降钙素原和血乳酸对脓毒症合并弥散性血管内凝血的诊断价值

谢　辉　张震环　邢　娟

zh.zhang@benqhospital.com



降钙素原和血乳酸对脓毒症合并弥散性血管内凝血的诊断价值

谢辉张震环*邢娟

zh.zhang@benqhospital.com

【摘要】目的：初步分析降钙素原(PCT)和血乳酸(Lac)水平测定对脓毒症患者发生弥散性血管内凝血(DIC)的诊断价值。方法：选取2012-08-01至2015-12-30本院重症监护室(ICU)收治脓毒症患者70例，根据是否合并DIC分为DIC组(n=34)和非DIC组(n=36)。两组患者入ICU 24h内检测PCT和Lac浓度，同时测定血小板计数(PLT)、血浆凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)、D-二聚体(D-D)水平，并进行急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ)，比较上述指标组间差异；建立ROC曲线，计算PCT、Lac曲线下面积(AUC)及其诊断DIC的敏感度和特异度。结果：DIC组PCT和Lac水平明显高于非DIC组(P均<0.01)；其它检测指标和APACHEⅡ评分组间差异亦有统计学意义(P<0.01)；PCT和Lac的AUC分别为0.871和0.790；PCT和Lac的敏感度分别为91.20%和79.40%。结论：PCT与Lac可作为脓毒症合并DIC早期诊断的敏感指标。

【关键词】脓毒症；弥散性血管内凝血；降钙素原；血乳酸

脓毒症是指由感染引起的全身炎症反应综合征。早期炎症反应可激活凝血系统，导致凝血-纤溶系统紊乱，血管内广泛性微血栓形成，造成组织缺血缺氧，微循环障碍，形成弥散性血管内凝血(DIC)，严重者可发展至多器官功能障碍甚至衰竭。研究表明30%-50%[1，2]脓毒症患者合并有DIC。虽然已有研究[3]证明血小板减少及凝血指标异常与脓毒症患者病情及预后密切相关，但在脓毒症早期，这些指标并未出现异常，这可能对DIC的诊断带来困难。降钙素原(PCT)是降钙素的前体蛋白，机体受到感染时可显著升高，其血清水平与病情危重度及预后相关[4]。血乳酸(Lac)为葡萄糖无氧酵解产物，当组织微循环障碍时可显著升高。本文初步探讨脓毒症合并DIC患者凝血指标和PCT、Lac水平变化， 选择分析PCT和Lac对诊断脓毒症患者发生DIC的临床价值。

1资料与方法

1.1研究对象和分组

2012-08-01-2015-12-30入住本院重症监护室(ICU)脓毒症患者70例，男45例，女25例，年龄(70.00±17.67) 岁。包括肠道感染3例，胆道感染14例，肺部感染42例，腹腔内感染2例，尿路感染2例，皮肤感染1例，感染性心内膜炎1例，血流感染2例，重症胰腺炎3例。按照国际血栓与止血学会DIC诊断标准(ISTH)[5]对上述脓毒症患者进行评分后分为DIC组(n=34)和非DIC组(n=36)。DIC组：男22例，女12例，年龄(66.12±3.51)岁；非DIC组：男23例，女13例，年龄(74.36±2.27)岁。两组性别、年龄和原发病分布差异无统计学意义(P>0.05)。入院患者均符合脓毒症诊断标准[3]，且入住ICU时间>24h。排除血栓性疾病，如深静脉血栓(DVT)、脑梗死等；排除血液系统和免疫系统疾病，如特发性血小板减少症、原发性纤溶亢进、系统性红斑狼疮(SLE)等影响血小板计数(PLT)、D-二聚体(D-D)、纤维蛋白原(FIB)的疾病；排除合并严重肝脏功能衰竭、出血性休克、甲状腺肿瘤等影响PCT和Lac的疾病。

1.2检测指标和方法

患者入ICU后尚未开始使用抗生素及液体复苏治疗前，抽取静脉血检测血常规，并记录PLT结果；检测免疫功能，记录PCT结果；检测凝血功能，并记录血浆凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、FIB、D-D结果。抽取桡动脉血2ml行血气分析，记录Lac值。血常规检测采用德国西门子ADVIA2120型全自动血液分析仪和原装配套试剂；血清PCT水平测定使用法国梅里埃miniVIDAS全自动免疫荧光分析仪及配套试剂盒，采用酶联免疫荧光法检测，测试结果<0.5ng/ml表示脓毒症风险较低，0.5-2.0 ng/ml表示可能局部感染，>2.0ng/ml表示脓毒症风险较高；当测试结果>200ng/ml时，将样本稀释10倍后再测算结果。凝血指标采用日本SYSMEXCA7000型全自动凝血分析仪和原装配套试剂测定。Lac分析采用丹麦Radiometer ABL90型血气分析仪测定，Lac>2.0mmol/L为阳性升高。按临床常规方法进行APACHEⅡ评分。

