休克



休克

【摘要】文章主要介绍休克的分类、诊断及治疗。

【关键词】休克；分类；诊断；治疗

休克是一种急性循环功能不全综合征，系临床各科严重疾病中常见的并发症。主要有血压下降收缩压降至＜80 mm Hg，脉压差＜20 mm Hg，脉搏细速，皮肤苍白，四肢湿冷，肢端青紫，意识障碍，少尿或无尿以及全身代谢紊乱一系列症状。

1　分类

在过去较长时期内按照病因分类将休克分为低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、过敏性休克和神经源性休克五类，现在此方法已不常用。Hinshaw与Cox率先根据血流动力学特点进行的休克分类。目前，在国际上被广泛应用。此法将休克分为4种类型。①低容量性休克。原因：脱水、内失血或外失血、腹泻或呕吐、大面积烧伤早期、多发性创伤、急性胰腺炎早期等。②心源性休克。原因：急性心肌梗死、心律失常、严重心肌病等。③心外阻塞性休克。原因：心包填塞、巨块型肺栓塞、主动脉夹层动脉瘤等。④分布性休克。最常见原因：感染性休克。

应该注意，某一种类型的休克在不同时期可兼有他种休克的成分。

表1　失血性休克的分级

2　诊断

2.1临床表现

2.1.1休克早期 病人意识清醒，但烦躁不安，可焦虑或激动；面色、皮肤苍白，口唇、指甲床可有发绀；出冷汗，四肢湿冷；可有恶心、呕吐；心跳加快，脉搏尚有力，血压不稳定，可偏高、正常或偏低，脉压差减小；尿少等。

2.1.2休克中期 随着休克的加重，病人出现意识模糊、表情淡漠、反应迟钝、脉搏细速，收缩压降至＜80 mm Hg，脉压差＜20 mm Hg，表浅静脉萎缩，口渴，尿量减少（＜20 mL/h）。重度休克时，呼吸急促，甚至昏迷，收缩压可低至＜60 mm Hg，甚至测不出，无尿等。

2.1.3休克晚期 可发生弥散性血管内凝血（DIC）和广泛的内脏器质性损害。前者引起出血，可有皮肤、黏膜和内脏出血，消化道出血；后者可发生心力衰竭、急性呼吸囊竭、急性肾功能衰竭、脑功能障碍和急性肝功能衰竭等。

2.2诊断要点 ①有诱发休克的病因。②低血压：一般收缩压＜80 mm Hg，脉压差＜20 mm Hg；或原有高血压者，收缩压较原水平下降＞30%者。③其他表现：意识模糊、四肢湿冷、皮肤花斑、心动过速、少尿（＜20 mL/h）等。④失血性休克：在临床上比较常见，一般把失血性休克按程度分为4级（表1）。

3　治疗

休克是一种危重急诊，一旦诊断，必须立即采取有效的综合措施，力争在1～4 h内改善微循环，尽可能在短期内（12～24 h）使病人脱离危险。休克治疗应该重点强调两个方面即病因治疗和复苏治疗。

3.1一般处理 ①病人应平卧位，保持安静，注意保暖，就地就近抢救，避免多搬动或远距离转送。②吸氧，要保持呼吸道通畅。氧疗一般可用鼻导管法，氧流量以2～4 L/min为宜，缺氧严重者可用面罩吸氧。③尽快建立静脉通路，及时补充血容量。

3.2补充血容量 补液的选择取决于体液丧失的性质。根据具体情况可选用晶体液、胶体液和葡萄糖。一般应用7.5%高渗盐溶液（4 mL/kg）加上6%～10%低分子右旋糖酐［＜1.5 g/（kg・d）］。休克治疗初期不使用葡萄糖。

感染所致休克的扩容治疗要求达到：①组织灌注良好，意识清、发绀消失、口唇红润、肢端温暖；②收缩压＞90 mm Hg，脉压差＞30 mm Hg；③脉率＜100次/min；④尿量＞30 mL/h；⑤血红蛋白恢复到基础水平，血液浓缩现象消失。

3.3病因治疗 查找引起休克的病因，针对病因治疗。在尽快恢复有效循环血量后，积极处理原发病，才能有效抗休克。

3.4血管活性药物的应用 血管活性药物是指具有血管活性物质作用的药物，它可使血管发生收缩或舒张。在休克抢救过程中，特别是在微循环血管舒缩功能失调阶段，血管活性药物对改善徽循环、纠正休克具有重要作用，是抢救休克时经常必须使用的重要药物。用于抗休克的心血管活性药物有血管收缩药、血管扩张药与强心药三大类。选择心血管活性药物必须针对休克病人的具体情况。心血管活性药物的应用必须在病因治疗的基础上，在补充血容量、纠正酸中毒和补充能量、改善细胞代谢的前提下，根据血流动力学监测的结果来选择。

