低分子肝素钠集束化护理预防危重症患者深静脉血栓的临床药学研究

潘世丽， 周　红 ， 梁承远

(1.聊城市第四人民医院 内科， 山东 聊城　252000； 2.聊城市第三人民医院 重症监护室， 山东 聊城　252000； 3.陕西科技大学 食品与生物工程学院， 陕西 西安　710021)



低分子肝素钠集束化护理预防危重症患者深静脉血栓的临床药学研究

潘世丽1， 周红2， 梁承远3

(1.聊城市第四人民医院 内科， 山东 聊城252000； 2.聊城市第三人民医院 重症监护室， 山东 聊城252000； 3.陕西科技大学 食品与生物工程学院， 陕西 西安710021)

摘要：本研究旨在探讨低分子肝素钠联合集束化护理对预防危重症患者形成深静脉血栓(DVT)的临床效果及应用价值.选取2012～2014年我院收治危重症患者109例，随机分为两组，对照组(n=53)给予常规护理治疗，试验组(n=56)在常规护理治疗基础上采用集束化护理措施.检测两组患者在治疗后7天的血清D-二聚体水平、并行深静脉彩超检查.比较两组患者的住ICU时间、治愈出院的比例以及住院期间病情恶化发生率.结果显示，试验组仅1例患者出现股静脉血流滞缓，无一例发生深静脉血栓，明显优于对照组(P<0.05).试验组的平均住ICU时间以及病情恶化发生率均低于对照组，且治愈出院的比例(85.71%)高于对照组(66.04%)，差异具有统计学意义(P<0.05).两组患者住院期间均未出现不良反应.因此，集束化护理联合低分子肝素钠可有效预防深静脉血栓的形成，可缩短住ICU时间，提高治愈出院比例，且安全性较高，值得临床进一步研究和应用.

关键词：低分子肝素钠； 集束化护理； 危重症患者； 深静脉血栓； 临床药学

0引言

深静脉血栓(Deep Vein Thrombosis，DVT)是指深静脉管中的血液非正常凝结，其三大病理基础为血管壁损伤、血流滞缓和血液高凝.危重症患者一般长期卧床，肢体制动，且多数伴随严重创伤、感染、恶性肿瘤、术后内置导管等深静脉血栓形成的获得性高危因素.

统计表明，危重症患者发生DVT的比率高达33%，明显高于其他人群.而DVT的发生将增加住院天数、护理难度，延长康复时间，或可导致病人瘫痪、丧失部分机体功能.近年来，针对危重症患者深静脉血栓预防的研究已取得一定成效.

张玉清等[1]指出在对危重患者抗凝治疗基础上引入集束化护理可显著改善预后效果.集束化护理(Bundles of Care)是在循证理念基础上将适合某种疾病的一系列护理措施集合起来以达到比单独执行效果更优的治疗方式[2].低分子肝素钠注射液是用于预防静脉血栓栓塞性疾病或治疗已形成的深静脉血栓的理想药物.低分子肝素纳的分子结构如图1所示，本文采用低分子肝素钠联合集束化护理预防重症患者的深静脉血栓风险，临床取得较好疗效.

图1　低分子肝素钠的分子结构

1资料和方法

1.1一般资料

选取2012年6月至2014年12月本院ICU病房收治危重病患者136例.所有病例符合《中国重症加强治疗病房建设与管理指南》中ICU的收治标准，ICU监护时间在6天以上且已意识清醒(GCS≥10分).排除已发生下肢DVT、处于充血性心力衰竭急性期、恶性肿瘤及有静脉栓塞病史的患者27例，将剩余109例患者随机分为试验组(n=56)和对照组(n=53).两组患者在性别分布、平均年龄、原发病因、急性生理和慢性健康评分Ⅱ(APACHEⅡ)无显著统计学差异(P>0.05).其一般情况如表1所示.

