三种不同腔内技术治疗高危重度前列腺增生的比较研究*

张 杰 龚 旻朱汝健 陈楚红 伊庆同 方 恺 王根旺

复旦大学附属浦东医院泌尿外科（上海 201399）

三种不同腔内技术治疗高危重度前列腺增生的比较研究*

张 杰 龚 旻**朱汝健 陈楚红 伊庆同 方 恺 王根旺

复旦大学附属浦东医院泌尿外科（上海 201399）

目的 比较经尿道2μm铥激光前列腺剜除术（TmLEP）、经尿道前列腺等离子剜除术（PKEP）及经尿道前列腺等离子切除术（PKRP）3种术式治疗高危重度前列腺增生的安全性和有效性。方法 回顾性分析2014年1月至2016年1月在我院行手术治疗BPH的。患者152例，其中TmLEP组35例，PKEP组53例，PKRP组64例。对比各组手术患者手术时间、术中出血量、腺体切除量、术后并发症及疗效等。结果 TmLEP组、PKEP组和PKRP组手术时间分别为（64.3±15.9）min、（63.2±15.4）min和（80.1±24.3）min，TmLEP组及PKEP组较PKRP组手术时间明显短，差异具有统计学意义（P＜0.05）。出血量TmLEP组、PKEP组和PKRP组分别为（26.3±6.2）mL、（27.4±6.1）mL和（60.4±10.2）mL，TmLEP组及PKEP组较PKRP组出血量明显少，差异具有统计学意义（P＜0.05）。TmLEP组、PKEP组、PKRP组切除腺体质量分别为（50.9±6.6）g、（52.8±8.3）g和（32.9±6.3）g，TmLEP组及PKEP组较PKRP组切除腺体明显多，差异具有统计学意义（P＜0.05）。术中TmLEP组、PKEP组、PKRP组出现包膜穿孔的例数分别为1例（2.9%）、1例（1.9%）和8例（12.5%）。PKEP组较PKRP组包膜穿孔率明显少，差异有统计学意义（P＜0.05）。TmLEP组、PKEP组和PKRP组出现暂时性尿失禁的病例数分别为2例（5.7%）、2例（3.8%）、10例（15.6%）。PKEP组暂时性尿失禁发生率明显小于PKRP组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。术后1个月、6个月随访最大尿流率（Qmax）、残余尿量（RUV）、国际前列腺症状评分（IPSS）、生活质量评分（QoL）等各项指标较术前均有较大改善，差异有统计学差异（P＜0.05）。各组组内术后1个月与6个月之间差异无统计学意义（P＞0.05）。各组组间术后1个月、术后6个月的各项指标在对应时间点比较也无统计学差异（P＞0.05）。结论 TmLEP、PKEP及PKRP 3种术式均能有效缓解高危重度BPH的症状，但TmLEP及PKEP较PKRP手术时间短、术中出血少、腺体切除多、并发症少。加强围手术期的处理和个体化手术方案的选择是手术治疗高危重度BPH的关键。

激光; 前列腺增生; 经尿道前列腺切除术

良性前列腺增生（Benign prostatic hyperplasia, BPH）是引起老年男性排尿障碍的常见疾病，BPH具有临床进展性，随着年龄的增加，发病率也随着增加，60岁发病率大于50%，80岁时高达83%[1]。经尿道前列腺电切术（TURP）仍是手术治疗BPH的金标准，但因其手术并发症较多，术后复发率高等缺点，金标准地位逐渐受到挑战。近年来随着越来越多的激光技术应用于临床以及手术经验的积累，经尿道前列腺手术方式不断进步与发展，其手术效果在某些方面明显优于TURP[2]。本文通过经尿道2μm铥激光前列腺剜除术（transurethral 2μm thulium laser enucleation of the prostate, TmLEP）、经尿道前列腺等离子剜除术（transurethral Plasmakinetic enucleation of the prostate, PKEP）和经尿道前列腺等离子切除术（transurethral Plasmakinetic resection of the prostate, PKRP）三种腔内技术治疗高危重度前列腺增生的比较，探讨三种术式的优势与不足，从而给予高危重度BPH患者最安全的个体化治疗方案。

对象与方法

一、一般资料

入选标准必须同时符合高危重度BPH标准和BPH手术指征。

1. 高危重度BPH的标准：（1）前列腺质量＞50g；（2）患者年龄＞70岁，且合并2种及以上重要器官、系统严重病变及功能损害者。

2. BPH手术指征：（1）反复尿潴留（至少在一次拔管后不能排尿或两次尿潴留）；（2）反复血尿，5α还原酶抑制剂治疗无效；（3）反复泌尿系感染；（4）膀胱结石；（5）继发性上尿路积水（伴或不伴肾功能损害）。BPH 患者合并膀胱大憩室、腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛，临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果者。

