3种胃管留置长度在脑卒中病人应用中的效果比较

左金梅，陈鸿梅，兰　鸿，武锦彬，张　薇



3种胃管留置长度在脑卒中病人应用中的效果比较

左金梅，陈鸿梅，兰鸿，武锦彬，张薇

Comparison on appiled effect of remain length of 3 kinds of gastric tube in patients with stroke

Zuo Jinmei,Chen Hongmei,Lan Hong,et al

(Taihe Hospital of Shiyan City,Hubei 442000 China)

摘要：[目的]观察3种胃管留置长度在脑卒中病人中的应用效果，以寻求脑卒中病人胃管留置最佳长度。[方法]将我院182例经鼻胃管肠内营养的脑卒中病人分为对照组(n=58)、观察A组(n=60)和观察B组(n=64)，对照组胃管留置长度为鼻尖经耳垂至胸骨剑突的体表距离(45 cm～55 cm)，观察A组胃管留置长度为鼻尖经耳垂至胸骨剑突的体表距离再延长15 cm(60 cm～70 cm)，观察B组胃管留置长度为病人眉心至脐的体表距离(55 cm～65 cm)，比较3组病人胃管置入胃内情况及反流、呛咳及误吸的发生率和胃内残留量情况。[结果]对照组53例(91.38%)胃管末端位于贲门部，观察A组44例(73.33%)胃管末端位于幽门部，观察B组55例(85.94%)胃管末端位于胃体部；观察A组、观察B组反流、呛咳及误吸发生率均低于对照组(P<0.01)，胃内残留量大于对照组(P<0.01)；观察A组、观察B组胃内残留量和反流、呛咳及误吸发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，观察A组8例(13.33%)胃管在胃内扭曲或打结，2例(3.33%)进入十二指肠。[结论]以病人眉心至脐的体表距离(55 cm～65 cm)留置胃管，方法简便，适于不同身高的脑卒中病人。

关键词：脑卒中；胃管留置长度；并发症

脑卒中是急性脑部血液循环障碍所导致的局限性或全面性脑功能损害综合征，是目前导致人类死亡的三大疾病之一，在我国脑卒中发病率为109/10万～217/10万，每年新发病例约200万例[1]。有文献报道，脑卒中病人由于神经肌肉损伤、意识障碍等原因，吞咽障碍发生率为40%～70%[2]。为保证机体营养成分及药物的及时供给，留置胃管进行鼻饲已成为脑卒中病人综合治疗的重要手段之一[3-4]。《基础护理学》中胃管留置长度为前额发际至胸骨剑突或由鼻尖经耳垂至胸骨剑突的体表距离(45 cm～55 cm)[5]。临床工作实践中发现，按此长度为脑卒中病人留置胃管会影响胃内残留量监测，病人易出现反流、呛咳、误吸等并发症。我们对脑卒中病人胃管留置长度进行了循证，用计算机检索 Cochrane 图书馆、DARE、CCRT、MEDLINE以及中国知网(CNKI)原始文献数据库。检索范围包括所有的胃管留置长度护理的系统评价(SR)、随机对照试验(RCT)。检索内容为胃管留置长度、胃管留置的并发症等。阅读全部文献后筛选出RCT 2篇[6-7]。2篇文献随机分组情况与方法明确，纳入研究对象的年龄、病情等一般情况与纳入观察的病人情况基本相符，组间基线一致，干扰因素控制较好，真实性较高，证据分级为I级，推荐级别为A，有较好实用性。这2篇文献均认为胃管留置长度应在常规长度基础上增加10 cm～15 cm(60 cm～70 cm)。我们在临床工作实践中发现，此长度对于不同身高的病人差异很大，遂改良胃管留置长度以病人眉心至脐的体表距离(55 cm～65 cm)。本研究就3种胃管留置长度对胃内残留量监测、反流、呛咳、误吸的发生率进行了比较观察，现报道如下。

