MRI动态增强与乳腺X射线摄影诊断乳腺癌的对照研究

吴艳梅，汪健文

(1. 解放军海军安庆医院，安徽 安庆 246003；2. 安徽省芜湖市第二人民医院，安徽 芜湖 241001)



MRI动态增强与乳腺X射线摄影诊断乳腺癌的对照研究

吴艳梅1，汪健文2

(1. 解放军海军安庆医院，安徽 安庆 246003；2. 安徽省芜湖市第二人民医院，安徽 芜湖 241001)

[摘要]目的评价MRI动态增强与乳腺X射线摄影对乳腺癌的诊断价值。方法回顾性分析38例乳腺疾病患者乳腺X射线摄影与MRI动态增强表现，并与病理结果对照。结果MRI动态增强、乳腺X射线摄影对乳腺癌检出的敏感性分别为90%和62%，差异有统计学意义(P<0.05)；特异性分别为82%和88%，差异无统计学意义(P>0.05)；准确性分别为86%和68%；两者联合检出乳腺癌的敏感性、特异性、准确性分别为95%，94%和95%。结论MRI动态增强诊断乳腺癌的敏感性、准确性明显高于乳腺X射线摄影；两者结合能显著提高乳腺癌的诊断准确率。

[关键词]乳腺癌；乳腺X线摄影；磁共振动态增强

近年来，乳腺癌患者发病率逐年上升，平均年增长率已达3%～4%[1]。早期发现、早期诊断和早期治疗是改善预后的重要因素。本研究通过对乳腺疾病患者进行乳腺磁共振动态增强(dynamic contrast-enhanced MRI,DCE-MRI)与乳腺X射线摄影检查，并与病理结果相对照，旨在评价两者对乳腺癌的诊断价值。

1临床资料

1.1一般资料搜集2011年1月—2015年7月在我院就诊并经手术病理或穿刺活检证实的38例乳腺占位性病变患者的病例资料，患者术前均行乳腺X射线摄影和乳腺MRI检查，2种检查均在术前1周内完成。其中乳腺癌患者21例，男1例，女20例；年龄35～88岁，平均52.7岁。乳腺良性病变患者17例，均为女性，年龄24～62岁，平均39.6岁。主要临床表现除触及肿块外，有2例患者乳头有淡黄色溢液，2例患者乳头溢脓液。

1.2检查方法

1.2.1乳腺X射线摄影检查使用意大利生产的Giotto全数字化乳腺X射线摄像机，常规采用头尾位(cranio-caudal，CC)和内外斜位(mediolateral oblique，MLO),参数自动选择, 自动滤波,数据采集用18 cm×24 cm数字探测器,AWS自动读取及显像。

1.2.2MRI检查使用Siemens NOVUS 1.5T高场强MR仪，乳腺相控阵表面线圈。检查通常选择在经期后1～2周。患者俯卧于专用乳腺相控阵线圈上，使双乳自然悬垂于线圈洞穴内。先行轴位SE序列压脂T2WI、T1WI扫描，后行动态增强扫描。动态增强使用脂肪抑制T1WI的3D-FLASH序列[2]，TR 4.46 ms，TE 1.62 ms，层厚1.5 mm,无间隔，重复扫描5次，每次扫描时间1 m 17 s，对比剂为Gd-DTPA，剂量0.1 mmol/kg，流率2 mL/s，用高压注射器经手背静脉注入，并用20 mL生理盐水冲洗导管。采用ADW4.3工作站进行图像后处理，利用Functool软件对异常强化灶进行分析，绘制时间信号强度曲线、计算早期增强率。

1.3影像评价由2位高年资放射科医生(以乳腺X射线摄影和MRI为研究方向)对本研究所得乳腺X线摄影和MRI表现进行分析。若诊断意见有分歧时，由两者讨论取得一致意见。