1.3统计学处理

2结果

2.1DIC 组与非DIC组各指标水平比较

DIC组PCT、Lac、PT、APTT、D-D和APACHEⅡ评分均显著高于非DIC组(P<0.01)，PLT和FIB明显低于非DIC组(P<0.05或P<0.01),见表1。

表1　DIC组与非DIC组各指标检测结果比较

注：与非DIC组比较,1)P<0.05,2)P< 0.01

2.2PCT和Lac对脓毒症合并DIC的诊断价值

PCT ROC曲线的AUC(0.871)略大于Lac(0.790)，均对DIC诊断有显著价值(图1)。当PCT的截断值为7.79ng/ml时，其敏感度为91.2%，特异度为19.4%；当Lac截断值为2.75mmol/L时，其敏感度为79.4%，特异度为25.0%。即PCT敏感度高于Lac，但特异度低于Lac。

3讨论

脓毒症是ICU常见的严重综合症，病死率随病情严重程度而增高，严重者可出现多器官功能障碍，也是ICU住院患者主要死亡原因。脓毒症时失控的多器官功能障碍综合征(SIRS)造成大量炎症介质释放，激活内源性与外源性凝血途径，引起凝血、

图1　PCT和Lac对DIC诊断价值的ROC曲线

抗凝、纤溶系统功能紊乱，持续恶化的凝血功能会加重脓毒症患者脏器衰竭及病死率[6]；DIC成为脓毒症患者死亡风险的独立危险因素[7]。所以对DIC的及早诊断与抗凝治疗可以减少脓毒症患者多器官功能衰竭死亡风险[8]。

本研究结果显示脓毒症伴DIC患者的APTT、PT、D-D明显高于非DIC患者，而PLT和FIB明显低于非DIC患者(P<0.05或P<0.01)，符合目前DIC诊断标准[9]；新型炎症标志物PCT、Lac的检测结果也显示出相同趋势(P<0.01)。通过ROC曲线进一步分析PCT、Lac的AUC提示两者对脓毒症合并DIC的诊断有显著价值，且PCT敏感度较高，Lac特异度较好。表明PCT和Lac不仅有传统检测项目相同功用，而且有如下述报道的出现较早、敏感性较高等优势。

PCT为降钙素前体物质，是一种无激素活性的糖蛋白，机体感染时，细胞因子及细菌毒素促进组织产生大量PCT并释放入血。脓毒症患者PCT水平的升高早于其它组织因子，不仅是脓毒症的早期标志物[10]，也可作为DIC早期预测指标[11，12]。PCT对脓毒症的作用，可能通过增加或扩大已有的炎症反应[13]，或充当炎症级联反应的调节器[14]。PCT在DIC发生中的作用机制尚不明确。有关血栓性微血管病(TMA)的研究[14]发现，感染性TMA患者PCT高表达，导致白细胞介素-8(IL-8)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平升高，持续增高的细胞因子刺激血管内皮释放血管性血友病因子(vWF),促进微血栓形成，进一步加重凝血功能紊乱，这可能是PCT对DIC发生的重要作用之一。但尚需进一步研究。

Lac是葡萄糖无氧代谢产物，脓毒症时凝血-纤溶系统失衡，微血栓大量形成，组织灌注不足，无氧代谢增强，可产生大量Lac。有研究[15,16]表明，脓毒症患者Lac水平与其严重程度高度相关；当发生脓毒症微循环障碍时，Lac水平升高，使机体氧供需失衡、组织细胞缺氧和酸中毒，引起血管内皮细胞损伤，进一步激活凝血途径，加重凝血功能紊乱，甚至出现DIC。

所以检测脓毒症患者外周血PCT和Lac水平变化对早期诊断其合并DIC有重要价值，值得临床应用。

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谢辉(1982-)，男，汉族，主治医师，主要研究方向为重症医学

参考文献

1Park JY, Park S, Park SY, et al. Day 3 versus Day 1 disseminated intravascular coagulation score among sepsis patients: a prospective observational study[J]. Anaesthesia & Intensive Care, 2015, 44(1):57-64.

2Carl-Erik D, Michael W, Mathias S, et al. Use of soluble fibrin antigen instead of D-dimer as fibrin-related marker may enhance the prognostic power of the ISTH overt DIC score.[J]. Thrombosis & Haemostasis, 2004, 91(4):812-818.

3Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al.Surviving sepsis campaign guidelines committee including the pediatric subgroup. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012[J]. Intensive Care Med, 2013，39(2):165-228.

