微创介入联合激光针刀治疗腰椎间盘突出症疗效观察

汤　勇，张远洋，徐应乐，汤治中，张晓明

(1. 湖北省十堰市东风总医院(湖北医药学院附属东风医院)，湖北 十堰 442000；2. 湖北省十堰市太和医院(湖北医药学院附属医院)，湖北 十堰 442000；3. 湖北中医药大学，湖北 武汉 430065)



微创介入联合激光针刀治疗腰椎间盘突出症疗效观察

汤勇1，张远洋2，徐应乐1，汤治中1，张晓明3

(1. 湖北省十堰市东风总医院(湖北医药学院附属东风医院)，湖北 十堰 442000；2. 湖北省十堰市太和医院(湖北医药学院附属医院)，湖北 十堰 442000；3. 湖北中医药大学，湖北 武汉 430065)

[摘要]目的观察微创介入联合激光针刀治疗腰椎间盘突出症的临床疗效，为治疗该病提供更佳的方法。方法将符合纳入标准的180例腰椎间盘突出症患者随机分为激光针刀组、微创介入组和联合组，每组60例。激光针刀组采用激光针刀治疗，微创介入组采用微创介入等离子射频+胶原酶溶核术治疗，联合组采用激光针刀联合微创介入治疗。治疗结束后采用JOA、VAS、ODI量表评定3组临床疗效。结果治疗后，联合组JOA疗效治愈率和ODI指数疗效优良率均明显高于激光针刀组和微创介入组(P均<0.05)；3组治疗后VAS疼痛评分均较治疗前明显降低(P均<0.05)，且联合组评分均明显低于激光针刀组与微创介入组(P均<0.05)。结论微创介入联合激光针刀治疗腰椎间盘突出症能够较好改善患者疼痛症状，提高临床疗效，其效果优于单一疗法。

[关键词]微创介入疗法；激光针刀术；腰椎间盘突出症

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)是腰腿痛最常见的原因之一，其好发年龄在20～40岁，易发部位在L4—5和L5—S1椎间盘，严重者会伴有马尾神经损害，引起马鞍去感觉障碍和大小便功能异常，有的甚至会致截瘫[1]。对于病情严重者需要手术治疗，但易导致脊柱不稳。随着对脊柱生物力学研究的不断深入，人们逐渐认识到维持脊柱稳定性的重要意义。故理想的术式是既能完全清理干净椎间盘的病变组织，又能保持原有脊柱的稳定性。为了在“稳定”与“减压”之间达到最佳平衡点，业界提出了微创的观点，并进行了大量的研究工作。激光针刀与微创介入治疗因损伤小、操作方便、术后恢复快，符合现代外科微创技术发展趋势特点，得到了广泛应用，技术也越来越成熟，其临床疗效及疗效评估机制亦被大量研究所报道，但二者合用治疗腰椎间盘突出症的报道却较少。因此，本课题拟通过观察激光针刀联合微创介入治疗腰椎间盘突出症的临床疗效，探讨二者合用的治疗机制，从而为临床应用该法治疗腰椎间盘突出症提供参考，现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料选取2011年1月—2015年10月在十堰市东风总医院康复科住院腰椎间盘突出症患者180例，诊断标准参照Mmlulloch1983年制定的《腰椎间盘突出症》标准[2]及《中医病证诊断疗效标准》[3]，并经CT或MRI确诊为单纯性腰椎间盘突出症，年龄20～55岁，临床症状、体征与影像学表现基本一致，患者各项生命体征平稳，能接受治疗，自愿加入本实验并签署知情同意书。排除合并椎管、侧隐窝、椎间隙明显狭窄并伴严重退变者；病程6个月以上或伴钙化者；CT或MRI提示突出物大或髓核粘连明显，且硬脊膜囊被压迫>50%者；合并肿瘤、椎体滑脱、糖尿病、精神病等其他病变者；孕妇及哺乳期妇女；有激光针刀及微创介入治疗禁忌证者。终止、剔除、脱落标准：①研究过程中发生重度并发症或者不良反应，不适合继续参加研究者；②研究过程中出现危及生命的其他系统疾病，需要采取紧急措施者；③研究过程中依从性差，影响疗效评价者；④不符合纳入标准而误入者或者病史资料不全影响疗效评价者；⑤研究过程中自动退出本研究者。将患者按随机数字表法分成联合组、 激光针刀组、微创介入组，每组60例，3组性别、年龄、病程比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。见表1。