3. 排除标准：（1）患者本人和其代理人均不能正确理解调查问卷者；（2）前列腺癌；（3）神经源性膀胱；（4）尿道狭窄；（5）膀胱颈挛缩；（6）依从性差，不能完成随访者。

最终入组共152例，其中TmLEP组35例，PKEP组53例，PKRP组64例。患者一般资料及术前评估见表1。

4. 并发症：（1）膀胱结石 TmLEP组、PKEP组、PKRP组并发膀胱结石分别为2例、5例、10例；（2）尿潴留 3组分别为5例、9例、15例；（3）膀胱憩室 3组分别为2例、5例、3例；（4）继发性上尿路积水 分别为3例、7例、9例。

表1 术前各组患者一般资料

另外，各组均有两种或两种以上的重要器官、系统严重病变及功能损害者，如慢性肾功能不全、糖尿病、慢性支气管炎、冠心病、安装心脏起搏器、高血压、脑出血或脑梗病史等。术前风险评估：按ASA分级，Ⅱ级98例，Ⅲ级54例。

二、治疗方法

1. 术前治疗：术前详细了解患者的基础疾病，完善心肺等相关功能检查，积极治疗基础疾病，必要时请相关科室会诊。（1）有高血压病的需用药降至160/90 mmHg以下；（2）有糖尿病者，空腹血糖控制在9 mmol/L以下；（3）对有心肌梗死病史或脑溢血、脑梗塞病史者，至少于发病后半年以上方可考虑手术；（4）心功能不全者，请心内科会诊协助调整心功能；（5）有慢性支气管炎、肺气肿、肺心病等肺功能不全的患者，术前合理使用抗生素，口服扩支气管及祛痰药物；（6）对梗阻性慢性肾功能不全者，可先行置管引流尿液，待肾功能改善，尿素氮、肌酐恢复接近正常后手术为宜。

2. 手术治疗： TmLEP组应用德国Lisa Laser公司RevoLix 2μm ，120W连续波医用激光手术治疗系统。通过 550μm的光纤传输能量，使用德国Karl Storz 公司生产的激光前列腺电切镜。PKEP组和PKRP组采用英国Gyrus公司Plasmakinetic TM等离子电切镜系统。患者均采用全麻，冲洗液均为生理盐水。TmLEP组和PKEP组剜除方法相似，均采用“三叶法”：进镜后观察尿道、精阜、内外尿道括约肌、前列腺各叶增生程度、膀胱颈、膀胱内壁以及输尿管口。首先在膀胱颈口5点和7点处做好标记后汽化纵向切开直至精阜上缘，深达前列腺外科包膜。然后在精阜上缘横向切开，而后沿着外科包膜完整逆向剜除前列腺中叶，推入膀胱。接着自5点处的标记逆时针分离左侧叶，于12点处纵向汽化切开，完整剜除左侧叶。同样的方法自7点处的标记顺时针完整剜除右侧叶。整个过程中严密止血。前列腺各叶都剜除下来后采用组织粉碎器分割组织标本，负压吸出后送病理学检查。PKRP组先行5~7点切除，中叶增生者先切除中叶，长度为膀胱颈至精阜处，深达包膜层，使后尿道形成一条明显通道，然后将两侧叶的前列腺组织切除，再作前列腺尖部切除，最后用组织冲洗器清除切除的前列腺组织，常规送病理检查。术后留置三腔导尿管，持续膀胱冲洗。

三、观察指标

围手术期观察项目包括手术时间、切除前列腺质量、出血量、围手术期并发症等。随访在手术后1个月和6 个月进行，随访评估指标包括国际前列腺症状评分（IPSS）、生活质量评分（QoL）、最大尿流率（Qmax）、残余尿量（RUV）。术后6个月随访国际勃起功能评分（IIEF5）。

四、统计学方法

结 果

TmLEP组、PKEP组、PKRP组术前一般情况及各项指标见表1，3组间各项数据比较均无统计学差异，具有可比性。

1. 手术时间：TmLEP组、PKEP组、PKRP组手术时间分别为（64.3±15.9）min、（63.2±15.4）min、（80.1±24.3）min，TmLEP组及PKEP组较PKRP组手术时间明显短，差异具有统计学意义（P＜0.05）。TmLEP组、PKEP组和PKRP组内前列腺质量大于80g的平均手术时间比50~80g的平均手术时间分别增加60.6%、58.1%和78.2%（表2）。

