异地就医管理问题的思考

李斌

摘 要：我国经济建设的快速发展和城市化进程的逐步加快，促使全国流动性人口逐年增多，随之产生的异地就医问题也日益突出。尤其对建筑施工企业，因生产经营的需要，整个单位都处在流动状态，只能在生产经营地就医，从而形成异地就医。异地就医医疗费用高、报销周期长、需个人先行垫付等特点，不仅增加了患者的经济负担，同时给家庭生活造成一定困难。本文针对异地就医管理现状问题进行分析思考。

关键词：异地就医管理 问题 思考

一、 异地就医现状及存在问题

1.产生原因：异地就医就是指参保人在其参保统筹地区以外发生的就医行为。由于劳动力跨区域流动 、医疗资源分配不均衡、人口老龄化加剧投靠子女、高发疾病等原因产生异地就医。主要有四种情况。（1）一次性异地医疗：因工出差、學习、探亲、旅游等突发急性病的治疗。（2）工作地异地医疗：工作岗位不在参保地的成异地人员，包括单位在各地的派驻人员、派驻机构等，就医地明确且固定。（3）退休安置异地医疗： 因退休后回归故地或投靠子女长期在异地居住的退休、退养人员，这部分人员是异地就医的主要人群，我单位将近1500余人属于退休异地医疗。（4）自主选择异地医疗：因受本地区医疗水平以及医疗设备条件的限制，在医保部门同意的基础上选择上海、北京等医疗服务水平高的医疗机构就诊。

二、异地就医存在问题

1.医疗保险卡异地不能使用 ，医疗费用异地报销困难。由于医疗保险实行省级、市级统筹，因此，目前医保卡的使用被多种条件限制着，不能够像人们所希望的那样全国通用，甚至有些省的不同地区之间也不能通用，这种只可在本统筹地区使用而不可在外地使用的状况，成为了当前医保卡使用的最大障碍。首先患者报销医疗费程序复杂，要求患者必须提供医疗发票、费用清单、诊断证明、出院记录等各种资料，很多人因为缺少一两张资料而无法报销。其次报销的范围有很大的限制，人们就医时所做的检查治疗、所使用的药品以及住院时的床位标准都必须符合山西省的基本医疗保险用药、诊疗、医疗服务设施项目目录的有关规定，否则不予以报销。另外，各个地区医保定点医院的收费水平、服务水平、基本药品各不相同，这些也为医疗费用的异地报销带来障碍。异地就医存在62%不能报销的情况与“目录外用药和诊疗”有关。

2.患者垫付药费高，不能结算，报销周期长。异地医疗机构和医保经办机构不具有结算医疗费用的权力，在异地就医的参保人员的医疗费用不能及时结算，也就是说异地就医产生的所有医疗费用需要参保人员自己先行垫付，医疗结束后，才能回原参保统筹地区报销，从而导致了异地就医过程中存在着垫付金额高、报销周期长的问题出现。尤其是一些重症患者，他们的医疗费用往往很高，报销不及时对于他们及其家属的生活带来很大的经济压力。另外，很多居住异地进入大病保险范围的退休人员，大多是收入较低的老弱病残人员，垫付全部医疗费用和审核报销周期长增加了他们看病难、看病贵的问题。同时回原地报销产生的路费和误工费也在一定程度上加重了异地就医人员的经经济压力。异地报销药费的各种收费资料全部是人工审核处理，工作量大，时间长，一般都在三个月以上才能报销。

3.医疗机构监管难、核实查处难。在统筹地区，为了更好的保障参保人员的合法权益，医保机构与定点医院之间需要签定专门的服务协议，按照协议要求，医保机构可以对定点医院进行必要的管理、监督和检查，对其存在的不合理行为进行约束。然而，很多地区，由于医保机构监管不到位，导致当地医疗机构经常将异地就医的参保人员视作自费病人，这种过度医疗行为使参保人员医疗费增加，医疗费用通常高于本地区5%-10%，增加了患者经济负担，异地就医人员的合法权益易受到损害。异地就医中很难对参保人员、异地医院、药店、就医行为进行有效监管，进而无法对医患双方进行制约。 异地就医骗保行为时有发生，部分异地就医人员采用冒名顶替、弄虚作假等手段购买伪造医疗费票据以及串通异地医疗机构医务人员伪造病史资料，或者挂名住院、串换病种，借机虚报医疗费用、骗取医保基金，无疑将会对基本医疗保险基金的安全运行造成潜在的威胁，增加医保机构的负担，最终也将损害参保人的切身利益。

