电子病历在医院临床管理中的运用

胡晓

摘 要：在这个科技发展迅速的时期，电子病历被运用在医院临床管理中，不但可以提高临床工作效率，还加强医疗质量管理。本文对电子病历在医院临床管理的应用现状，功能的拓展，结构化电子病历在临床管理中的应用以及未来的发展趋势进行浅析。

关键词：电子病历；临床管理；临床路径

电子病历（Electronic MedicalRecord，缩写为EMR）是整个临床信息化体系的核心，依靠先进的电子病历软件，分步骤、有重点地针对临床医疗业务的各个不同环节进行系统建设，使得临床信息化在提高临床工作效率、加强医疗质量管理、整合原有系统、促进科研统计、优化服务流程等方面的作用充分发挥。同时，加强在电子病历系统基础上开发临床路径管理的流程设计，强化电子病历系统的智能病历质量控制是实现临床路径管理的重要手段和关键环节。

一、应用的现状

随着当前医院信息化建设的不断发展，电子病历系统已成为信息化建设中不可或缺的重要部分，电子病历不仅能实现可控制的丰富格式病历文档编辑，及在提供丰富格式病历的基础上，实现病历定义过程内容规范和格式上的灵活性以及在编辑过程中的可控制性，为医生的书写提供下拉菜单选择、多选、单选的方式，既可规范医疗用语，又可方便快速输入，同样可以带来提高录入效率，减少差错，便于检索、对比等好处，电子病历内容是以数据库的方式进行保存，可为后续临床医疗研究提供检索并为进一步研究提供便利。

高易操作性和符合病历书写规范的电子病历可实现如下功能：（一）可提供自动生成首程功能，能直接从入院记录中提取相应的病人基本信息、体检情况、主诉、现病史、入院诊断等内容，医生可快速在此基础上编辑完成首次病程记录的书写，规范病历首页书写，大大提高工作效率；（二）可提供病历示范功能，也是提高电子病历书写速度的基本措施，是目前医护人员对电子病历认同的重要原因之一。通过引人病历示范，為电子病历书写带来了很大的方便；（三）可提供导入历史病历的功能，支持查阅和导入已有病历内容，也可以选择导入其他病人的同类型病历到当前病历中，直接编辑后生成新病历；方便医生利用同类型的历史病历资料快速编辑完成病历输入；（四）同时可自动引用病人病历文件中已有的内容，除首次病程记录外，还可自动引用病人已有基本信息、医嘱、检验、检查结果等多项内容；（五）特别是针对多次住院的病人，提供病人的历史病历检索，同时可对历史的病历进行对比，如检验检查结果的对比等功能。

卫生部2010年出台的《电子病历基本规范（试行）》规范了电子病历书写的内容及基本格式，各地方也都出台了配套的规范措施，要求医生在书写时遵照这些要求，电子病历根据不同医院不同科室的病历书写规范，来确定各科室或全院门诊的病历书写格式要求，同时也根据分科要求，突出重点内容项目，在使用中支持病历模板分全院、科室、个人多级保存。并尊重医生个人隐私及其使用习惯。通过全新诊治要素输入功能，让输入项目更规范，电子病历也提供词句示范、段落示范及全文示范多种功能，便于医生灵活、便捷地参考使用规范病历，提高病历书写规范。

二、功能的拓展

（一）抗菌药管理是国家在医疗工作中提出的重点管理方面，通过使用抗菌药监控管理系统，增加了抗菌药开写的控制机制，实现了提供抗菌药物等特殊药品分级使用管理的功能，按照临床合理用药的有关规定，当临床医生选择限制性药品和超常规剂量用药时，系统提供警示，并由上级医生审核后处理。同时提供按照临床抗菌药物使用有关规定对医嘱、处方进行审核，规范了药品的使用，提高了患者的医疗安全。

（二）通过使用合理用药管理系统为临床医生在确定诊治方案的过程中提供详细的用药参考，系统自动对医生的药疗方案的合理性进行审查，达到合理输液、合理用药，保护病人健康和生命安全，减少和避免医疗事故的目的。对医嘱或处方药物剂量、给药途径的合理性进行审查；并根据患者药物过敏史对医嘱或处方进行审查并提示警告，对医嘱或处方中的药物与患者疾病之间的禁忌进行审查。

（三）通过使用临床路径管理功能为医师开具医嘱、诊疗方案选择等提供辅助支持，根据患者病情自动判断并提示医生患者是否符合进入特定病种临床路径管理，并根据临床路径及医师的选择，进一步生成各类医嘱和检查检验申请单的功能，以及提供临床路径执行、变异及其原因记录等。