2. 出血量：TmLEP组、PKEP组、PKRP组分别为（26.3±6.2）mL、（27.4±6.1）mL、（60.4±10.2）mL，TmLEP组及PKEP组较PKRP组出血量明显少（表3），差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表2 不同前列腺大小手术时间比较

表3 3组手术时间、出血量等比较

3. 切除腺体质量：TmLEP组、PKEP组、PKRP组切除腺体质量分别为（50.9±6.6）g、（52.8±8.3）g、（32.9±6.3）g，TmLEP组及PKEP组较PKRP组切除腺体明显多，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

术中TmLEP组、PKEP组、PKRP组出现包膜穿孔的例数分别为1例（2.9%）、1例（1.9%）和8例（12.5%）。PKEP组较PKRP组包膜穿孔率明显少，差异有统计学意义（P＜0.05）。TmLEP组、PKEP组出现膀胱破裂的例数分别为1例（2.9%）和2例（3.8%），PKRP组没出现，各组间差异无统计学意义。术后仅PKRP组出现继发性出血3例（4.7%），各组间差异无统计学意义。TmLEP组、PKEP组、PKRP组出现暂时性尿失禁的病例数分别为2例（5.7%）、2例（3.8%）、10例（15.6%）。PKEP组暂时性尿失禁发生率明显小于PKRP组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。TmLEP组没出现膀胱颈挛缩，PKEP组和PKRP组出现膀胱颈挛缩的病例数分别为1例（1.9%）和2例（3.1%），各组间差异无统计学意义（P＞0.05），（表4）。

术后1个月、6个月随访Qmax、RUV、IPSS、QoL等各项指标较术前均有较大改善，差异有统计学差异（P＜0.05）。各组随访期间没有出现尿道狭窄。三组术后1个月与6个月各项指标比较差异无统计学意义（P＞0.05）。三组组间术后1月、术后6月的各项指标在对应时间点比较也无统计学差异（P＞0.05）。IIEF5评分术后6月较术前有所提高（表5），但差异无统计学意义（P＞0.05）。

表4 术中及术后并发症情况

表5 术前及术后1个月和6个月各项指标比较

讨 论

随着我国人口老龄化的到来，BPH的患病人数将会越来越多，其中高龄患者往往全身一般情况较差，并发症较多，前列腺体积也很大，临床上处理比较棘手[3]。高危重度BPH的定义跟诊断标准至今尚无统一的认识，我们认为前列腺质量＞50g、患者年龄＞70岁且合并2种及2种以上重要器官严重病变及功能受损者属于高危重度BPH范畴[4]。

TURP于1925年问世，目前仍是BPH手术治疗的“金标准”。但是，TURP手术并发症较多。一项包含10 654位患者的前瞻性的多中心研究表明，TURP术后并发症主要包括：排尿困难（5.8%），尿路感染（3.6%），出血需输血（2.9%），电切综合征（1.4%）[5]。对于合并心、脑、肺等其他疾病的高危重度BPH患者，TURP更容易出现各种并发症，手术危险性较高。高危重度BPH既往属于手术禁忌，多采取保守治疗的方式，如长期留置导尿管、耻骨上膀胱造瘘，这存在治疗效果差、护理困难、生活质量低及并发症多等诸多问题[6]，因此亟待寻求安全高效的治疗高危重度BPH的手术方式。

随着技术的革新，治疗前列腺的手段越来越多，导致TURP在前列腺手术中所占比例从1999年的81%下降到2005年的39%[7]。1998年，英国Gyrus公司最早推出等离子双极前列腺汽化电切镜。PK（Plasmakinetic）设备采用双极回路的动态等离子切割机制，其形成的高能量的等离子体对组织具有切割、汽化和电凝的作用。在PKRP基础上，我国刘春晓教授自主创新了新术式PKEP[8]。Erturhan等研究发现PKRP比传统的TURP术式具有拔管时间早、最大尿流率改善明显和并发症少等优点[9]。铥激光是近年来出现的一种新型激光，波长为1.75μm~2.22μm，故又称2μm激光。其中心波长1.908μm，与组织内水的吸收峰非常接近。铥激光在组织中的热损伤深度可以小至100μm[10]。我国夏术阶教授很早就进行了铥激光“剥橘”式切除术治疗BPH的研究，并且证实了铥激光治疗BPH的安全性及有效性[11]。Zhu 等[12]也研究发现铥激光在治疗高危重症前列腺增生患者中较为安全。

