前列腺剜除术导致尿失禁的力学因素浅析（附2270例报道）

余闫宏姜安超齐书武王 田张宁南杨小华黄 杰张 科赵良运肖民辉*.云南省第一人民医院泌尿外科（昆明理工大学医学院）（云南 65003）；.云南中医学院



前列腺剜除术导致尿失禁的力学因素浅析（附2270例报道）

余闫宏1姜安超2齐书武1王 田1张宁南1
杨小华1黄 杰1张 科1赵良运1肖民辉1*
1.云南省第一人民医院泌尿外科（昆明理工大学医学院）（云南 650032）；
2.云南中医学院

摘要目的 初步探讨前列腺剜除术导致尿失禁的力学因素及避免的方法。方法 2003年5月到2012年12月，我科对前列腺增生患者施行传统前列腺剜除术和与基于力学分析改进的分叶分部位前列腺剜除术，对比两组术后尿失禁的发生率，分析剜出术中电切镜鞘对尿道括约肌可能的牵拉压迫，造成尿道括约肌损伤导致尿失禁。结果2003年5月到2008年7月间，我院行经传统尿道前列腺剜除术1560例，其中术后发生暂时性尿失禁95例（6.09 %），永久性尿失禁8例（0.51%）；2008年8月至2012年12月，行改进的分叶分部位前列腺剜除术1210例，暂时性尿失禁46例（3.80%），永久性尿失禁1例（0.08 %）。结论 传统前列腺剜除术有可能对尿道外括约肌造成机械损伤；基于力学分析，尽量保护外括约肌的改进的分叶分部位前列腺剜除术，与传统前列腺剜除术相比，尿失禁发生率较低。

关键词前列腺增生;经尿道前列腺切除术;尿失禁;力学

*通讯作者，E-mail:33135220850@qq.com；Tell:13013307986

Key woorrddss prostatic hyperplasia;transurethral resection of prostate;urinary incontinence;mechanics

前列腺电切术（Transurethral Resection of Prostate,TURP）已被公认为前列腺增生症治疗的金标准[1]，但尿失禁这个严重并发症，却无法完全避免[2]。传统经尿道前列腺剜除术（Transurethral Enucleation of Prostate,TUEP）与TURP相比，虽移行带切除更彻底，复发率降低、复发间隔明显延长，但仍无法避免尿失禁的发生[3,4]。我科2003年5月到2008 年7月，实施传统TUEP 1560例，2008年8月至2012年12月，行改进的经尿道分叶分部位前列腺剜除术1210例，经术后随访，发现改进的前列腺剜除术与传统前列腺剜除术相比，效果类同但尿失禁发生率有所降低。现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

本组病例共2 770例，施行手术入选标准：年龄≥51岁，排尿困难病史≥3个月，规律服用非那雄胺或α-受体阻滞剂≥3个月效果不佳，国际前列腺症状评分（IPSS）≥18分，最大尿流率≤11mL/s，部分合并尿潴留、膀胱结石、双侧肾积水或反复血尿。排除泌尿系肿瘤，严重心、肺、肝肾功能障碍，明显凝血功能障碍。

二、手术方法

（一）传统经尿道前列腺剜除电切术（TUEP）

常规硬膜外麻醉，采用英国Gyrus公司等离子体双极电切系统，30°切割镜，26F外鞘和24F内鞘，双极电切环，电凝功率80W，电切功率160W，生理盐水为冲洗液。监视器下将26F外鞘的电切镜直视入镜，生理盐水连续灌流，合并膀胱结石患者，先经尿道汽压弹道碎石或钬激光碎石后冲洗吸出。TUEP手术方法见参考文献[4]。

（二）改进的分叶分部位前列腺剜除术

根据前列腺移行带大小选择不同手术方法。

1.对移行带小于80mL者，实行分叶改进剜除术：先剜出并电切中叶，然后剜除并电切单侧叶移行带腺体（通常选择患者右侧叶），此时该侧前列腺外科包膜及对侧叶移行带向尿道内塌陷，最后剜除并电切对侧叶移行带。其余切除方法同传统术式。

