肝细胞癌根治性切除术后AFP半衰期与复发的相关性研究

周权 张志明 黄翀 易平 向邦德 刘剑勇

作者单位：530021 南宁 广西医科大学附属肿瘤医院肝胆外科

临床研究

肝细胞癌根治性切除术后AFP半衰期与复发的相关性研究

周权 张志明 黄翀 易平 向邦德 刘剑勇

作者单位：530021 南宁 广西医科大学附属肿瘤医院肝胆外科

目的 探讨BCLC-A期肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）患者根治性切除术后甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）半衰期与HCC复发的关系。方法对2007年1月至2012年12月行根治性切除术的309例BCLC-A期HCC患者的临床资料进行回顾性分析，将患者分为AFP（+）组和AFP（-）组，比较两组患者术后无瘤生存时间，并对AFP（+）患者术后不同AFP半衰期组间无瘤生存时间进行分析。结果 AFP（+）组与AFP（-）组的中位无瘤生存时间分别为54.3个月、64.3个月，两者比较差异有统计学意义（P=0.041）。AFP（+）组患者术后AFP半衰期≤5 d和>5 d的中位无瘤生存时间分别为59.1个月、46.2个月，两者比较差异亦有统计学意义（P=0.048）。结论 HCC根治性切除术后AFP（＋）者的预后较AFP（-）者差，术后AFP半衰期≤5 d和>5 d可作为HCC的根治性切除术后复发的预测指标。

肝肿瘤；根治性切除术；AFP；半衰期；复发；生存时间

肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是我国高发的恶性肿瘤之一，起病隐匿、预后差、生存期短，严重危害人类健康，每年新发和死亡病例占全球总数的50%左右［1］。甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）是1956年Bergstrandh和Czar在人胎儿血清中发现的一种单一多聚体肽链的糖蛋白，由胎儿生长发育中的卵黄囊和肝细胞合成，出生后血清AFP浓度迅速下降，在18个月内降至10 ng/mL以下。AFP是目前HCC特异性的标志物，上世纪70年代开始在临床上逐渐广泛应用，提高了HCC早期诊断水平［2］。AFP不仅对HCC诊断有重要意义，也是评价其预后的重要指标［3］。HCC术后AFP下降快慢与术后复发有无关联，目前国内外相关报道较少。为此，本研究以我院肝胆外科接受根治性切除术的BCLC-A期HCC患者为研究对象，分析术后AFP半衰期（AFD half-time，AFP HL）与HCC复发的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2007年1月至2012年12月在广西医科大学附属肿瘤医院肝胆外科行根治性切除术的BCLC-A期HCC患者309例，其中AFP（+）157例［AFP（+）组］，男性139例，女性18例；年龄19～73岁，中位年龄48岁；AFP（-）152例［AFP（-）组］，男性136例，女性16例；年龄22～67岁，中位年龄53岁。

1.2 纳入、排除标准

纳入标准：⑴临床BCLC-A期（2010版）标准：PS评分0分，肿瘤数目单个不限大小或数目在3个以内及最大径之和小于3 cm，肝功能Child-Pugh A～B级；⑵行HCC根治性切除术；⑶术后经组织病理学诊断为HCC；⑷合并AFP升高的HCC患者，术后2个月内AFP降至正常水平。排除标准：⑴术前曾行放疗、介入治疗或化疗等；⑵术前已有远处转移；⑶术后2个月内复发；⑷合并AFP升高的HCC患者，术后2个月内AFP未降至正常水平。

1.3 手术方式

所有患者均行HCC根治性切除术，规则性切除130例，其中左半肝切除 43例，右半肝切除 48例，左外叶及右后叶切除 39例；不规则性切除179例。

1.4 根治性切除标准

所有患者均按Ⅲ级根治性切除标准：⑴完整切除肉眼所见肿瘤，切缘无残癌；⑵肿瘤数目≤2个，且局限于肝脏的一段或一叶内；⑶无癌栓形成；⑷完整切除肉眼所见肿瘤，切缘无癌组织残留；⑸无肝门淋巴结转移；⑹无远处转移；⑺术前血清AFP增高者，术后2个月内降至正常；⑻影像学检查未见肿瘤残存［4］。

1.5 术后复发标准

HCC根治性切除术后有下列情况之一者可视为术后复发：⑴影像学检查发现肝内新发病灶或肝外转移病灶；⑵术前血清AFP增高者，术后2个月后AFP再次升高。

1.6 随访

通过住院、门诊复查或电话等形式获得患者的临床随访资料。患者术后第1个月随访一次，以后每3个月随访一次，2年后每6个月随访一次。全组随访至2014年12月30日。无瘤生存时间按月计算，以手术日至复发时间或末次随访所得时间为准；生存时间按月计算，以手术日至死亡时间或末次随访所得时间为准。随访内容包括肝功能、血清AFP浓度测定、腹部B超、腹部CT或MRI检查以及是否生存等。