1资料与方法

1.1病例选择获得本院伦理委员会批准，选择本院2011年11月—2014年6月收治的急性重症脑卒中病人进行临床观察。入选标准：①均经头颅MRI/CT检查证实，符合第四届全国脑血管病学术会议修订的诊断标准[8]；②病人初次发病，起病24 h内入院治疗；③意识障碍；④既往无严重胃肠道疾病或手术史，无严重代谢性疾病史，无经鼻留置胃管的禁忌证；⑤发病24 h后留置胃管。根据Larsson等[9]样本采集方法，将符合标准的病人进行配对处理分组，在统计时剔除观察期间出现胃肠道出血和人工气道者，最终观察A组60例、观察B组64例及对照组58例进入统计分析，3组病人年龄、性别、身高、脑卒中类型、格拉斯哥(Glasgow)评分(Glasgowco-mascore，GCS)等比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1　3组病人一般资料比较　例(%)

1.2方法

1.2.1实施方法病人统一使用14号鼻胃管，侧面有3个小孔，胃管末端距第2个、第3个侧孔间的距离分别为5 cm、 9 cm。管道壁有显影线。测量时3组病人均采取去枕平卧位。对照组病人胃管置入长度为病人鼻尖经耳垂至胸骨剑突的体表距离(45 cm～55 cm)，将胃管自鼻腔缓缓插入，验证胃管在胃内后妥善固定。鼻饲流质为匀浆膳，由我院营养师根据病人具体情况按照中国营养学会推荐的膳食供给标准进行添加配制，总热量为(6.28～7.54)×106J/d。安排鼻饲时间与生理进食时间一致，即07：00、12：00、17：00和22：00；每次鼻饲匀浆膳300 mL，鼻饲前后用20 mL温开水冲管。09：00、14：00和19：00鼻饲水300 mL。每次鼻饲时间为20 min～30 min。鼻饲前根据病人情况先进行翻身、叩背、吸痰等处理，抬高床头 30°。每次鼻饲前回抽胃内残留量，若胃内残留量>100 mL，则减少100 mL匀浆膳；若胃内残留量>200 mL，则延缓鼻饲，4 h后再次回抽监测胃内残留量。在鼻饲后保持坐位或半卧位30 min，在此期间不进行翻身、叩背、吸痰等操作。每日做口腔护理2次。观察A组胃管留置长度为鼻尖经耳垂至胸骨剑突的体表距离再加15 cm，总长度60 cm～70 cm[7]。观察B组胃管留置长度以病人眉心至脐的体表距离，55 cm～65 cm。其余护理步骤同对照组。

1.2.2观察指标记录3组病人胃管留置长度。留置胃管后第1天和第2天(8次鼻饲)观察记录病人反流、呛咳、误吸的发生情况。鼻饲中或鼻饲后食物经贲门、食管由口腔流出为反流；鼻饲过程中若连续咳嗽≥2次，并伴喘憋为呛咳；若病人突然出现呛咳、呼吸困难或咳出类似营养液样痰为误吸[10]。在病人留置胃管后第2天、第3天和第9天、第10天监测胃内残留量，记录病人每日总量。

2结果

2.13组胃管末端在病人胃内位置经胸部X线透视或胸部平片证实，观察A组44例(73.33%)胃管末端位于幽门部，其中8例(13.33%)胃管在胃内扭曲或打结，2例(3.33%)进入十二指肠；观察B组55例(85.94%)胃管末端位于胃体部；对照组53例(91.38%)胃管末端位于贲门部。见表2。

表2　3组胃管末端在病人胃内位置　例(%)

2.2观察B组不同身高病人两种测量法留置胃管长度比较观察B组病人采用以鼻尖经耳垂至胸骨剑突体表距离和眉心至脐的体表距离留置胃管，比较不同身高病人胃管留置长度。见表3。

表3　观察B组不同身高病人两种测量法

2.33组病人反流、呛咳及误吸发生情况比较(见表4)

表43组病人反流、呛咳及误吸发生情况比较

例(%)

2.43组病人胃内残留量比较(见表5)

表5　3组病人胃内残留量比较±s)　mL

3讨论

3.1延长胃管留置长度可降低反流、呛咳、误吸发生率留置胃管是临床上常用的护理操作，临床应用的常规胃管除末端开孔外，向上距离9 cm内有2个或3个侧孔。本研究中对照组按鼻尖经耳垂至胸骨剑突体表距离留置胃管，经胸部X线检查证实，胃管末端位于胃贲门处，使胃贲门处于半开放状态，易引起胃内容物反流；胃管第2个、第3个侧孔在贲门上，鼻饲时经2个或3个侧孔的食物易反流于食管下段，病人易出现呛咳、误吸等并发症。观察A组和观察B组延长了胃管留置长度，使胃管所有侧孔避开贲门部位，减少了经侧孔外溢的食物反流，降低了反流、呛咳、误吸发生率。