2.对移行带大于80mL者，实行分叶并分部位前列腺剜除术：剜出并电切中叶后，先剜除并顺行电切一侧叶移行带腺体下半部分的腺体（图11AA），此时该侧前列腺残余上半部分及外科包膜向下并向尿道内塌陷，外科包膜与尿道中心距离缩小（图11BB），再剜除并顺行电切该侧叶前列腺上半部腺体。同理依次剜除并电切对侧叶移行带，其余切除方法同传统术式。

图1　 改进的分叶分部位前列腺剜除术图示A：剜除并电切一侧移行带腺体下半部的腺体；B：外科包膜向尿道内塌陷，再将剩下的上半部的腺体剜除1/3腺体剜除

结 果

一、传统TTUURRPP术中及术后情况

传统TURP组1 560例，其中前列腺移行带大于80mL者共385例：手术时间50 min～140min，平均80min；术中出血100mL～350mL，平均140mL。全部病例术后5～10d 拔出尿管后均排尿通畅，术后103例患者出现尿失禁，其中95例尿失禁在1年内恢复，1年后仍有8例存在尿失禁，该103例患者前列腺移行带均大于80mL。

二、分叶分部位前列腺剜除术术中及术后情况

分叶分部位前列腺剜除术，1 210例，其中402例前列腺移行带大于80mL，手术时间：65 min～150min，平均110min；术中出血110～380mL，平均155mL。5～10d拔出导尿管，拔管后全部病例均排尿通畅。共47例患者出现尿失禁，其中46例患者尿失禁在1年内恢复，1年后仍有1例存在尿失禁，该47例前列腺移行带均大于80mL，见表1。

表1　 两种TTUUEEPP手术后排尿情况 nn((%%))

讨 论

TURP是外科治疗症状性BPH的“金标准”。多被用来治疗前列腺腺体≤80mL的患者。因其技术特点，术后腺体残留相对较多，术后复发率较高，术后尿失禁的发生率亦较高[2,5,6]。TUEP因外科包膜与移行带腺体分界清晰，腺体切除较彻底，复发率低，但仍有一定的术后尿失禁发生[3,7-9]。近年兴起的多种激光如钬激光、绿激光以及铥激光等，也被广泛应用于经尿道前列腺剜除术，但也无法完全避免尿失禁这一严重并发症[10-12]。术后尿失禁的原因，多为工作电极或激光光纤对尿道外括约肌的热传导损伤或直接损伤[13]，而在剜出术中，直视操作的TUEP一开始就将前列腺尖部移行带推离了尿道外括约肌，从理论上讲，除极有限的热传导损伤外，操作不应会对尿道外括约肌造成直接的切割损伤和较重的热传导损伤。

临床工作中，我们发现TUEP术后尿失禁患者，大多腺体较大质地较硬，并有如下特点：（1）多为暂时性或一过性，且经外括约肌功能锻练及M受体拮抗剂治疗，3月内一般均可恢复；（2）对少部分患者行尿道测压提示外括约肌峰值降低。以上特点说明：尿道外括约肌功能有所降低，术后尿失禁的原因极可能为尿道外括约肌术中受到了不同程度的损伤。结合手术特别是术中剜出时的操作，我们想到，金属镜鞘这个剜出的主要工具，是否对尿道外括约肌可能产生机械损伤，是否是一个可能的术后尿失禁原因之一？经查阅文献，极少有对前列腺剜除术后尿道外括约肌可能产生的机械损伤，可导致尿失禁原因的相关假说和力学分析。

在传统TUEP实际工作中，我们体会到，剜出推剥移行带腺体的操作，大多是用金属镜鞘作为杠杆，撬动来剜出操作，分析其力学杠杆支点，一开始为金属镜鞘与前列腺尖內腺切线的交点，力臂小摆幅小，括约肌未受明显影响，随着剜出的进展，杠杆支点逐渐向前列腺近端深入，力臂变长，摆幅增大，手术时镜体摆动推压剥离內腺，镜鞘有可能压迫牵拉外括约肌，造成局部水肿、缺血、撕裂，导致不同程度的尿道外括约肌损伤，而尿道外括约肌功能受损是不能被肉眼所观察到的。当前列腺移行带体积较大，特别是剜出接近膀胱颈时，电切镜鞘活动范围明显加大，镜鞘、括约肌与后尿道中轴间的角度明显加大，剜出角度和力度，以及镜鞘摆动幅度达到最大，对外括约肌牵拉压迫伤害程度也达到最大。剜出角度大小，力度轻重，镜鞘摆动幅度大小，以及操作的时间长短，决定了尿道外括约肌损伤的程度，而较大的移行带腺体，有较大的半径和长度，需要用较大的剜出角度和力度，也需要较大的镜鞘摆动幅度和较长的操作时间。