表1　3组一般资料比较

1.2治疗方法3组患者急性期均卧硬板床(6～8 cm软垫)自由体位绝对卧床休息，时间约3周(过久易引起神经根粘连、肌肉萎缩等)。站立活动时佩戴腰围(可减少腰椎负荷30%)，平卧时解除腰围，防止腰肌萎缩。急性期过后给予相应手术治疗。

1.2.1激光针刀组选择汉章Ⅰ型一次性针刀,规格:0.8/4号(0.8 mm×50 mm,刃宽：0.8 mm)或0.8/3号(0.8 mm×80 mm,刃宽：0.8 mm)；SJ-L型激光针刀治疗仪。患者取俯卧位, 充分暴露患者的腰臀部以及下肢，治疗者立于患者身旁。按照“先重后轻，先局部后整体”顺序，每次可依次选取以下5～8个针刀治疗点：棘突间、棘旁原始痛点，坐骨神经出口点，臀上皮神经点，关节突关节囊点；严重突出造成腰椎管狭窄者,根据临床症状增加侧隐窝与黄韧带点;腰痛范围较大,并在横突附近寻找到压痛点或条索状物时,可增加腰椎横突进针点；神经支配区反应明显,患者出现下肢明显不适时,可增加小腿进针点。常规皮肤消毒后,局部铺无菌手术洞巾,于进针点皮下注入1%利多卡因1 mL局部麻醉,约2 min后施术。针刀施术完后，从每个针刀眼处插入SJ-L型激光针刀刀头激光照射15 min，激光波长670 nm，光斑直径1.0 mm，输出功率80 mW，术毕, 用无菌纱布固定、压迫针孔片刻，医用敷贴外敷；术后24 h内局部不沾水，24 h后即可去掉外敷创可贴，适当活动。激光针刀每周治疗2次,效果不显著继续治疗，4周为1个疗程，1个疗程后结束。

1.2.2微创介入组患者取俯卧位，腹下垫枕，充分暴露患者的腰臀部，常规消毒、铺巾，1%利多卡因5 mL局部浸润麻醉，根据影像学资料和患者的症状体征并在DSA监视下确定进针点，在病变所对应的椎间盘棘突间隙健侧旁开7～8 cm，穿刺针斜向内与躯干矢状面呈45°～60°角进入，采用腰椎等离子专用针(17 G/15 cm)穿刺。针尖达目标椎间盘后，在DSA下确定穿刺针位置，退出内针注入碘海醇造影剂0.5 mL，确认无纤维环破裂后，拔出内针，插入介入治疗等离子刀头，确认刀头的有效深度后接等离子2 000型治疗仪，调节能量档位于2档，然后变换至8针道减压治疗，退出腰椎等离子刀头，在DSA指示下稍推进穿刺针达椎间盘中央，插入内针，确定部位后将注射用胶原酶600 IU融于生理盐水2 mL中缓慢推入或间歇性注入椎间盘内(盘内注射法)，若2个间隙均有明显突出，可每个间隙分别注入600 IU。注药时间最好在3 min以上，以防注药速度过快加剧腰痛。术毕留针3～5 min拔除穿刺针，穿刺点加压10 min，贴无菌贴。术后禁食6 h，绝对卧床休息3～4 d，腰围固定制动，抗感染、脱水治疗5 d。

