输卵管远端阻塞不孕患者腹腔镜术后妊娠情况及影响因素分析

陈小琴 陈 茜

输卵管远端阻塞不孕患者腹腔镜术后妊娠情况及影响因素分析

陈小琴 陈 茜

目的 探讨腹腔镜手术治疗输卵管远端阻塞的不孕症患者的疗效。方法 选择 2012年6月-2014年6月在医院妇科因输卵管远端阻塞性不孕行腹腔镜手术患者156例，术中对输卵管病变分级，术后比较不同级别输卵管妊娠情况。结果 术后妊娠率Ⅰ级43.75% (7/16) 、Ⅱ级 37.78% (17/45) 、Ⅲ级 12.76% (6/47),Ⅳ级0.00% (0/26)。Ⅰ、Ⅱ级术后妊娠率明显高于Ⅲ、Ⅳ级(P<0.05)。Ⅲ、Ⅳ级中有23例术后1年未孕的患者行体外授精-胚胎移植术，妊娠率30.4%，22例行双侧输卵管结扎的患者术后行体外授精-胚胎移植术，妊娠率54.54%。根据多因素 Logistic分析显示影响输卵管远端阻塞术后自然妊娠率的主要因素为：年龄、不孕年限、输卵管状态分级、是否合并输卵管积水。结论 腹腔镜手术是治疗轻中度输卵管远端阻塞的有效方法；重度远端阻塞者建议输卵管结扎术后积极行体外受精-胚胎移植治疗，以获得妊娠。

输卵管远端阻塞; 不孕症; 腹腔镜; 术后妊娠

【Author′s address】 The Red Cross Hospital, Guangzhou 510220, China

全球约15%的育龄夫妇存在不孕不育问题，我国不孕不育发生率在8%～19%不等，且呈上升趋势。输卵管因素不孕占女性不孕的40%[1]。腹腔镜手术因其直视下诊断、治疗及微创、实用的优点，在不孕症的诊治中发挥着重要作用。本研究对 2012 年 6 月-2014 年 6 月在我院妇科因输卵管远端阻塞性不孕行腹腔镜手术的156 例患者临床资料进行回顾性临床分析，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011年6月-2014年6月在我院住院189例不孕症患者(诊断标准参见《妇产科学》[2])均为输卵管碘油造影提示输卵管远端阻塞，后156例经腹腔镜下证实双侧输卵管远端阻塞(或异位妊娠后仅有一条输卵管但不通)。156例不孕患者年龄25～42岁,平均30.59 岁；不孕年限2～10 年，平均 4.43 年。原发不孕 72例,继发不孕 84 例。所有患者腹腔镜检查前其丈夫均行精液分析排除男方因素所致不孕，女性内分泌检查均在正常范围内。

1.2 方法

156例患者均于月经干净3～7 d行腹腔镜手术，术中行子宫输卵管美蓝通液术，了解输卵管通畅情况。观察输卵管状态,并给予评级，根据术中所见行盆腔粘连松解术、远端梗阻者行输卵管伞端成形或造口术，恢复正常解剖状态和蠕动性，如术前、术中发现输卵管积水≥3 cm 经患者及家属知情同意后行双侧输卵管结扎术；未行结扎术者术毕再次行输卵管美蓝通液术了解输卵管通畅情况。手术结束后常规盆腔放置透明质酸钠防止粘连。术后1个月后开始试孕，随访时间24个月以上。

1.3 输卵管状态评级标准

本研究中输卵管评级标准参考《妇科疾病诊断标准》[3]中对输卵管病变分级。Ⅰ级:①输卵管直径<15 mm；② 输卵管伞端粘膜外翻；③无输卵管周围粘连；④无肌层纤维化。Ⅱ级：①输卵管直径≥15 mm，且<30 mm；②输卵管伞部分保留；③输卵管周围粘连但不固定；④肌层轻度纤维化。Ⅲ级:①输卵管直径≥30 mm；②输卵管伞包埋，分离后见伞端皱襞缺失<1/2； ③输卵管部分固定；④肌层中度纤维化。Ⅳ级：①输卵管直径≥30 mm；②无输卵管伞或输卵管伞包埋，分离后见伞端皱襞缺失≥1/2或完全消失；③输卵管固定；④肌层明显纤维化。