1.7 AFP检测方法及参考范围

血清AFP检测方法采用放射免疫分析法。正常人群血清AFP呈正偏态分布，参考范围为≤6.12 ng/mL［5］，参考全国临床检验操作规程（第4版）AFP参考范围为≤20 ng/mL，本研究将AFP≤20 ng/mL视为AFP（-），AFP＞20 ng/mL视为AFP（+）。

1.8 术后AFP半衰期

血清AFP半衰期可通过以下公式计算：AFPHL= 0.3×△T/log10（C0/C1），△T代表两次检测AFP的时间差，C0是术前一周内测得的AFP值，C1是术后过了△T天（小于30 d）检测的AFP值［6］。

1.9 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行统计分析，频数资料采用χ2检验，1年、3年、5年复发率采用寿命表法，生存分析采用K aplan-Meier法，组间差异行log-rank检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床特征比较

两组患者各项临床指标比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者临床特征比较（n）

（续表）

2.2 两组患者术后复发率及中位无瘤生存时间比较

AFP（-）组和AFP（+）组HCC患者术后1年、3年、5年复发率分别为15%、35%、44%和32%、46%、50%；中位无瘤生存时间分别为64.3个月和54.3个月，两组无瘤生存时间比较差异有统计学意义（χ2=4.174，P=0.041）。见图1。

图1 AFP（-）组与AFP（+）组无瘤生存时间曲线

2.3 AFP（+）HCC患者术后不同AFPHL的无瘤生存时间比较

根据AFP HL=0.3×ΔT/log（C0/C1）公式计算出每位患者AFPHL具体值，以术后AFPHL=4 d、5 d、6 d为界限得到以下三种划分方式：术后AFPHL≤4 d和AFPHL>4 d、术后AFPHL≤5 d和AFPHL>5 d、术后AFPHL≤6 d和AFPHL>6 d。比较各组的复发率、死亡率、中位无瘤生存时间。结果显示：术后AFP HL≤4 d和AFPHL>4 d的HCC患者1年、3年、5年复发率分别为18%、38%、45%和45%、55%、55%；中位无瘤生存时间分别为59.9个月和47.7个月，两组无瘤生存时间比较差异有统计学意义（χ2=5.125，P=0.024）（图2）。术后AFPHL≤5 d和AFPHL>5 d的HCC患者1年、3年、5年复发率分别为19%、35%、42%和31%、51%、59%；中位无瘤生存时间分别为59.1个月和46.2个月，两组无瘤生存时间比较差异有统计学意义（χ2=3.894，P=0.048）（图3）。术后AFPHL≤6 d和AFPHL>6 d的HCC患者1年、3年、5年复发率分别为26%、42%、47%和46%、57%、57%；中位无瘤生存时间分别为57.6个月和46.7个月，两组无瘤生存时间比较差异无统计学意义（χ2=2.429，P=0.119）（图4）。

图2 AFP HL≤4 d和＞4 d中位无瘤生存时间曲线

图3 AFP HL≤5 d和＞5 d中位无瘤生存时间曲线

图4 AFP HL≤6 d和＞6 d中位无瘤生存时间曲线

3 讨论

血清AFP水平升高仅见于妊娠或某些肿瘤（如肝癌、肺癌、胃癌、胰腺癌和睾丸癌）［7］，某些情况下肝细胞再生时血清AFP水平也可增高。我国有50%～70%的HCC患者血清AFP高于正常值（>20 ng/mL）。因此AFP作为肿瘤标志物，已广泛用于HCC的诊断和鉴别诊断、疗效评估、复发与预后评价［8，9］。

目前BCLC-A期及部分BCLC-B期HCC患者能行根治性切除术，而部分BCLC-B期及C期HCC患者由于脉管癌栓、肝门淋巴结转移、肝外转移等，是否行手术治疗在国内外存在争议。因此我们选择BCLC-A期HCC患者作为研究对象。HCC根治性切除术后复发可来源于残留的癌细胞即肝内转移，也可是多中心性复发。目前临床上最终鉴别取决于组织病理学表现。因此本研究仅探讨术后AFPHL与复发时间的关系，而不对复发来源进行鉴别。