1.2.3联合组先行微创介入治疗，术毕绝对卧床休息3～4 d后再行激光针刀治疗。

1.3观察项目评价3组治疗后JOA评分临床疗效和Oswestry功能障碍指数问卷表(ODI)临床疗效，观察治疗前后VAS评分变化。

1.4疗效评定标准

1.4.1JOA疗效评定标准根据患者 JOA评分改善率制定疗效评定标准，JOA评分改善率=(治疗后评分-治疗前评分) /(满分29-治疗前评分)×100%。治愈：改善率为100%；显效：改善率为60%～99%；有效：改善率为25%～59%；无效：改善率为0～24%。总有效=治愈+显效+有效。

1.4.2ODI指数评定标准ODI指数由10个问题组成，包括疼痛的强度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干扰睡眠、性生活、社会生活、旅游10个方面的情况，每个问题6个选项，评分范围0～5分，0分表示无任何功能障碍，5分表示功能障碍最明显。最终分值=(所得分数/5×回答问题数)×100%。优：ODI指数分值0～25%；良：ODI指数分值26%～50%；可：ODI指数分值51%～75%；差：ODI指数分值76%～100%。

2结果

2.1研究完成情况及安全性评价激光针刀组中1例对疼痛比较敏感，未按方案完成治疗。微创介入组中1例在治疗过程中出现心慌、胸闷不良反应，故剔除；有2例中途退出。联合组中有3例因微创介入治疗后疼痛消失，自行办理出院，未选择激光针刀治疗；1例因经济因素退出治疗。

2.2JOA评分临床疗效比较联合组治愈率、总有效率均明显高于激光针刀组和微创介入组(P均<0.05)。见表2。

表2　3组JOA疗效比较　例(%)

注：①与联合组比较，P<0.05。

2.3治疗前后VAS评分比较3组治疗前VAS评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。3组治疗后VAS评分均较同组治疗前明显下降(P均<0.05)，且联合组下降幅度较激光针刀组与微创介入组更明显(P均<0.05)；激光针刀组治疗后VAS评分与微创介入组相比差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3　3组治疗前后VAS评分比较，分)

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与联合组比较，P<0.05。

2.4ODI指数临床疗效比较联合组优良率明显高于激光针刀组与微创介入组(P均<0.05)。见表4。

表4　3组ODI指数疗效比较

注：①与联合组比较，P<0.05。

3讨论

目前研究发现，椎间盘突出所致腰腿痛除因椎间盘纤维环损伤直接刺激神经末梢引起外，还与炎性反应、免疫反应、化学物质刺激及疼痛感受器致敏有关[4-5]。其治疗的目标不仅是强调疼痛与症状的消失，更加注重功能的恢复。椎间盘是由软骨中板、纤维环和髓核构成的人体活动承载结构的重要部分，并受多重感觉神经支配，大部分感觉神经密集分布于外侧，因而该分布区也是椎间盘最易损伤的部位。疼痛是椎间盘突出最常见的症状，也是其重要的评价指标之一。引起疼痛发生的机制主要有以下几类学说：①神经根机械压迫引起的压迫机制与牵张机制，压迫可直接产生机械性的疼痛，也会造成间接损伤；而腰椎间盘突出物会将神经管顶起，导致神经受损，神经根受到牵张，这便是神经损伤的牵张机制[6-7]。②椎间盘的炎性反应、免疫机制。目前有研究发现，椎间盘突出的髓核组织中含有大量的强烈炎性物质，如一氧化氮溶酶、白细胞介素(IL)-1、IL-6、磷脂酶A2、前列腺素E2(PGE2)等，这些炎性递质一方面在椎间盘组织退变的基础上产生，另一方面来源于周围局部炎性组织，包括组胺、缓激肽、血清素、乙酰胆碱等释放的化学性内源性物质。这些神经炎性物质兴奋刺激敏感的C或Aδ传入纤维的神经周围末梢，可导致β内啡肽(β-EP)、A类强啡肽(Dyn-A)的释放，这些神经肽除维持正常的神经信息传递、调控伤害性感受神经递质外，还能发挥血管活性作用，从而引起疼痛的易化和发生，并对机体产生保护作用[8-9]。③椎间盘的物质交流和力学影响，椎间盘内无血管组织，其内部营养供应和代谢排出主要通过椎间盘体积变化引起的液流形式与物质的浓度差扩散形式进行交换。同时，腰椎间盘还受其自身反压缩剪切、拉伸、扭转、黏弹性、椎间盘盘内压及小关节、腰椎韧带、腰部肌肉、胸腰筋膜的生物力学共同影响。