表1　两组患者一般情况对比表

1.2治疗方法

两组均按照ICU患者治疗指南给予常规治疗和监护，对照组遵医嘱实施双下肢气压治疗，试验组在此基础上给予集束化护理.具体包括：(1)定期培训，提高护理人员预防DVT护理的理论水平和方案控制管理水平，提高患者预防DVT的自主意识;(2)实施被动活动，每隔两小时抬高患者双下肢20 °～30 °，保持外展中立位10分钟.三餐后半小时，对患者肢体实施按摩，由远心端至近心段，每次20分钟; (3)协助主动运动，指导患者进行自主踝关节运动，每天2次，足背伸屈上下60 °，并在最大伸展位停留5秒，一回合活动60次.(4)使用间歇式压力充气泵，对患者实施间歇式充气治疗.从患者脚踝、小腿、大腿递增加压，压力呈40 mmHg、10 mmHg梯度变化.严密观察患者肢体皮肤颜色、温度和足背脉搏动情况，并问询有无压痛感；(5)改变置管位置，选择颈内或锁骨下静脉置管并加强护理，不使用刺激性强(甘露醇等)的药物，避免多次穿刺.6)预防用药，皮下注射低分子肝素钙，注射完毕按压充分，揉擦注射处.

1.3评价指标

治疗前和治疗后7天遵医嘱取静脉血检查两组患者的血清D-二聚体水平，行深静脉彩超检查.

比较两组患者的住ICU天数、治愈出院的比例以及住院期间病情恶化发生率.

1.4统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件对数据进行统计学录入、分析、处理.计量资料用均数±标准差(χ±s)表示，组间比较采用t检验，计量资料以χ2检验，P<0.05表示差异具有统计学意义.

2实验结果

2.1血清D-二聚体与深静脉彩超比较

两组患者治疗前与治疗后7天的血清D-二聚体(血栓敏感标志物)与深静脉彩超比较结果如表2所示.

表2　两组患者治疗前后血清

以上实验结果显示，治疗前两组的DD水平及彩超检查结果无明显差异(P>0.05)，治疗后7天，试验组的DD水平明显低于对照组，经深静脉彩超检查，对照组出现7例深静脉血栓，包括3例腓静脉血栓、1例大隐静脉血栓，2例胫腓静脉血栓和1例股静脉血栓(如图2所示)，3例异常，表现为静脉血流滞缓，而试验组仅出现1例股静脉血流滞缓，无DVT形成(如图3所示)，DVT的发生率显著低于对照组(P<0.05).表明集束化护理可以有效预防DVT的形成.对于DVT患者采取制动，绷带包扎后抬高患肢，用低分子右旋糖酐后治愈.

图2　对照组患者治疗后彩超(右大隐静脉血栓形成)

图3　 实验组患者治疗后彩超(右大隐静脉血流通畅)

2.2住ICU时间、相关病情恶化发生率及治愈出院率比较

两组患者住ICU时间、相关病情恶化发生率及治愈出院比例比较结果如表3所示.结果显示试验组的住ICU时间以及病情恶化发生率均明显低于对照组(P<0.05).经治疗，试验组治愈出院的比例(85.71%)高于对照组(66.04%)，差异具有统计学意义(P<0.05).两组患者在住院期间均无不良反应发生.

表3　DVT发生率、ICU住院天数、病情恶化

以上实验结果显示治疗前两组的DD水平及彩超检查结果无明显差异，试验组患者下肢静脉血流速、主观舒适度及对治疗满意度均高于对照组(P<0.05)，平均住ICU时间及DVT的发生率均低于对照组(P<0.05)，转出ICU及痊愈出院的比例高于对照组(P<0.05).因此，低分子肝素钠联合集束化治疗措施作为主动预防措施用于危重症患者，可有效预防DVT的发生，缩短住ICU时间，改善患者主观舒适度及满意度，从而提高临床救治的效率.