1.4 统计学处理

所有数据采用 SPSS 22.0 软件包进行分析。各组间数据的比较采用2检验。P<0.05为差异有统计学意义。采用二元Logistic 回归方法进行术后妊娠的多因素分析。

2 结果

2.1 输卵管碘油造影与腹腔镜诊断的符合率

189例患者术前子宫输卵管碘油造影，有156经腹腔镜下证实输卵管远端阻塞，符合率82.5%，假阳性率17.5%。

2.2 术后妊娠情况分析

156例有132例为双侧输卵管阻塞，余24例既往曾因异位妊娠行腹腔镜手术。有22例输卵管病变Ⅳ级患者术中行双侧输卵管结扎术，余134例患者术毕行输卵管通液术均证实输卵管通畅(125例双侧通畅，9例既往因异位妊娠行一侧输卵管切除，仅存一侧输卵管，造口术后证实通畅)。156例中98例合并有输卵管积水。134例术后尝试自然怀孕。术后总宫内妊娠率22.38%(30/134)，异位妊娠5.97%(8/134)，宫内妊娠中20例妊娠发生在术后6个月内，8例妊娠发生在术后7～12个月内，2例发生在术后13～18个月。Ⅰ、Ⅱ级术后妊娠率明显高于Ⅲ、Ⅳ级(P<0.05)，各级异位妊娠发生率无显著性差异(P>0.05)(见表1)。Ⅲ、Ⅳ级中有23例术后1年未孕的患者行体外授精-胚胎移植术，妊娠7例，妊娠率30.4%，异位妊娠2例，22例行双侧输卵管结扎的患者术后行体外授精-胚胎移植术，12例成功妊娠，妊娠率54.54%，无1例异位妊娠。

表1 不同级别输卵管术后自然妊娠情况 n(%)

2.3 影响术后妊娠的Logistic分析

为了探索各研究因素与术后妊娠之间的关系，本研究引入了二元Logistic回归模型。模型中有一个因变量和多个自变量。因变量为“术后是否妊娠”，自变量为年龄、不孕年限、异位妊娠史、输卵管状态分级、是否合并输卵管积水、人工流产史、不孕类型(原发不孕或继发不孕)、是否吸烟、BMI等。根据多因素Logistic分析显示影响输卵管远端阻塞术后妊娠率的主要因素为：年龄、不孕年限、输卵管状态分级、是否合并输卵管积水。这些因素在统计学上呈显著相关性 (P<0.05)。年龄大于35岁术后妊娠率明显小于年龄小于35岁组(P<0.05)；不孕年限大于3年组术后妊娠率明显低于小于3年组(P<0.05)；有合并输卵管积水者术后妊娠率明显低于无积水组(P<0.05)；回归分析结果见表 2。

表2 输卵管远端阻塞术后妊娠的相关因素Logistic 回归分析

3 讨论

在众多的女性不孕原因中，输卵管因素居首位，且呈增加的趋势[4-5]。输卵管碘油造影(HSG)仍然是现今进行输卵管通畅性检查的主流方法，对轻度的输卵管炎症和粘连有一定的治疗作用。根据一项Meta分析，HSG的特异度达83%，但敏感度只有65%，HSG与腹腔镜探查相比，完全符合率仅46.15%,其中以伞端阻塞的符合率最高(可达100.00%),间质部阻塞的符合率57.14%,输卵管通畅伴输卵管扭曲、伞端粘连、形态欠佳的符合率最低仅4.17%。而本研究中符合率82.5%，假阳性率17.5%。与HSG相比，腹腔镜对盆腔进行全方位的观察，对子宫、卵巢、输卵管和盆腔组织的形态及病变能作出全面和准确的评价，同时可行相应治疗，获得较满意的妊娠率[6-8]。I Tsuji 等[9]认为对于HSG高度怀疑输卵管病变的不孕症患者都应进行腹腔镜探查，对于明确诊断非常重要，是评价输卵管通畅的“金标准”。