3.2延长胃管留置长度可准确监测胃内残留量胃残留量测定是临床上广泛使用的评价肠内营养是否耐受的方法。2011年“神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识”中推荐，重症脑卒中病人应尽早进行肠内营养支持，胃内残留量>100 mL时应用胃动力药物或暂停肠内营养[11]。本研究中对照组留置胃管后，胃管末端位于贲门处，胃管侧孔不易接触胃内容物，鼻饲前不能有效回抽，亦不能准确反映胃内残留情况。观察A组和观察B组延长了胃管留置长度，使胃管末端在胃体部和幽门部，可以充分与胃内容物接触，鼻饲前能有效回抽，亦能准确反映胃内残留情况。结果可以看出，观察A组和观察B组胃内残留量高于对照组。杭春花等[12]研究发现，重症脑卒中病人发病1周内因应激反应或颅内压增高，胃肠神经丛活动被抑制，胃肠道蠕动减慢，易发生胃潴留；1周后胃潴留的发生率明显下降。本结果显示，观察A组和观察B组留置胃管后第2天和第3天监测的胃内残留量高于第9天和第10天监测的胃内残留量。而对照组留置胃管后第2天、第3天、第9天、第10天监测的胃内残留量差异不明显。进一步说明延长胃管留置长度能更准确反映胃内残留量。文献报道反流、误吸与胃内残留量有很大关系，当胃内残留量<200 mL时误吸发生率20%～26%；当胃内残留量>200 mL时误吸发生率达25%～40%[13]。对照组误吸的发生率高达15.51%，可能与胃内残留量监测不准确有关。

3.3以病人眉心至脐体表距离留置胃管方法简便、科学本研究中根据观察B组病人身高留置胃管,其长度经胸部X线片证实，胃管末端到达胃体部，胃管侧孔全部在胃内。以病人自身作对照，胃管留置长度分别延长了(7.82±2.13)cm、(9.23±2.85)cm、(10.77±2.74)cm，表明胃管留置长度与病人的身高相关，与陈雪茹等[14-15]研究结果一致。陈雪茹等[14]建议根据英国Scalzo的图表法，鼻胃管插入长度=6.7+[0.26×身高]；吴继红等[15]以病人的身高作为自变量，以置管的长度作为应变量，推导的回归公式：鼻胃管Y=2.238X+19.72。本研究中观察A组胃管留置长度为鼻尖经耳垂至胸骨剑突再延长15cm，总长度约60cm～70 cm，经胸部X线片证实，44例(73.33%)胃管末端在幽门部，其中8例(13.33%)胃管在胃内扭曲或打结，2例(3.33%)进入十二指肠，说明胃管留置过长。从结果可以看出，观察A组、观察B组胃内残留量监测和反流、呛咳及误吸发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，观察B组留置胃管长度为病人眉心至脐的体表距离，该测量法方法简便，对于不同身高群体的病人更为科学。

4结论

随着医学模式的转变，护理技能操作已转化为更科学、更人性的护理实践活动。脑卒中病人胃管留置长度以病人眉心至脐的体表距离测量方法简捷，对于不同身高群体的脑卒中病人更为科学合理。该留置长度既能使胃管末端达到胃体部，准确监测胃内残留量，减少反流、呛咳及误吸发生率，又不会因胃管留置过长而进入十二指肠或在胃内盘曲或打结，值得临床实践中推广。

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(本文编辑范秋霞)

(收稿日期：2015-01-16；修回日期：2016-04-10)

中图分类号：R472

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.14.032

文章编号：1009-6493(2016)05B-1755-03

作者简介左金梅，副主任护师，副教授，本科，单位：442000，十堰市太和医院(湖北医药学院附属医院)；陈鸿梅、兰鸿(通讯作者)、武锦彬、张薇单位：442000，十堰市太和医院(湖北医药学院附属医院)。

基金项目湖北医药学院附属太和医院2013年循证医学“苗圃基金”资助项目，编号：EBM2013008。