3.4.1血管收缩药 在临床上主要用于休克时微血管扩张阶段，维持一定的动脉压平均动脉压，以≤80 mm Hg为宜。常用的缩血管药有去甲肾上腺素、阿拉明、肾上腺素、新福林、甲氧胺等。

（1）去甲肾上腺素：一般用1～2 mg加于5%葡萄糖溶液500 mL中，以2～10 μg/min的速度静脉滴注。

（2）间羟胺（阿拉明）：一般用20～50 mg加于0.9%氯化钠溶液或5～10%葡萄糖溶液500 mL中，以50～100 μg/min的速度静脉滴注，并根据血压调整滴速和用量。

（3）肾上腺素：用0.1～2 mg（以生理盐水稀释到1∶1 000～1∶10 000的浓度），以0.04 μg/（kg・min）的速度缓慢静脉注射。开始注射速度为1 μg/min，如无效可渐增至4 μg/min。

3.4.2血管扩张药 休克病人经补充血容量，使中心静脉压达到或超过正常水平，且电解质紊乱、酸碱平衡失调及呼吸功能失常得到纠正后，而休克仍未得到纠正，此时可考虑应用血管扩张药（单用或与缩血管药同用）。尤其是当病人表现有交感神经功能亢进（如面色苍白、皮肤有花斑、四肢末端厥冷、脉压差低及毛细血管充盈减慢或眼底细小动脉痉挛等）时，则更应及时采用扩血管药。常用的血管扩张药物有以下几类。

（1）α受体阻滞剂。a.酚妥拉明（利其丁）：一般用20～40 mg加于5%葡萄糖溶液500 mL中，以0.3～0.5 mg/min的速度静脉滴注，或用3～5 mg与去甲肾上腺素l mg加于5%葡萄糖溶液500 mL中静脉滴注，随血压变化调节剂量。b.酚苄明（苯苄胺）：用量为0.5～l mg/（kg・次），加于5%葡萄糖溶液250 mL中静脉滴注。

（2）抗胆碱能药物。本类药物主要用于治疗感染性休克。常用的有阿托品、山莨菪碱和东莨菪碱。用量为：阿托品0.03～0.04 mg/kg（轻型休克），0.05～0.1 mg/kg（重型休克）；山莨菪碱1～2 mg/kg（轻型休克），2～3 mg/kg（重型休克）；东莨菪碱0.01～0.02 mg/kg（轻型休克），0.02～0.05 mg/kg（重型休克）。将上述剂量药物以0.9%氯化钠溶液或5%葡萄糖溶液10～20 mL稀释后静脉注射。按病情需要，每15～30 min可重复注射。待病人由烦躁转入安静，面色苍白、发绀转为红润，四肢厥冷转为温暖，血压回升，尿量增加，再逐渐延长用药间隔时间，并逐渐减少药量，直至停药。

（3）直接扩血管药。硝普钠：用药前必须充分补充血容量。将硝普钠50 mg溶于5%葡萄糖溶液500 mL中，配成100 μg/mL的药液，缓慢滴入。常用量为20～150 μg/min，从小量开始，并监测血压，及时调整滴速。

（4）扩血管兼强心药。a.多巴胺：治疗剂量2～15 μg/（kg・min），≤20 μg/（kg・min）。b.异丙肾上腺素：用量为1 mg加入5%葡萄糖溶液500 mL中，以0.5～2.0 μ g / m i n的速度静脉滴注。滴速以≤5 μg/min为宜。

3.4.3强心药 ①多巴酚丁胺 主要用于治疗心肌梗死后或心脏外科手术时，心输出量降低的休克病人。从小剂量2～3 μg/（kg・min）开始，以后每10～30 min增加2～3 μg/（kg・min），维持量为7.5～15 μg/（kg・min）。②毛花甙丙（西地兰） 用0.4 mg溶于5%葡萄糖溶液20 mL中缓慢静脉注射，2～4 h后若未见好转，可再给予0.2～0.4 mg。

3.5其他药物的应用

3.5.1阿片受体阻滞药 纳络酮：临床应用于治疗感染性休克有较好的疗效。一般剂量为0.4～0.8 mg静脉注射，继以1.2 mg加于500 mL液体中缓慢静脉滴注。

