儿童原发性心脏肿瘤7例的临床病理分析

杨　漪　翁　艳　李向利　阮英茆

(清华大学第一附属医院病理科， 北京 100016)



儿童原发性心脏肿瘤7例的临床病理分析

杨漪翁艳李向利阮英茆

(清华大学第一附属医院病理科， 北京 100016)

【摘要】目的探讨儿童原发性心脏肿瘤的病理组织学类型及临床病理特征。方法对外科肿瘤切除标本大体观察后，沿着肿瘤最大切面进行组织取材，常规石蜡制片， HE染色，酌情行组织化学及免疫组织化学染色，显微镜观察，结合临床资料进行分析。结果根据形态学特点和免疫组织化学结果分析，7例均为良性肿瘤(3例横纹肌瘤，3例纤维瘤，1例乳头状弹力纤维瘤)。结论原发性心脏肿瘤罕见，主要为良性肿瘤，以心脏横纹肌瘤多见；免疫组织化学标记和特殊组织化学染色能帮助确定肿瘤的组织来源；心脏外科切除肿瘤，对原发性心脏肿瘤的诊断、治疗、预后有很重要的意义。

【关键词】儿童； 原发性心脏肿瘤； 病理

儿童原发性心脏肿瘤(primary cardiac tumors， PCT)。是一种罕见的肿瘤，其中最常见的是心脏横纹肌瘤，而原发性心脏恶性肿瘤则更为罕见。本研究收集了清华大学第一附属医院近10年来，经心脏外科手术摘除的PCT 7例，分析其临床病理特征，以提高临床医师和病理医生对该类肿瘤的诊断和认识水平，以便改善患儿的预后和生活质量。

1研究对象和方法

1.1研究对象

收集北京清华大学第一附属医院(2004至2014年)，10年间经心脏外科手术摘除的原发性心脏肿瘤7例。患者年龄11个月～16岁，平均年龄约6岁。所有患儿均有心悸、气促、乏力、咳嗽等症状，影像学检查发现心脏占位性病变。肿瘤来自左心室有4例，左，右心房各1例，三尖瓣叶1例。

1.2方法

所有瘤组织标本都经4%(体积分数)中性甲醛溶液固定，常规石蜡包埋，HE染色，光镜观察。根据不同类型，分别做了SMA、 CD34、 actin、 myoglobin、 S-100和desmin等免疫组织化学染色(免疫组织化学采用两步法)，所用抗体均为北京中杉公司生产。而且用已知阳性标本做了阳性对照和阴性对照。

免疫组织化学(以下简称免疫组化)是用中杉公司新推出的Polink-1聚合物来做的。先后经过脱蜡，水化组织切片；3%(体积分数)H2O2孵育10～15 min；PBS冲洗3次，每次2 min；滴加不同的一抗(SMA、 CD34、 actin、 myoglobin、 S-100、desmin等)，在37 ℃孵育1 h；PBS冲洗3次，每次2 min；滴鼠或兔的二抗，在37 ℃孵育1 h；PBS冲洗3次，每次2 min；DAB溶液显色；蒸馏水冲洗，复染，脱水，透明封片。

2结果

2.1临床资料

7例患者均经术前全身各部位检查，并结合手术所见，其他部位未见肿瘤，故为原发性心脏肿瘤。

2.2临床病理特征

1)心脏横纹肌瘤：3例。1例为1岁的男性患儿，肿瘤位于上腔静脉根部靠近右心房壁处，肿瘤体积约1.9 cm ×1.9 cm ×1.5 cm。第2例是11个月的男性患儿，左心房内房间隔近房室交界处的一个类圆形的占位性肿物突向心腔，体积约1.5 cm ×0.8 cm ×0.7 cm；第3例是16岁的女性患儿，左心室后壁肿瘤，体积约3.2 cm×2.3 cm×1.5 cm。大体检查：为单发，界清，无包膜的灰白结节，未见出血，坏死，呈实性，质地中等硬。显微镜检：细胞质肥大，胞质发空或透亮，部分细胞质嗜酸，核1个或多个，常偏位，位于胞质的边缘(图1A)。有些区域胞质呈空泡或透亮状，在空泡细胞的中央有少量深嗜伊红的胞质向周边呈细条状放射，形成了诊断此病的特征性细胞——蜘蛛状细胞(spider cells)(图1B)。有些区域的细胞质中还可见横纹(图1C)。免疫组化：SMA(-)、 CD34血管内皮(+)、 actin(-)、 S-100(-)、desmin(+)、 myoglobin(+)(图1D)。