国内外报道经腹腔镜输卵管整形术后2年内正常妊娠率 20.3%～42.0%[10-12]。本文资料显示术后宫内妊娠率22.38%，与之相似。对于病变严重的输卵管,虽然输卵管堵塞已被疏通，但其功能已下降或丧失，妊娠率不高。本研究中134例未行输卵管结扎的患者虽然经成形术后输卵管均恢复通畅，输卵管状态Ⅰ、Ⅱ级患者经腹腔镜手术后宫内妊娠率39.34%，但输卵管评级Ⅲ级的不孕患者术后妊娠率仅12.76%，Ⅳ级的无1例妊娠。对影响术后妊娠的因素行Logistic分析显示，患者年龄越大、不孕年限越长其术后妊娠率越低。女性的年龄与其生育潜能关系密切，随着年龄的增长，卵巢的储备功能下降，长时间盲目等待或非手术治疗，对患者是不利的。因此对于年龄较大、不孕年限较长(大于3年)、输卵管评级级别较高的患者，建议试孕3～6个月后仍然不孕者尽早行助孕治疗，以防积水复发，影响助孕治疗结局。

体外授精-胚胎移植(IVF-ET)是输卵管阻塞患者的进一步治疗方法。目前，较多学者认为，输卵管阻塞行腹腔镜手术后1年仍未妊娠者建议行IVF-ET。对于输卵管状态评级Ⅳ级的患者可考虑直接行输卵管结扎术，术后直接行IVF-ET。合并有输卵管积水的患者术后妊娠率低于无积水者，考虑可能与术后积水复发有关。有文献报道，薄壁积水伞端造口后妊娠率可达45%左右，而厚壁积水者术后妊娠率几乎为 0，而同时输卵管积水的复发率也高达70%以上。本研究中Ⅲ、Ⅳ级中有23例术后1年未孕的患者行IVF-ET术，妊娠率30.4%，而21例行双侧输卵管结扎的患者术后行IVF-ET术，妊娠率54.54%。分析原因可能与慢性炎症因子影响或积水复发有关。输卵管积水逆流至宫腔，使子宫内膜发生炎性反应，降低子宫内膜的容受性，对胚胎也有毒性作用，从而可能导致IVF妊娠率和种植率降低。同时，由于保留的输卵管因原有慢性炎症影响，管内粘膜留下不同程度的损害，使管壁纤维化而僵硬，从而导致胚胎极易种植于输卵管，导致异位妊娠几率增加。因此，行IVF-ET治疗前需清除或阻断输卵管积液已没有任何争议[13]，究竟选择结扎还是切除，有大量文献讨论。由于卵巢的血供部分来自输卵管系膜，输卵管切除会影响卵巢血供[14]，影响卵巢储备功能。因此，建议选择对输卵管系膜损伤较小的处理方式，如输卵管近端结扎或离断术，同时于行输卵管伞端造口，恢复输卵管伞端形态，尽量避免积水复发。

综上所述，腹腔镜手术和IVF-ET均是输卵管因素不孕重要的治疗方式。应综合患者的输卵管状态、年龄、不孕年限、经济状况等因素权衡考虑，与患者充分沟通后选择一个更趋合理、个体化的治疗方案，从而获得最理想的妊娠结局。

[1] 乔 杰.不孕与辅助生殖技术[M].北京:人民卫生出版社,2011:408.

[2] 谢 幸,苟文丽.妇产科学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2008:351-353.

[3] 来佩琍.妇科疾病诊断标准[M].北京:科学出版社,2001:280.