4刘慧琳,刘桂花,马青变，等.降钙素原对急诊脓毒症患者早期诊断的价值[J].中国危重病急救医学,2012,24(5):298-301.

5Taylor FB Jr, Toh CH, Hoots WK, et a1.Towards definition, clinical and laboratory criteria, and a scoring system for disseminated intravascular coagulation[J]. Thromb Haemost, 2001，86(5):1 327-1 330.

6Johansen ME. Hemostasis and endothelial damage during sepsis[J]. Dan Med J, 2015, 62(8):B5135.

7Dhainaut JF, Shorr AF, Macias WL, et al.Dynamic evolution of coagulopathy in the first day of severe sepsis: relationship with mortality and organ failure[J]. Crit Care Med, 2005, 33(2):341-348.

8Simmons J, Pittet JF. The coagulopathy of acute sepsis[J]. Curr Opin Anaesthesiol, 2015, 28(2):227-236.

9中华医学会血液学分会血栓与止血学组.弥散性血管内凝血诊断与治疗中国专家共识(2012年版)[J].中华血液学杂志，2013，33(11)：978-979.

10Indino P, Lemarchand P, Bady P, et al. Prospective study on procalcitonin and other systemic infection markers in patients with leukocytosis[J]. Int J Infect Dis, 2008,12(3):319-324.

11Lippi G, Guidi GC. Laboratory diagnostics in septic disseminated intravascular coagulation[J]. European Oncology & Haematology, 2009, 3(1):19-24.

12Giamarellos-Bourboulis EJ, Mega A, Grecka P, et al.Procalcitonin: a marker to clearly differentiate systemic inflammatory response syndrome and sepsis in the critically ill patient?[J]. Intensive Care Med, 2002，28(9):1 351-1 356.

13Whang KT, Vath SD, Becker KL,et al. Procalcitonin and proinflammatory cytokine interactions in sepsis[J].Shock, 2000，14(1):73-78.

14Hoffmann G, Czechowski M, Schloesser M, et al. Procalcitonin amplifies inducible nitric oxide synthase gene expression and nitric oxide production in vascular smooth muscle cells[J]. Crit Care Med, 2002，30(9):2 091-2 095.

14Erickson YO, Samia NI, Bedell B, et al. Elevated procalcitonin and C-reactive protein as potential biomarkers of sepsis in a subpopulation of thrombotic microangiopathy patients[J]. J Clin Apher,2009，24(4):150-154.

15刘笑雷, 王海峰, 江薇,等. 动脉血乳酸和早期乳酸清除率对老年脓毒症患者预后判断的价值[J]. 中华老年医学杂志, 2012, 31(7):1 813-1 814.

16陈芳, 寿松涛. 动态监测动脉血乳酸水平对脓毒症患者危险分层的临床意义分析[J]. 中国全科医学, 2012, 15(5):580-583.

Diagnostic Value of Procalcitonin and Blood Lactate in Patients with Sepsis and DIC

XIE Hui, ZHANG Zheng-huan*, XING Juan

Department of Intensive Cave Unit,Nanjing BenQ Hospital, Nanjing 230019,China;*Corresponding author

【Abstract】Objective: To analysis the diagnostic value of procalctionin(PCT) and serum lactic acid (Lac) levels in patients with sepsis and disseminated intravascular coagulation (DIC).Method: A total of 70 cases of 2012-08-01 to 2015-12-30 patients who came from ICU with sepsis, according to whether the combination of DIC was divided into DIC group (n=34) and non-DIC group (n=36). Two groups of PCT and Lac, platelet (PLT), prothrombin time (PT), activated partial thromboplastin time (APTT), fibrinogen (FIB), D-Dimer (D-D) level, and acute physiology and chronic health score (APACHE II)were detected compare the differences between the two groups.The ROC curve was established, calculate the area under the curve of PCT, Lac (AUC) and the sensitivity and specificity of the diagnosis of DIC. Results: The levels of PCT and Lac in DIC group were significantly higher than those in non- DIC group (P<0.01). There were statistically significant differences between the other test indicators and the APACHE II score (P<0.01). The area under the curve of PCT and Lac was 0.871 and 0.790. The sensitivity of PCT and Lac was 91.20% and 79.40%. Conclusion: PCT and Lac can be used as a sensitive indicator for early diagnosis of sepsis associated with DIC.

【Key words】Sepsis; Disseminated intravascular coagulation; Procalcitonin; Blood lactate

[中图分类号]R459.7

[文献标识码]A

[文章编号]1005-1740(2016)02-0021-04

第一作者简介：本文

本文2016-03-15收到，2016-04-22修回