3.5.2糖皮质激素类 必须早期、大量、短时应用。静脉推注较静脉滴注收效更好、更快。

（1）氢化可的松：一般可用200～300 mg，以生理盐水或5%葡萄糖500 mL稀释后静脉滴注，一日量可达1 g，疗程≤3 d，病人脱离休克状态后即予停用。也可用超大剂量，即首剂1 g，继于24～48 h内重复给药1次/4～6 h。

（2）地塞米松：用量3～6 mg/（kg・d）。

（3）氧化泼尼松：用量30 mg/（kg・d）。

3.6休克的代谢性治疗 给予葡萄糖、胰岛素、钾溶液（GIK），即在10%葡萄糖溶液500 mL中加入普通胰岛素10 U和氯化钾l g组成。用量500～1000 mL一次静脉滴注。近来有报道用“强化”GIK液的效果更显著，其配方为每1 000 mL液体内含葡萄糖300 g、普通胶岛素50 U和氯化钾80 mmol。

3.7纠正酸中毒 一般来说，以保持血浆二氧化碳结合力≥18 mmol/L为原则。提高血浆二氧化碳结合力0.45 mmol/L约输入5%碳酸氢钠溶液0.5 mL/kg或0.2%乳酸钠0.3 mL或3.63%三羟甲基氨基甲烷（THAM）0.6 mL。开始先给1/3～1/2量，以后根据临床表现和重复化验结果再酌量补给，以免过量。

3.8治疗并发症 引起死亡的休克三大并发症是休克肺、急性肾功能衰竭与心功能衰竭。应及时识别，并早期处理。

4　转诊指征及注意事项

①休克病情加重，且无治疗条件，立即转诊；②抗休克过程中，休克病情反复，血压尚能用药维持一定时间情况下，尽早转诊；③休克病因不清，不能进一步治疗，应及时转诊；④转诊的整个过程需要医护人员陪同，以便在病情变化时及时治疗。

5　病例

【病史】 男性，37岁，已婚，农民。呼吸困难，晕厥30 min。病人于中午12点吃饭，食用米饭、蔬菜、腰果10 min后突然感到胸闷、呼吸困难，恶心，非喷射性呕吐胃内容物。晕厥伴面色苍白、出冷汗，二便失禁。既往身体健康，无用药史。

【查体】 病人意识恍惚，脉搏细弱，血压测不清，心率100 次/min，呼吸30 次/min，呈呼吸性呼吸困难。双瞳孔等大，直径3 mm，对光反射良好。双肺布满哮鸣音。心音被掩盖。肝脾不大。双膝腱反射减弱。

【辅助检查】 血常规：白细胞4.37×109/L，血红蛋白120 g/L，嗜酸性粒细胞升高。

【诊断】 过敏性休克。

【治疗】 ①立即让病人平卧，头偏向一侧，足部稍抬高。保暖，吸氧，以40%左右氧浓度为宜，并保证有效供应。

②如出现心脏骤停应立即进行胸外心脏按压、口对口呼吸，必要时进行气管插管等。

③立即皮下或肌内注射0.1%肾上腺素0.5～1 mL。如注射首次剂量后不见效，可于10～15 min后重复注射1次。

④氢化可的松200～600 mg加入10%葡萄糖溶液500 mL静脉滴注。危重者可用地塞米松10～20 mg或琥珀酸氢化可的松100 mg加入50%葡萄糖溶液20 mL静脉推注，继之以氢化可的松静脉滴注。

⑤可选用扑尔敏10 mg或异丙嗪25 mg肌内注射，亦可选用10%葡萄糖酸钙10～20 mL或氯化钙10 mL稀释后静脉推注。

⑥氨茶碱0.25 g加入50%葡萄糖溶液40 mL中缓慢静脉推注。

⑦根据病情可应用呼吸兴奋剂如阿拉明、洛贝林以及低分子右旋糖酐、林格氏液和血浆等。阿拉明20 mg加入10%葡萄糖溶液250～500 mL中静脉滴注。亦可用多巴胺、多巴酚丁胺等，视血压变化调整滴速和用药剂量。

⑧在抢救过程中应严密观察生命体征变化，做好各项治疗护理记录。过敏性休克是严重的临床情况，不论什么原因引起的休克都必须分秒必争，以就地抢救为原则，切忌长途转送，以免延误抢救。

【中图分类号】R459.7

【文献标识码】A

【文章编号】1672-7185（2016）05-0051-04

doi：10.3969/j.issn.1672-7185.2016.05.028

收稿日期：（2016-03-19）