2)乳头状弹力纤维瘤：1例。年龄5岁，女性患儿，肿瘤位于三尖瓣前叶及后叶，瘤体直径为1.5 cm。大体检查：为单发，边界清楚，有包膜的灰白结节。镜检：由无血管的弹力纤维围黏液样间质组成，乳头表面被覆一层内皮细胞。乳头表面弹力纤维多，在末梢部则变得稀少。诊断此病时应注意与黏液瘤鉴别。此例的显微镜观察(图2)。免疫组化：表面内皮细胞CD34(+)、calretinin(-)，HBME-1(-)、AE1/AE3(-)，D2-40(-)，SMA(-)、actin(-)。

3)纤维瘤：3例。年龄11岁的男性患儿，左心室后壁粉白色相间的肿物，质硬，表面凹凸不平，体积约 7.5 cm×5.0 cm ×4.2 cm，与心肌粘连较紧，肿瘤完全位于心肌内，未进入心腔。大体检查：瘤体无包膜，质韧，部分区域质硬，有钙化；7岁的女性患儿，左心室下后壁花斑状肿物，与心肌粘连紧密，肿物位于心肌内，未进入心腔，体积约7.5 cm×5.5 cm ×5.0 cm，大体检查：瘤体无包膜，灰黄实性，略成编织状，未见出血，坏死；4岁的男性患儿，左心室后壁心外膜下质韧的肿瘤，肿瘤体积约5.0 cm ×4.0 cm ×3.6 cm，大体检查：瘤体无包膜，灰白色，实性。显微镜检：肿瘤细胞有浸润性生长的特点。瘤细胞似成纤维细胞及纤维细胞，呈淡染，梭形，细胞呈束状，分布密度不一，灶性区域细胞生长活跃，瘤细胞核为卵圆形或锥形，无核仁，也未见核分裂，瘤组织内部有数量不等的心肌纤维(图3)，两种成分相互交织，混合排列。瘤内可见深嗜伊红的胶原纤维。间质血管丰富，部分血管扩张。3例中仅1例的局部有散在钙化及少量淋巴细胞浸润(钙化性纤维瘤是心脏良性肿瘤中非常罕见的一种疾病)。免疫组化： actin(+)、vimentin(+)、myoglobin(-)、S-100(-)、desmin(-)，SMA(-)、ki-67<5%。

图1　心脏横纹肌瘤

A: rhabdomyoma cells hypertrophy. some tumors cells had a nucleus，and some had multiple nuclei(HE staining,100×)；B: typical spider like cells in the middle of the rhabdomyoma cells(HE staining,200×)；C: Stripes can be seen in the cytoplasm of some rhabdomyoma cells(HE staining,400×)； D: Immunohistochemical positivity for myoglobin was seen in many of rhabdomyoma cells (HE staining,200×).

图2　心脏乳头状弹力纤维瘤

A low magnification of the tumor was papillary. Tumor was composed of the elastic fibers with no vessels(HE staining， 100×).

3讨论

儿童单发性心脏肿瘤较少见，而原发性心脏肿瘤则属罕见。文献[1]报道发生率为0.17%～0.28%。其中约80%为良性肿瘤，主要是心脏横纹肌瘤，其次是纤维瘤、畸胎瘤和黏液瘤[2]。原发性恶性心脏肿瘤非常罕见，但类型较多，多为横纹肌肉瘤、纤维肉瘤、血管肉瘤等[3]。而心脏继发性肿瘤远远多于原发性肿瘤，其发生率约为原发性肿瘤的20～40倍，所以对原发性心脏肿瘤的诊断应十分慎重。现在，随着心血管影像技术的发展和心脏外科手术的进步，一些少见和罕见的原发性心脏肿瘤不断被发现，并能得到较好的治疗。

图3　心脏纤维瘤

A： Density of cell distribution in cardiac fibroma was different(HE staining，200×)； B： The tumor cells of cardiac fibroma were arranged in fascicles. Calcification was seen in cardiac fibroma(HE staining，100×)； C：Muscle tissue and fibrous tissue were mixed distribution. Muscle tissue was stained brown. Fiber tissue was dyed red(HE staining，100×).