3结论

集束化护理是由美国护理研究所(Institute for Healthcare Improvement，IHI)首先提出的，旨在为患者提供尽可能优化的医疗护理服务[2].集束化护理在执行过程中有明确的目标，是有效实施"循证实践指南"的一种方法[3].近年来，国内外专家对集束化干预进行了的不断研究与探讨，现已广泛地运用于临床护理的多个领域，并取得了一定的疗效[4-9],促进了其在临床护理实践中的发展.但是，目前国外对集束化干预的研究与临床应用已趋于成熟[10-13]，而国内的相关研究还在起步阶段[14]，仍需进一步的探索.本研究探讨了集束化护理用于预防危重症患者深静脉血栓形成中的临床效果，以期证实集束化干预的应用价值以及推广集束化干预在临床护理中的应用.

本研究对危重症患者采用集束化护理，通过改善血液流变、改变血液成分、激活体内抗凝系统和保护血管内膜来达到防治DVT的疗效，由血清D-二聚物与深静脉彩超检查发现，试验组能够有效的预防DVT的形成，还能够缩短住ICU时间，一定程度上控制病情，提高治愈出院的比例.且在治疗过程中，两组患者住院期间均未出现不良反应.说明将集束化护理措施应用于危重症患者来预防DVT的形成是科学的、有效的、安全的，与传统被动预防措施相比，其目的性和针对性更明确，可显著预防DVT，尽快控制住病情，保证患者渡过疾病危重期，从而提高救治成功率，促进医疗质量的不断提升.综上所述，低分子肝素钠集束化护理预防危重症患者深静脉血栓可在临床进一步推广应用.

参考文献

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【责任编辑：陈佳】

Clinical pharmacy study of cluster therapy plus heparin applied on the treatment of deep venous thrombosis among severe patients

PAN Shi-li1， ZHOU Hong2， LIANG Cheng-yuan3

(1.Internal Medicine, The Fourth People′s Hospital of Liaocheng, Liaocheng 252000, China; 2.The Intensive Care Unit, The Third People′s Hospital of Liaocheng, Liaocheng 252000, China; 3.School of Food and Biological Engineering, Shaanxi University of Science & Technology, Xi′an 710021, China)

Abstract:The objective of this clinical pharmacy study is to investigate the cluster therapy plus heparin applied on the deep venous thrombosis (DVT) prevention in patients who were hospitalized with severe disease.109 cases of critically ill patients from 2012 to 2014 were randomly divided into two groups,the control group (n=53) were received routine nursing care,the experimental group (n=56) were treated by cluster therapy based on the routine nursing care.After one week, serum D-dimmer levels of patients were collected while the deep venous color doppler ultrasound examination were actualized. Additionally,the ICU time,the proportion of cured patients,and the incidence of the disease during hospitalization were also compared.The result indicated that,only 1 patient′s femoral vein blood flow is slow in test group,and no deep venous thrombosis occurred,which was significantly better than the control group (P<0.05).The average ICU time in the experimental group and the incidence of the disease progression were lower than those in the control group (85.71%),and the proportion of the patients was significantly higher than that of the control group (66.04%),the difference was statistically significant (P<0.05).No severe adverse reaction occurred in both two groups of patients.Form all the above,we can cautiously draw a conclusion,the cluster therapy can effectively prevent the formation of deep venous thrombosis,shorten the time of ICU time,as well as improve the proportion of cured patients.According to the higher efficiency and safety,cluster therapy is worthy of further research and clinical pharmacy application.

Key words:low molecular weight heparin sodium; cluster mursing; deep venous thrombosis; severe patients; clinical pharmacy

中图分类号：R9

文献标志码：A

文章编号：1000-5811(2016)03-0138-04

作者简介:潘世丽(1968-)，女，山东聊城人，主管护师，研究方向：临床药学、重症监护

基金项目：陕西省科技厅自然科学基金项目(2014JQ4154)； 陕西省教育厅专项科研计划项目(15JK1576)

收稿日期:2016-02-16