本研究表明TmLEP、PKEP及PKRP 3种术式治疗高危重症BPH同样有效，各组术后1个月Qmax、RUV、IPSS、QoL等各项指标均有较大改善，且各组间没有统计学差异，说明3种手术疗效相似。但是术中出血量、手术时间及切除腺体质量明显存在差异。TmLEP及PKEP组出血量明显少于PKRP组,这与手术方式密切相关。PKRP组止血方式是对切开的创面进行多次点对点的电凝止血，而剜除手术是先阻断血供，再切除腺体。PKRP组反复切割过程中需要反复止血，出血自然比其他两组多，出血多会导致视野不清，从而增加手术时间，手术时间增加反过来又会增加出血。铥激光相对于等离子还有一个重要的优势是其对有出血高危风险的患者也是安全的[13]。手术时间方面我们发现TmLEP及PKEP组明显短于PKRP组，这是因为PKRP反复切割需要反复止血，增加了手术时间，而剜除的两组出血少，视野清晰，剜除下来的腺体用组织粉碎器粉碎，这大大减少了时间。我们还发现腺体越大，剜除手术时间的优势越明显。剜除是在包膜层面上切割，故其手术时间主要与包膜面积有关，等离子电切手术时间主要与前列腺体积有关。把前列腺看做是一个球体的话，随着腺体的增大，其体积增大的幅度是大于表面积的[14]。所以腺体体积越大，剜除时间较电切时间增加得越少，这对降低高危重症BPH手术风险有重要意义。切除腺体质量方面，TmLEP及PKEP组明显大于PKRP组，这对降低BPH复发率及提高前列腺癌检出率有重要意义。术中及术后并发症情况中， PKEP组比PKRP组包膜穿孔率明显小，差异有统计学意义。PKRP组术中逐层切除增生腺体，没有明确的外科包膜界限，加之出血较多，视野不清楚，很容易损伤包膜。虽然等离子电切镜具有保护包膜的作用，但其包膜穿孔率仍达5.8%[9]。我们的研究中发现PKRP组包膜穿孔8例（12.5%），较文献报道高，分析可能是由于我们统计时计入先兆包膜穿孔的缘故。剜除手术沿着包膜完整剥离前列腺腺体组织，然后再粉碎，因而切穿外科包膜的可能性很小。PKEP组有1例包膜穿孔的情况，是因为患者合并慢性炎症，粘连严重导致界限不清。TmLEP组也有1例包膜穿孔，原因是工作脚踏踩的时间稍长，激光打穿包膜。术中有TmLEP组、PKEP组膀胱破裂者分别有1例和2例，PKRP组无膀胱损伤，但各组之间无统计学差异。分析原因是剜除后使用粉碎器操作不当，误伤膀胱黏膜。2个病例膀胱破口较小，通过保守治疗后治愈，1例通过开放手术修补。术后PKRP组有3例继发性出血，均通过膀胱冲洗止住，分析原因可能是术中止血不彻底，但各组之间卡方检验P值均＞0.05。PKRP组术后出现暂时性尿失禁多于PKEP组（P＜0.05），分析原因可能是PKRP组手术时间较长，反复切割时镜鞘反复摆动，外括约肌受到牵连和挤压。术后6个月随访患者IIEF5评分，勃起功能较术前有所改善，但差异无统计学意义。包膜穿孔的病例IIEF5评分明显降低，由于支配阴茎勃起的神经血管束与前列腺包膜解剖关系密切，如果术中包膜破损，会造成神经机能性麻痹，影响术后勃起神经功能[15]。术后1个月及6个月随访中3组均未发现尿道狭窄患者，也可能是由于随访时间较短。今后我们会继续随访，关注患者的尿道情况。

综上所述，TmLEP、PKEP及PKRP 3种术式均能缓解高危重度BPH的症状，但TmLEP及PKEP较PKRP手术时间短、术中出血少、腺体切除多、并发症少。TmLEP及PKEP对术者要求高，存在学习曲线长、对设备要求高等缺点，限制了其在基层临床上的应用。TmLEP因为铥激光切割过程中产生焦痂，手术视野清晰度不及PKEP，但其对长期服用抗凝药物或者有凝血功能障碍的患者安全性较高。对于高危重度BPH患者，需要充分的术前准备，联合相关科室积极治疗患者基础疾病，根据患者具体情况选择个体化手术方案，术中及术后严密监测并发症情况，这些都是成功治愈高危重度BPH的关键。

1 叶章群, 那彦群. 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南手册.北京: 人民卫生出版社

2 谢立平, 陈弘. 前列腺增生腔内剜除手术方法探讨. 临床泌尿外科杂志 2016; 31(6): 489-492

3 刘建平, 高伟, 王永忠, 等. 35例高龄前列腺增生症患者经尿道前列腺汽化电切术的治疗体会. 国际医药卫生导报 2014; 20(13): 1913-1915