3.1儿童原发性心脏肿瘤

7例中未见心脏黏液瘤。黏液瘤是由卵圆形，多角形，或星形的黏液瘤细胞组成，细胞核呈圆形或卵圆形，核仁不明显，胞质嗜酸，境界不清。此病变应注意与乳头状弹力纤维瘤鉴别。

3.2心脏横纹肌瘤

在诊断时应鉴别：(1)颗粒细胞瘤：细胞虽大些，胞质丰富，但细胞界限不清，胞质内无横纹，无空泡，瘤细胞弥漫表达S-100阳性。(2)棕色脂肪瘤：瘤细胞较小，胞质内含脂肪滴，并常见成熟脂肪细胞。(3)副神经节瘤：瘤细胞呈器官样排列，细胞界不清，细胞内无横纹，免疫组化示主细胞强阳性表达CGA，SYN，支持细胞表达S-100。(4)高分化横纹肌肉瘤：常可见小圆形、梭形、不规则形的横纹肌母细胞，细胞有异型性，并可见核分裂。

3.3心脏纤维瘤

此病较为罕见，可发生于任何年龄，但以婴幼儿为多见，多发生于心室，以室间隔和左心室前壁最为多见，可向心内膜和心外膜生长，应早发现早手术，防止瘤体浸润生长。如果看到细胞丰富，有异型性，核分裂增多，并有坏死，应考虑为恶性，但这3例均未见恶性的组织细胞学特征。因纤维瘤非常罕见，仅占心脏原发性肿瘤的3.6%，在诊断时应鉴别：(1)神经纤维瘤：由交织状排列的梭形细胞束组成，细胞边界不清，胞质淡嗜伊红，核深染，波浪形，两端尖，瘤细胞之间可以有胶原，可以有黏液变性。神经鞘瘤：肿瘤常呈小叶状分布，主要由嗜伊红的上皮样细胞和梭形细胞组成，核常深染，有轻度异型性，核分裂像常为3个。此时还要结合免疫组化：S-100(+)，来综合考虑，鉴别。(2)横纹肌瘤：由较大的含有多量糖原的空泡状不典型的肌细胞组成，细胞有横纹，免疫组化：desmin(+)、 myoglobin(+)。(3)乳头状弹力纤维瘤：外生性肿物呈乳头状分布，由无血管的弹力纤维围黏液样间质组成，乳头表面被覆一层内皮细胞，弹力VG染色阳性，免疫组化：calretinin(-)、HBME-1(-)、SMA(-)、actin(-)、AE1/AE3(-)、D2-40(-)、CD34(+)、VⅢ(+)。(4)良性纤维组织细胞瘤：由比例不等的梭形纤维母细胞样细胞和组织细胞样细胞组成。瘤细胞常呈短束状或席纹状排列，病变内常含有数量不等的组织细胞构成。

检索近30年国内外文献[4-5]中报道儿童原发性心脏肿瘤的病例虽有所增加，但国内报道仍很少，伴钙化的儿童心脏纤维瘤的报道则更罕见。由于此瘤有浸润性生长的特点，故早期手术完整切除瘤体，可以防止瘤体浸润性生长，延长生命。手术切除是治疗原发性心脏肿瘤的首选治疗方法。心脏外科切除肿瘤，对原发性心

脏肿瘤的诊断，治疗，预后有很重要的意义[6-8]。本文材料中7例患儿术后随访半年均存活，且未见肿瘤复发。

病理诊断的水平，不仅影响着整个医院的诊断水平，而且还直接关系着患者的治疗和预后[9-10]。小儿心脏横纹肌瘤是常染色体显性遗传病，常伴发心脏外的结节性硬化症，此点与心脏纤维瘤则不同(通常为单发，与结节性硬化症无关)。文献[4]报道有3例未能完全手术切除的心脏横纹肌瘤随访3～5年，有1例残余肿瘤消失，另2例残余肿瘤缩小所以也向临床提出正确的病理分型，对临床无法完整切除的心脏肿瘤，可随访或部分切除或心脏移植。

4参考文献

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编辑慕萌

Clinical and pathological analysis of 7 cases of primary cardiac tumors in children

Yang Yi， Weng Yan， Li Xiangli， Ruan Yingmao

(DepartmentofPathology，TheFirstHospitalofTsinghuaUniversity，Beijing100016，China)

【Abstract】ObjectiveTo investigate the histologic types and clinical features of primary cardiac tumors in children. MethodsAfter observation of the gross specimen， we got the tissue sampling along the tumor’s maximum section， and did the conventional paraffin section， HE staining，histochemistry and immunohistochemical staining， microscopic observation， and analysed the clinical data. ResultsAccording the morphological characteristics and the results of immunohistochemistry， 7 cases were all benign， including 3 cases of rhabdomyoma， 3 cases of cardiac fibroma， 1 case of papillary fibroelastoma. ConclusionPrimary cardiac tumors in children were rare.Most of them were benign.Mark of immunohistochemical and special histochemical staining could help the diagnosis.It was very important for treatment and prognosis of primary cardiac tumors to make accurate diagnosis，and effective surgical procedures.

【Key words】children； primary cardiac tumors； pathology

(收稿日期：2015-07-24)

【中图分类号】R 541

[doi：10.3969/j.issn.1006-7795.2016.01.018]

网络出版时间：2016-01-2718∶00网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3662.R.20160127.1800.022.html

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