激光针刀既有针刀疗法的效果，又充分利用了激光的压强、光化效应和电磁场效应，先对腰部病变组织处直接铲削、剥离、松解，再通过皮下深部激光照射病变组织内部，调节腰部肌肉与胸腰筋膜局部生理功能，促进局部血液流通，减轻局部炎症区域内压，利于炎症吸收与消散，改善、加快组织修复，从而恢复局部组织新陈代谢的动静态平衡[10]。微创介入术将胶原酶注入椎间盘中的髓核，使突出的髓核溶解，从而降低盘内压，从根本上达到解除其对神经根的压迫。

本研究结果表明，在JOA疗效评估中，联合组治愈率及有效率最高，而激光针刀组的治愈率及有效率最低，说明联合组疗效最好，其次是微创介入组，最后是激光针刀组；治疗前后VAS评分显示，治疗后联合组VAS评分最低，微创介入组VAS评分下降最少，说明联合组止痛效果最好，其次是激光针刀组；在ODI指数临床疗效评估中，联合组疗效最好，其次是激光针刀组，最后是微创介入组。提示激光针刀闭合松解术与微创介入胶原酶溶核术联合治疗腰椎间盘突出症疗效好，为腰椎间盘突出症非手术治疗提供了新方法和新思路；同时，治疗中强调神经根循环改善和降低椎间盘内压力，减轻患者临床症状，充分发挥了两种治疗方法的优势。

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Observation of effect of minimally invasive interventional plus laser needle-knife surgery on lumbar disc herniation

TANG Yong1, ZHANG Yuanyang2, XU Yingle1, TANG Zhizhong1, ZHANG Xiaoming3

(1. Dongfeng Hospital，Hubei University of Medicine，Shiyan 442000， Hubei, China;2. Taihe Hospital，Hubei University of Medicine，Shiyan 442000， Hubei， China;3. Hubei University of Traditional Chinese Medicine, Wuhan 430065，Hubei,China)

Abstract:Objective It is to observe the efficacy of laser needle-knife surgery plus minimally invasive interventional on lumbar disc herniation, so as to provide the better therapy for the treatment of this disease. Methods 180 patients with lumbar disc herniation were randomly allocated to laser needle-knife surgery group，minimally invasive interventional group and combined group, 60 cases in each group，The Laser needle-knife surgery group were treated by laser needle-knife surgery, the minimally invasive interventional group were treated by minimally invasive interventional therapy and the combined group were treated by laser needle-knife surgery plus minimally invasive interventional therapy. VAS,JOA,ODI scores were observed after treatment to evaluate the clinical curative effect of the three groups. Results After treatment, the healing rate evaluated by JOA and good rate evaluated by ODI in combined group were higher than that in the other two groups (P all<0.05), VAS pain scores decreased significantly compared with that in the three groups, and the decrease in combined group was more significant (P<0.05). Conclusion Minimally invasive interventional plus laser needle-knife surgery can effectively relive the pain symptoms and improve the clinical efficacy of lumbar disc herniation, Its effect is superior to that of treatment with single therapy.

Key words:minimally invasive interventional; laser needle-knife surgery; lumbar disc herniation

[收稿日期]2015-10-30

[中图分类号]R681.53

[文献标识码]A

[文章编号]1008-8849(2016)07-0699-04

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.07.004

[基金项目]十堰市太和医院2014年院级课题(B20142120)

[作者简介]汤勇，男，硕士，主治医师，主要从事骨科疾病及神经康复的科研及临床工作。[通信作者]张晓明，E-mail：2654216529@qq.com