4 程文超. 经尿道汽化电切术治疗高危前列腺增生86例临床分析. 现代泌尿外科杂志 2009; 14(6): 469-470

5 Reich O, Gratzke C, Bachmann A, et al. Morbidity, Mortality and Early Outcome of Transurethral Resection of the Prostate: A Prospective Multicenter Evaluation of 10,654 Patients. J Urol 2008; 180(1): 246-249

6 刘俊峰. 经尿道双极等离子前列腺剜除术与经尿道双极等离子前列腺电切术治疗前列腺增生症的随机对照研究. 南方医科大学 2014

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8 卞军. 经尿道前列腺双极等离子腔内剜除术与切除术治疗良性前列腺增生的疗效比较. 南方医科大学 2008

9 Erturhan S, Erbagci A, Seckiner I, et al. Plasmakinetic resection of the prostate versus standard transurethral resection of the prostate: a prospective randomized trial with 1-year follow-up. Prostate Cancer Prostatic Dis 2007; 10(1): 97-100

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12 Zhu Z, Shen Z, Tu F, et al. Thulium laser vaporesection versus transurethral electrovaporization of the prostate in high-risk patients with benign prostatic hyperplasia. Photomed Laser Surg 2012; 30(12): 714-718

13 Hauser S, Rogenhofer S, Ellinger J, et al. Thulium laser (Revolix) vapoenucleation of the prostate is a safe procedure in patients with an increased risk of hemorrhage. Urol Int 2012; 88(4): 390-394

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（2016-10-28收稿）

A comparative study of three different kinds of endourological treatment in aged and high risk benign prostatic hyperplasia patients*

Zhang Jie, Gong Min*, Zhu Rujian, Chen Chuhong, Yi Qingtong, Fai Kai, Wang Genwang
Department of Urology, the Affliated Pudong Hospital, Fudan University, Shanghai 201399,China Corresponding author: Gong Min, E-mail: mg813@hotmail.com

Objective To explore the safety and effcacy of TmLEP, PKEP and PKRP in the treatment of aged and high risk benign prostatic hyperplasia patients. Methods Clinical data of 152 aged patients with high risk benign prostatic hyperplasia were analyzed retrospectively, including 35 for TmLEP treatment, 53 for PKEP treatment and 64 for PKRP treatment. The operation time, the amount of blood loss, the amount of gland resection and complications were comparedamong three groups. Results Operation times of TmLEP group and PKEP group were all shorter than that of PKRP group, respectively. [ (64.3±15.9) min vs (80.1±24.3) min, P<0.05；(63.2±15.4) min vs (80.1±24.3) min, P<0.05]. The amount of blood loss of TmLEP group and PKEP group was less than that of PKRP group, respectively. [ (26.3±6.2) mL vs (60.4±10.2) mL, P<0.05; (27.4±6.1) mL vs (60.4±10.2)mL, P<0.05]. The amounts of gland resection of TmLEP group and PKEP group were all more than that of PKRP group. [(50.9±6.6)g vs (32.9±6.3)g, P<0.05 ; (52.8±8.3)g vs (32.9±6.3)g, P<0.05]. The rate of prostate coated perforation in PKEP group was lower than that in PKRP group (1.9% vs 12.5%, P=0.032). The urinary incontinence rate in PKEP group was lower than that in PKRP group (3.8% vs 15.6%, P=0.035). There were signifcant improvements in indexes such as Qmax, RUV, IPSS and QoL in either the frst or the sixth moth after the operation (P<0.05). But there were no significant differences in these indexes between the 1 and 6 moths' time from surgeries among three groups (P>0.05) and there were no signifcant differences in these indexes in either 1 or 6 months' time from surgeries among three groups, presenting similar effects. Conclusion TmLEP, PKEP and PKRP are all effective in the treatment of aged and high risk benign prostatic hyperplasia patients. However, TmLEP and PKEP are more suitable because of shorter operation time, less blood loss, more amount of gland resection and less complication. The key for surgical treatment of aged and high risk BPH patients is to strengthen the perioperative management and individualized surgical procedures.

lasers; prostatic hyperplasia; transurethral resection of prostate

10.3969/j.issn.1008-0848.2016.12.005

R 699.8

资助： 浦东新区卫生系统重点学科建设资助（PWZx2014-04）; 上海市浦东新区卫生系统学科带头人培养计划（PWRd2014-06）

**通讯作者，E-mail: mg813@hotmail.com