1.3.1乳腺X射线摄影采用乳腺影像报告和数据系统(BI-RADS)分类[3]。①直接征象：泥砂样钙化、不规则高密度肿块、毛刺征、局限性致密浸润影或结构扭曲；②间接征象：乳头内陷、漏斗征、厚皮征、淋巴结增大等。具有2个或2个以上直接征象或1个直接征象加上2个以上间接征象者，即可诊断为乳腺癌，对于较典型的恶性钙化，即使没有其他征象也可诊断为乳腺癌；良性病变表现为乳房等密度肿块或内含脂肪密度，或伴粗大钙化，肿块边缘光滑锐利。

1.3.2DCE-MRI使用病灶形态学表现、早期增强率、时间信号强度曲线类型联合诊断方法。

1.3.2.1形态学表现乳腺癌征象：形态不规则，与周围组织分界模糊，边缘分叶或毛刺，肿块内部强化不均匀及环形强化；良性病灶征象：类圆形，与周围正常腺体分界清楚，边缘光滑，强化均匀。

1.3.2.2早期增强率参照文献[4]方法计算早期增强率(early-phase enhancement rate, EPER)，以EPER >100%为明显强化，70%～100%为中度强化，<70%为轻度强化，以EPER>70%为诊断乳腺癌的标准，EPER<70%为良性病灶。

1.3.2.3时间信号强度曲线时间信号强度曲线(time-signal intensity curve,TIC)按照Kuhl分型[5]，乳腺癌表现为动态曲线呈Ⅲ型，或Ⅱ型且强化的肿块境界不清或形状不规则有毛刺，否则为良性肿块。

1.4统计学方法以手术病理结果为金标准，采用SPSS 16.0软件进行统计学数据处理，计算DCE-MRI和乳腺X线摄影及2种方法联合应用诊断乳腺癌的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值、阴性预测值。本课题样本例数较小(n<40)，计数资料的比较采用Fisher确切概率法检验，计量资料比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1乳腺肿块病理类型分布38例患者共计乳腺病灶44枚。其中乳腺癌21例25枚病灶，包括浸润性导管癌16例，混合性癌2例(1例浸润性导管癌合并浸润性微乳头癌，1例浸润性筛状癌合并黏液腺癌)，髓样癌1例，转移癌1例，导管原位癌1例；良性者17例19枚病灶，包括纤维腺瘤3例，乳腺腺病4例，硬化性腺病1例，脓肿5例，乳腺导管扩张症3例，囊肿1例。

2.2乳腺病变的X射线摄影表现本组病例中乳腺X射线摄影正确诊断乳腺癌13例，良性病变15例，误诊2例，漏诊6例。另有2例因无法做出确切诊断，BI-RADS评分为0类。乳腺癌中8例可见肿块，其中4例为肿块加钙化，主要表现为毛刺肿块6例，分叶肿块2例，肿块内钙化主要为成簇状分布泥沙状钙化；单纯细小泥砂样钙化2例；乳腺局限性致密影2例；结构扭曲1例；乳头内陷3例；大导管征1例；皮肤增厚4例；腋窝淋巴结肿大3例。13例良性病变的11枚肿块，直接征象：与正常组织分界清晰、边缘光整，呈类圆形肿块8枚、分叶状肿块3枚，其中4枚肿块内可见较粗大棒状钙化灶；局限性密度增高2例。

2.3DCE-MRI表现

2.3.1形态学表现本组病例乳腺癌MRI表现为形态不规则19枚，边界模糊20枚，毛刺征18枚，强化不均匀21枚(环形强化6枚)，向心性强化17枚，腋窝淋巴结肿大10例，局部皮肤增厚7 例，局部皮肤凹陷3例。良性病变表现为圆形、类圆形13枚，边界清晰14枚，强化程度均匀12枚，离心性强化10枚。

