2.1.5重症颅脑疾病 如脑出血、颅内压增高、颅脑外伤等，呼吸中枢因供血减少或直接受压力的刺激，致呼吸慢而深并有呼吸节律改变。癔病病人可有呼吸困难表现，其特点为呼吸频速（可达60～100次/min）而表浅，常因换气过度发生胸痛及呼吸性碱中毒，出现手足搐搦症。神经官能症也可出现叹息样呼吸，病人诉说呼吸困难但无客观表现，临床特点是偶然出现一次深吸气，伴有叹息样呼气。在叹息样呼吸之后暂时感觉轻快。

2.2诊断及鉴别诊断 依据呼吸困难的类型特点，可做出初步的病因诊断（表1）。

3　治疗

治疗急性呼吸困难的首要原则是保持呼吸道的通畅，保证氧气的供给，控制乏氧。

3.1建立和保持呼吸道通畅 首先立即清除病人口、咽、喉部及呼吸道内的分泌物。若病人排痰功能正常，可适当使用祛痰药，并注意气道的湿化和痰液的稀释；若病人排痰功能欠佳，可用人工辅助的方法给予排痰；有气管痉挛者，应使用气管扩张剂以解除气管痉挛。以上方法仍不能奏效，应立即予建立人工气道，可先选用气管插管，以最快的速度保证气道通畅。

3.2氧气疗法 动脉低氧血症常是最致命的危险因素，在处理急性呼吸困难时，应给予优先处理，其原则是使氧饱和度维持在≥90%，而又不会发生氧中毒。临床上短期适当的高浓度吸氧仍是比较安全的，但应注意对慢性呼衰急性失代偿者，不能随意提高吸入氧的浓度，应该以病人的呼吸状态和血气检查结果来指导给氧浓度。

3.3合理使用呼吸兴奋剂 无论中枢性还是外周性呼吸兴奋剂，其呼吸兴奋作用毕竟有限，而且有较多的副作用，一般强调只有病人存在严重通气不足而导致显著二氧化碳分压（PCO2）升高时，方可考虑使用，并需注意其不良反应。

3.4机械通气 机械通气至目前为止仍是改善通气的最有效方法。当上述方法均不能奏效时，应当机立断地给病人建立人工气道而进行机械辅助通气，以改善缺氧和二氧化碳潴留。

3.5纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱 治疗急性呼吸困难导致的酸碱失衡，关键在于是否彻底纠正缺氧和二氧化碳潴留，因此最终取决于病人的通气和氧合状况是否能得到纠正，若该问题处理及时而恰当，一般情况下酸碱失衡可通过机体的自身调节而恢复正常，对不能自主恢复者，可根据血气结果给予相应的处理。

3.6适当处理原发病 急性呼吸困难可由许多疾病所致，在积极对症治疗同时，必须注重对原发病的处理。

4　转诊指征

急性呼吸困难作为一种常见危重症，处理较为复杂，鉴于基层医生的条件限制，除按上述原则要点进行紧急处理外，还要积极创造条件，以最快速度把病人转送到上一级医院进一步治疗，但在转诊过程中，应注意以下几个问题。

①在运送病人的过程中，应绝对保证病人呼吸道通畅。对没建立人工气道者，更应注意发生窒息或误吸的可能，应准备好复苏抢救器械和药品以随时急用。

②在运送过程中，应准备充分的氧供，并确保不间断吸氧使病人的血氧饱和度维持在≥90%的水平较为合适。

③应密切观察病人的病情变化，尤其是呼吸情况和病人意识的变化，发现问题及时给予相应处理。

④在决定转送前及运送途中应及时对原发疾病进行适当处理，尤其是脑外伤、循环功能不稳定或气道阻塞的病人，应尽快降低颅内压、纠正循环功能紊乱和解除气道阻塞。

5　病例

【病史】 男性，68岁，慢性咳嗽、咳痰20余年，进行性气短5年，间断双下肢浮肿半年。2 d前着凉感冒后呼吸困难加重，夜间不能平卧，咳粉红色泡沫痰，吸氧仍不能完全缓解。烟龄50年，约15支/d，未戒。

【查体】 血压150/98 mm Hg，脉搏120次/min，呼吸30次/min，一般状态差，意识清，端坐位，口唇颜面发绀，听诊双肺均可闻及干湿啰音，心律整，腹略胀，肝大，肋下2.0 cm，移动性浊音（±），双下肢浮肿（+）。

【初步诊断】 ①慢性阻塞性肺病（COPD）合并肺内感染；②全心衰（急性左心衰合并右心衰）。

诊断依据：①长期吸烟史及慢性咳嗽、咳痰20年的病史；②着凉后夜间不能平卧，咳粉红色泡沫痰；③查体双肺听诊有干湿啰音，肝大肋下2 cm，双下肢浮肿。

【处理措施】 应血常规，血钾、钠、氯测定，二氧化碳结合力，血气分析，心电图，胸部正侧位片等。

临床常用诊疗技术

临床常用诊疗技术是运用医学基本理论、基本知识和基本技能对疾病诊断的一门学科，是临床各科的基础。本讲座深入浅出地介绍常见的临床诊疗技术，均为基层医生日常工作中的接触较多的操作。希望通过对临床常见诊疗技术的学习，能够帮助广大读者规范操作有所帮助。

（本刊编辑部）

【中图分类号】R459.7

【文献标识码】A

【文章编号】1672-7185（2016）05-0062-03

doi：10.3969/j.issn.1672-7185.2016.05.033

收稿日期：（2016-03-19）