本研究发现，AFP（-）HCC患者无瘤生存时间长于AFP（+）HCC患者，差异有统计学意义（P=0.041）。Chan等［10］和Blank等［11］研究结果显示术前AFP（+）可增加术后复发风险，本文研究结果与之相符。有研究表明HCC细胞外的AFP能与其受体结合，介导生长信息传递；细胞内的AFP不仅能抑制凋亡信号转导，也能通过改变p53/Bax/cytochrome c/caspase-3信号通路，增强HCC细胞的凋亡抵抗，正向调节产生AFP的HCC细胞增殖［12］。另有研究表明AFP对HCC患者NK细胞的活性有抑制作用［13］；在体外实验中，AFP可导致树突状细胞CD40和CD86表达水平下调和抗原提呈功能的损害，也可导致树突状细胞产生IL-12和TNF-α的能力降低［14］。这些可能是AFP可促进肿瘤扩大、浸润性增强、转移性增加以及免疫逃逸等的部分机制。

本研究计算出每例BCLC-A期HCC患者根治性切除术后的AFPHL值，由于这些值主要集中分布在4 d、5 d、6 d附近，且临床工作中测定AFP间隔的天数为整数，因此本研究以4 d、5 d、6 d为界限分组，分别比较各组患者无瘤生存时间，寻找最佳预测预后点。结果表明，术后AFP HL≤4 d组与AFP HL>4 d组相比，前者的无瘤生存时间比后者长（P=0.024）；术后AFPHL≤5d组与AFPHL>5d组相比，前者的无瘤生存时间亦比后者长（P=0.048）。当以6 d为界时，AFP HL≤6 d组与AFP HL>6 d组相比，无瘤生存时间差异无统计学意义（P=0.119），因此本研究以5 d为界进行评价，结果提示，AFP（+）BCLC-A期HCC患者术后AFP HL≤5 d组比AFP HL>5 d组无瘤生存时间长，即在术后第5天测AFP水平能下降至术前一半者比未能下降至术前一半者的无瘤生存时间长，且AFP下降半衰期越短，无瘤生存时间相对更长（P=0.024）。Shim等［6］研究也认为早期HCC患者术后AFP分层分析可为HCC的预后提供有力的预测信息，并将7 d作为界限，这与本研究大致相符，选择的预测界限不一样可能与本研究样本量较少有关。

综上所述，AFP不仅可以作为HCC诊断和鉴别诊断的指标，同时也是影响HCC患者根治性切除术后复发的危险因素，可用于预测BCLC-A期HCC患者根治性切除术后的复发。对于HCC术后AFPHL＞5 d或第5天时AFP未能下降至术前一半的患者，其复发可能相对较早。因此，应密切观察和随访，及早施行有效的治疗措施，进一步改善患者预后。

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［2016-01-07收稿］［2016-08-09修回］［编辑 江德吉］

Post-resection screening of recurrence in patients w ith hepatocellular carcinoma based on alpha-fetoprotein half-life

Zhou Quan，Zhang Zhiming，Huang Chong，Yi Ping，Xiang Bangde，Liu Jianyong（Department of hepatobiliary surgery，the Affiliated Tumor Hospital of GuangxiMedical University，Nanning 530021，P.R.China）

Liu Jianyong.E-mail：ljyljy99@aliyun.com

Objective To investigate the value of determining the half-life of alpha-fetoprotein（AFP）to screen for recurrence in patients treated by resection for hepatocellular carcinoma（HCC）in BCLC-A stage.M ethods Medical records were retrospectively analyzed for 309 patients who underwent curative liver resection at our hospital from January 2007 to December 2012.Patients were assigned to an AFP-positive or-negative group based on AFP assay，and the two groupswere compared in terms of tumor-free survival. Subgroup analysis was performed for patients showing different AFP half-lives.Results Median tumor-free survival time was 54.3 months in the AFP-positive group and 64.3 months in the AFP-negative group.Among AFP-positive patients，median tumor-free survival of those with an AFP half-life≤5 dayswas 59.1 months，compared to 46.2 months for those with an AFP half-life>5 days（P=0.048）.Conclusions Prognosis after curative liver resection is worse for AFP-positive patients with HCC than for AFP-negative patients.Stratifying patients based on AFP half-life（≤5 or>5 days）may help predict prognosis in such patients.

Liver neoplasm；Hepatectomy;Alpha-fetoprotein；Half-life；Recurrence；Survival time

R735.7

A

1674-5671（2016）04-05

10.3969/j.issn.1674-5671.2016.04.06

广西科学研究与技术开发计划攻关项目（桂科攻1355005-3-3）

刘剑勇。E-mail：ljyljy99@aliyun.com