2.3.2良、恶性病变TIC的比较本组病例乳腺癌中TIC主要为Ⅲ型和Ⅱ型，分别为10例(48%)和9例(43%)；良性病灶中TIC主要为Ⅰ型11例(65%)和Ⅱ型5例(29%)。良恶性曲线所占百分率比较(Fisher确切概率法检验)：Ⅰ型曲线两组比较差异有统计学意义(P=0.001<0.05)，Ⅱ型曲线2组比较差异无统计学意义(P=0.506>0.05)，Ⅲ型曲线2组比较差异有统计学意义(P=0.010<0.05)。

2.3.3良、恶性病变EPER的比较本组病例乳腺癌组中EPER >100% 5例，EPER 70%～99% 13例，EPER <70% 3例。良性病变中 EPER <70% 14例，EPER >100% 3例。良性组EPER(63.005±29.303)%，乳腺癌组(93.019±33.225)%，2组比较差异有统计学意义(P=0.006<0.05)，乳腺癌组EPER明显高于良性组。将EPER =70%作为诊断乳腺良恶性病变标准的阈值(≥70%为恶性病变，<70%为良性病变)，其诊断的敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值分别为86%，82%，86%，82%。

2.4乳腺X射线摄影和DCE-MRI及两者联合对病变的检出情况DCE-MRI对乳腺癌检测敏感性、准确性、阴性预测值均高于乳腺X线摄影，但特异性则低于乳腺X射线摄影，阳性预测值两者大致相等，两者联合则敏感性、特异性、准确性明显高于单独检测者。两者敏感性Fisher确切概率法检验，差异有统计学意义(P=0.033<0.05)；而特异性比较差异无统计学意义(P=0.50>0.05)。见表1及表2。

表1　DCE-MRI与乳腺X射线摄影及两者联合应用

注：两者联合指乳腺X射线摄影与DCE-MRI两种检查方法对乳腺病变诊断任何一者为阳性或两者皆为阳性(平行试验)，表2同。

表2　DCE-MRI与乳腺X射线摄影及两者联合应用

3讨论

3.1乳腺X线摄影价值分析乳腺X线摄影简便易行，空间分辨率高，是检测和普查乳腺癌的首选影像学检查手段[6]。但其密度分辨率低，对脂肪型、少量腺体型乳腺病变检出较敏感，对致密型、重度乳腺增生乳腺及小乳房的病变检出敏感度差[7]。另外，乳腺X线摄影对近胸壁病变难以显示；对肿块的大小估计不足；无法了解肿瘤的血供情况；并且乳腺X线摄影对深位、高位病变容易漏诊，腋窝淋巴结不易显示。本组病例中有8例致密型乳腺病变位置较深、病灶与腺体组织重叠钼靶未能检出。

3.2DCE-MRI价值分析

3.2.1形态学特征增强病灶形态是鉴别良、恶性肿瘤的一个重要指标[8]。良性病变大多表现为形态规则的圆形或类圆形，边缘光滑，内部有分隔者高度提示良性，常见于纤维腺瘤[9]。乳腺癌多表现为形态不规则，边界模糊，呈星芒状或蟹足样。本组研究资料中，乳腺癌最常见的形态学特征为不规则肿块、毛刺状边缘、边界模糊、不均匀强化和向心性强化。

乳腺增强扫描可以清楚显示多灶性、多中心病灶、胸大肌受侵及淋巴结转移情况,对乳腺癌肿瘤大小、范围的评价亦有较高准确率[10]。本组DCE-MRI显示乳腺癌多发病灶5例(其中多灶性3例、多中心病灶2例)，胸大肌侵犯5例，腋窝淋巴结转移10例。其中1例浸润性导管癌患者乳腺X线摄影检查诊断为良性病变，DCE-MRI提示乳腺癌，且为多发，外科医生改变原来的治疗方案，将手术方式由单纯肿块切除术改为乳腺改良根治术。