三、 解决异地就医管理问题的对策

异地就医是无法避免的，客观存在的，为了能够更好的实现医疗保险异地就医的规范化、合理化，我们需要采取一系列措施来加强对医疗保险异地就医的管理。

1. 加强医疗保险的顶层设计，加快医保信息结算系统的建设。

解决异地就医提升统筹层次是必经之路，医疗保险工作在市级统筹的基础上，逐步实现省级统筹。有关部门应尽快制订统一、科学、规范的政策标准，在统筹过程中，逐步实行统一的医保信息、医疗待遇、信息网络、管理基金，减少机构之间的矛盾，同时也解决了医保卡在本省不能使用的障碍。完善医保信息基础工作，实行省内异地就医联网结算。加快推进异地就医联网工程的建设，加大对网络信息系统的硬件资源投入，有效提升异地就医医保结算的及时性。在联网结算过程中要规范各种信息内容，一是费用信息：姓名、性别、社会保障卡（医保卡）、病历号、住院出院日期、科室、总费用、药品费用、诊疗费用、材料费用等内容。二是诊疗及费用明细，包括诊疗项目明细和对应的费用明细信息，项目类别、医保结算类别、项目代码、药品名称、单价、数量、金额等内容。这样不仅减轻了工作人员资料的审核，同时也解决了患者提供的各种资料。

2. 明确异地就医管理的各项工作内容。就医管理：管理方式应因人而异，如对于异地安置的退休参保人员，他们一般居住时间长，居住地相对稳定，可以为他们选择比较固定的定点医疗机构就医，可以在一、二、三级医院中各选一家报医保备案。对于因病情需要而到异地就医的人员，一般需要由参保地区级别较高或最高的医疗机构进行推荐，经过经办机构同意后指定就医。异地就医人员的就医信息传递到就医地后，就医地经办机构需要对定点医疗机构加强管理，为了提高对异地就医的管理和监督，可以将异地就医管理内容纳入管理协议。费用清算：由省级中心成立专门机构负责异地报销申请，经办机构审核后，财务中心负责拨付异地就医费用，可按月进行清算。一方面减少了报销人员的交通、误工费用，也体现了以人为本的服务理念。

3. 加强政府部门监管职责，建立健全监管规章制度。为了更好的规范异地就医管理，监管水平的提高势在必行，通过建立省、市、县三级监管体系，加大力度对异地就医情况进行审查，利用可利用的一切信息渠道对其严格监督。特别是异地就医经办流程，定点医疗机构的服务管理、就医行为、医疗行为的规范性要重点核查，采用异地医疗保险机构之间协商委托互查、检查结果互认的办法。充分利用互联网平台和现代化科技手段，建立健全一套统一完整规范的“联网+医疗”异地就医数据系统平台，进行数据统一管理，努力解决异地就医管理结算问题。同时应加大医保宣传力度，做好医疗保险的政策宣传解释工作，告知骗取医保基金行为属于诈骗公司财务行为，将追究其法律责任。（根据2014年4月24日第十二届全国人大常委会第八次会议通过）刑法第二百六十六条规定。

四、结语

本文就异地就医管理问题进行了分析，针对性提出了管理办法和建议。解决异地就医管理是一个复杂系统工程，需要各级政府和医保机构共同努力，涉及到医保制度的改革，国家发改委等12部门联合应发《关于加快实施信息惠民工程有关工作的通知》中要求前期在15个省中的100个地市试点跨省医保及时结算，为全国提供了宝贵经验。李克强总理在2015年、2016年政府工作报告中，关于协调推进医疗改革工作中部署：稳步推行退休人员医疗费用跨省直接结算，加快推进基本医保全国联网和异地就医结算，异地就医问题解决指日可待。