从局部解剖上看，尿道外括约肌呈“Ω”形，其下部5～7点钟位无括约肌。故对前列腺中叶的剜出，一般对外括约肌影响不大。导致尿失禁的主要力学原因，可能是对除5～7点钟位以外尿道外括约肌的损伤，而12点附近的剜出，理论上应对尿道外括约肌牵拉压迫最重。不同激光的前列腺剜除术对外括约肌机械损伤的杠杆力学原理类似，见图2。

图2　剜除操作时尿道括约肌被牵拉情况A：未手术前列腺（其中a为前列腺，b为尿道括约肌，c为尿道，d为膀胱）；B：开始剜除下部前列腺体（e为电切镜鞘）；C：剜除下部前列腺体尿道括约肌被明显牵拉；D：剜除下部前列腺体近膀胱颈部尿道括约肌被牵拉达最严重

基于以上力学分析，我们对传统TUEP进行了部分改进，核心就在于分叶分部位分步骤进行剜出推剥和切除，每切除一个部分后，被膜就会收缩及残余腺体就会向中心移动，残余腺体及被膜至中心的半径随之减小，减少了下一步目标腺体的剜出对外括约肌的牵拉损伤，达到最大限度减少剜出操作中对尿道外括约肌机械损伤的目的。具体方法：选择6点区域（中叶）作为最先的剜出部位，各叶的剜出推剥，尽量避免一次就到膀胱颈；对于移行区小于80mL者，实行分叶剜除术，而对移行带大于80mL者，实行分叶分部位的改进剜除术：中叶-左叶下半部份-左叶上半部份-右叶下半部份-右叶上半部份；尽量避免靠近12点区域的暴力推剥；切除时尽可能从尿道内向外切，尽量避免在腺体与被膜间进行切除。

传统的前列腺剜除术有可能对尿道外括约肌造成损伤导致尿失禁，对于较大腺体，尿道外括约肌损伤可能更严重。基于力学分析，改进的分叶分部位前列腺剜除术，对外括约肌可能有保护作用，尿失禁发生率较低。本术式改进仍需进一步观察随访，加强尿动力学研究、动物模型研究和病理研究。

参考文献

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（2015-07-15收稿）

Analysis of mechanical factors on urinary incontinence induced by transurethral enucleation of prostate (TUEP) Report of 2270 Cases

Yu Yanhong1,Jiang Anchao2,Qi Shuwu1,Wang Tian1,Zhang Ningnan1,Yang Xiaohua1,Huang Jie1,Zhang Ke1,Zhao Liangyun1,Xiao Minhui1*
1.Department of Urology,The First People's Hospital of Yunnan Province(Medical College of Kunming University of Science and Technology,Kunming,650000,China ;
2.Yunnan University of Traditional Chinese Medicine
Correspondence to:Xiao Minhui E-mail:33135220850@qq.com;Tell:13013307986

AbstractObjectivee To discuss the mechanical factors for transurethral enucleation of prostate(TUEP)-induced urinary incontinence,and explore the way to avoid it.Metthhooddss The occurrence rates of urinary incontinence of 2770 benign hyperplasia of prostate (BPH) patients who underwent traditional TUEP and modified TUEP respectively were comparatively analyzed.The possible linkage between the mechanical damage on urethral sphincter by resectoscope and the occurrence rate of urinary incontinence was further defi ned.Resuullttss From May 2003 to July 2008,1560 patients were treated with traditional TUEP.Temporary urinary incontinence accounted for 6.09% (95 patients ),and permanent urinary incontinence 0.51%(8 patients).Other 1210 patients were treated with modified TUEP.Temporary urinary incontinence accounted for 3.80%(46 patients),and permanent urinary incontinence 0.08%(1 patient).Concluussiioonn The traditional TUEP may cause mechanical damage on urethral sphincter by resectoscope,and the modifi ed TUEP shows lower occurrence rate of urinary incontinence.

doi:10.3969/j.issn.1008-0848.2016.01.008

中图分类号R 697.32;R 694.54