3.2.2时间信号强度曲线TIC是病灶血流灌注和流出等因素的综合反映，它与病灶内微血管密度(micro vessel density, MVD)及管壁渗透性有关[11]。恶性病变的MVD较高[12]，内皮细胞间的间隙较大，因此，乳腺癌在动态增强早期造影剂就大量流入病变区域，TIC表现为快速上升。同时，组织学研究显示，恶性肿瘤的毛细血管内皮通透性高，存在动-静脉异常吻合，因此，造影剂尽管早期就进入恶性病灶内，但是流出病灶的速度差异很大，因而在TIC上表现为流出型(Ⅲ型)或平台型(Ⅱ型)。本研究乳腺癌中以Ⅱ型、Ⅲ型曲线为主，但有2例乳腺癌表现为Ⅰ型曲线，病理结果示1例为低级别浸润性导管癌，肿瘤分化较好，血管生成少；1例为浸润性小叶癌，考虑与小叶癌的特殊生长方式有关：浸润性小叶癌能在无明显血管生成的情况下生长，其生长方式为弥散性浸润邻近实质，通过弥散的毛细血管网充分营养这些独立细胞和细胞团，所以浸润性小叶癌内血管生成少，增强MRI表现无明显强化。

本组良恶性病变TIC分布有一定特异性，Ⅰ型主要为良性病变，Ⅲ型主要为恶性病变，经Fisher确切概率法检验，2组比较有统计学意义。Ⅱ型曲线在良恶性病变中有重叠，但Ⅱ型曲线仍以恶性者居多，以Ⅱ型+Ⅲ型曲线作为诊断乳腺癌标准，敏感性为90%，特异性为65%，准确性为79%，与文献报道基本相符。

3.2.3早期增强率刘书政等[13]研究认为EPER反映了组织的微血管数量及其分布，与MVD呈正相关。关于EPER的阈值各家报道不一。本研究中18例乳腺癌在增强后2 min内强化率≥70%，而良性病灶强化峰值时间较晚，大部分(82%)EPER <70%，将EPER≥70%作为诊断乳腺癌的阈值，其敏感性为86%，特异性为82%，准确性为84%，高于文献报道以EPER≥90%作为乳腺癌的诊断阈值[14]。但本组资料有3例良性病变EPER>100%，其中2例为脓肿、1例为纤维腺瘤，考虑与病灶血供丰富有关。

3.3DCE-MRI和乳腺X线摄影联合应用对乳腺癌诊断价值分析本组资料乳腺X线摄影对乳腺癌诊断的敏感性、特异性和准确性分别为62%，88%和74%，而DCE-MRI诊断乳腺癌敏感性、特异性和准确性达90%，82%和87%。两者敏感性Fisher确切概率法检验差异有统计学意义，而特异性差异无统计学意义，提示MRI对乳腺癌的诊断敏感性、特异性均较高。本研究将DCE-MRI与乳腺X线摄影联合应用诊断乳腺癌，其敏感性、特异性、准确性分别为95%，94%和95%，明显高于单独检查者，对乳腺癌的诊断及鉴别诊断有重要价值。

3.4本研究创新性与不足本研究从DCE-MRI形态学、TIC及 EPER三方面联合诊断乳腺疾病，并以EPER》70%作为乳腺癌的诊断阈值，取得了较好的效果。钼靶X线对乳腺疾病的诊断价值已得到业内人士的共识，但其对致密型乳腺中病灶检出效果差，本研究样本量偏少，未进一步研究不同类型乳腺中乳腺癌检出率，有待在以后的临床工作中，扩大样本量进一步研究。文献报道应用DCE-MRI结合扩散加权成像(diffusion weighted imaging， DWI)可以提高MRI诊断乳腺癌的特异性[15]，但由于设备条件限制，本研究未将DWI成像纳入研究范围，有待于在以后的工作中进一步深入研究。

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[收稿日期]2015-09-30

[中图分类号]R445.2

[文献标识码]B

[文章编号]1008-8849(2016)09-1008-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.09.037