三、结构化电子病历在临床管理中的应用

（一）结构化电子病历在慢性病随访管理中的应用

结构化电子病历作为健康档案及慢性病随访管理的一项延伸参考，其还兼顾社区患者人群的长期随访及跟踪，对于实现慢性病患者的强化管理有促进作用，同时能够给予患者疾病的有效预防。本着科学、合理、可行等全科医学特色，关于慢性病的结构化电子病历系统的建设也在不斷发展，相应的医政文件，如《电子病历系统功能应用水平分级评价方法和标准（试行）》等也不断实施，据此，结构化电子病历也在相关专科病史中对患者的健康教育、心理测评等内容进行补充，同时将临床医疗、健康档案、社区随访、慢病管理等结合，最终是服务于临床、科研及公共卫生。同时根据国际疾病分类（ICD）编码对疾病的名称进行统一的设置。每项子菜单下均可自由选择适宜的结构化模块，可将部分信息与慢性病管理系统关联，有效实现资源信息的共享。有研究显示，利用结构化电子病历对糖尿病患者的社区管理现状进行调查，糖尿病全科门诊结构化电子病历系统需要专业的Asp ， Net， Java，html语言（前台）及编程语言（后台）。采用B/S三层架构设计，业务模块开发流程标准化，结果医疗质量、慢性病管理水平、医患满意度等均得到较为明显的改善[}zp。另外，结构化电子病历系统从病史、医疗水平上使病历的书写更加规范化，杜绝了字迹潦草、随意涂改等不良现象，整个病史率和合格病史率及病史质量得到很大提升；其还在一定程度上使得门诊诊疗路径得到了规范，对于临床体格、实验室检查，诊断、治疗信息等数据的采集较为全而，提高了医疗服务质量的内涵，为更好地制定诊疗干预策略提供了较好的参考。同时，对于慢性病电子病历系统所规范的诊疗过程，患者是直接的受益者。应用该系统，医生人均接诊时间相应延长，医生对患者的病情、服药方法、注意事项等均能较为详细地解释给患者，对于疾病的健康宣教也有很大程度的改善，患者满意度提升明显。

（二）结构化电子病历在具体体格检查中的应用

以皮肤科为例，结构化电子病历主要是模版+结构化录入，其中模板是病历基础。传统的临床护理管理系统流程要求责任护士中发现高危患者后第一时间上报护士长，然后由护士长进行压疮信息的录入及管理，但在实际的临床护理过程中，护士长经常由于工作繁忙、时間紧张等未能录入及时或个别漏报，使得医疗效率大大下降。而结构化电子病历操作的便捷性使得病历的书写效率较高，速度得到很大的提高[[zA-29]n它能将所有需要填写的项目进行了结构化，由责任护士利用鼠标直接点击即可操作，同时针对高危患者能够给予及时有效的措施，当患者转科或其他需要给予相应的交接班、继续记录时，接班护士可通过护理部的相关制度统一执行，既能保证患者病历记录的完整，又在一定程度上提高了护士主动干预的责任心。结构化电子病历除对病历完整性、完成时限给予行质控外，也能够通过建立基于诊断学和内外科学教材内容的结构化模板，来达到对部分病历的质控目的。医生可根据结构化模板分别对皮肤位置、病变数量、大小、颜色、类型等单个项目进行一一选择，避免漏掉，这也能偶简介质控医生的查体（医疗行为）。

（三）结构化电子病历在科研检索中的应用

结构化电子病历在科研检索中的应用也较为普遍广泛，其特点就是查询条件及结果均可由用户自主设定，并将查询结果直接导入SPSS，SAS等统计软件內，进行统计的综合分析，方便快捷且较为准确。

四、发展趋势

无线网络技术的不断更新发展，进一步为移动式电子病历使用便携式移动设备和无线网络通信技术提供了更好的技术支持，可更便捷地为医护人员提供医疗诊断信息；医院通过逐步采用无线网络技术有效与H IS数据库对接，选择合理的系统对接方案，从而使医护人员通过使用移动护理推车、平板电脑或PDA等移动设备，通过扫描患者所佩戴的腕带，获取和核对患者信息、执行医嘱、查看检查报告等医疗信息，同时医生可以录入每次查房记录，护士执行医嘱输液等相关操作信息录入到护理记录中，摆脱了医护人员原有携带纸质病历资料才能病房查房及对患者进行相关医护操作的传统医疗服务模式，进一步提高了医疗质量控制的有效性。

五、结语

在这个无线网络技术不断更新发展的时代，电子病历运用在医院临床管理中，发挥其自身的特点，可以有效的促进医院医疗质量管理，提高临床工作效率，功能最大化。因此，对电子病历在医院临床管理的应用进行探讨，提高了医院医疗资源的有效利用率，也提高了医院的经济效益和医疗水平。

参考文献：

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[2] 刘世杰、电子病历在医院档案管理中的应用进展分析[J].办公室业务，2014/09.

[3] 李丽娟、电子病历在医院信息化管理中存在的问题与对策[J].中国管理信息化，2015/11.