[4] 马彩虹,乔 杰.生殖医学微创手术学[M ].北京:北京大学医学出版社,2012:81-85.

[5] 邬欢欢,易迎春.宫腹腔镜联合下输卵管疏通术治疗不孕症147例[J].现代医院,2016,16(3):374-375.

[6] BONNEAU C,CHANELLES O,SIFER C,et a1.Use of laparoscopy inunexplained infertility[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2012,163 (1):57-61.

[7] DING X Q,YANG L. Laparoseopic unclear in the original,the applieation of the diagnosis and treatment of female infertility[J].M odem Chinese Medicine Application,2011,15 (6):141-142.

[8] 吴海明.宫腔镜联合腹腔镜治疗女性不孕的临床效果评价[J].临床医学工程,2015,22(1):9-10.

[9] TSNJI I,A MI K,FUJINAMI N,et al. The significance of laparseopy indetermining the optimal management plan for infertile patients with suspected tubal pathology revealed by hysterosal pingography[J].Tohoku J Exp Med,2012,227:105-108.

[10]艾海权,龙 梅,李 霞,等.腹腔镜下输卵管状态评级对不孕症治疗方式及预后影响探讨[J].中国妇幼保健,2012,27(31):3942-3944.

[11]SCHIPPERT C,HILLE U,BASSLER C,et al.Organ-preserving and reconstructive microsurgery of the fallopian tubes in tubal infertility:still an alternative to IVF[J].J Reconstr Microsurg,2010,26(5):317-323.

[12]张春华.联合应用宫腹腔镜行输卵管插管和应用透明质酸钠治疗输卵管性不孕的疗效观察[J].国际医药卫生导报,2014,20(13):1869-1872.

[13]BAO H C, WANG M M, WANG X R,et a1.Clinical application of operative hysteroscopy in treatment of complex hydrosalpinx prior to IVF[J].Reprod Med,2015,13(5):311-316.

[14]ALMOG B,WAGMAN I,BIBI G, et al. Effects of salpingectomy on ovarian response in controlled ovarian hyperstimulation for IVF:a reappraisal[J].Fertil Steril,2011,95(8):2474-2476.

Influencing Factors of Postoperative Pregnancy in Distal Tubal Obstructive Infertility Patients Undergoing Laparoscopic Surgery

CHENXiaoqin,CHENQian

Objective To investigate the efficacy of laparoscopy for the treatment of patients with distal tubal obstructive infertility. Methods A total of 156 patients with infertility caused by distal tubal obstruction who underwent laparoscopic surgery in the hospital from June 2012 to June 2014 were selected and grading of Fallopian tubes was performed during surgery. After surgery, pregnancy situations of patients with different grades of Fallopian tubes and different therapeutic methods were compared. Results During follow-up, the pregnancy rates of grade I, grade II, grade III, grade IV were respectively 43.75% (7/16), 37.78% (17/45), 12.76% (6/47), 0.00% (0/26. The pregnancy rates of patients of grade I and grade II were statistically significantly higher than those of grade III and grade IV (P<0.05). Among the patients with grade III and grade IV pregnancy, 23 patients underwent assisted reproduction therapy after 12 months, the pregnancy rate was 30.4%. 22 patients undergoing tubal ligation underwent assisted reproduction therapy had the pregnancy rate of 54.54%. Logistic regression then confirmed that age, course of infertility, grading of Fallopian tubes, hydrosalpinx were major factors that affected the pregnancy outcome. Conclusion Laparoscopic surgery is an effective method for mild to moderate distal tubal obstruction. However, the severe distal tubal patient should undergo in vitro fertilization-embryo transfer (IVF-ET ) after tubal ligation to obtain fertility.

Distal Tubal Obstruction; Infertility; Laparoscope; Postoperative Pregnancy

R713.7; R711.76

A

10.3969/j.issn.1671-332X.2016.11.006

陈小琴 陈 茜 ： 广州市红十字会医院 广东广州 510220