中医临床护理路径对慢性肾衰竭住院患者依从性及护理质量的影响

马　静，薛云丽

(河南省开封市中医院，河南 开封 475200)



护理研究

中医临床护理路径对慢性肾衰竭住院患者依从性及护理质量的影响

马静，薛云丽

(河南省开封市中医院，河南 开封 475200)

[摘要]目的探讨临床护理路径对慢性肾衰竭住院患者依从性及护理服务质量的影响。方法选择慢性肾衰竭住院患者200例，随机分为研究组与对照组各100例。对照组采取常规护理措施，研究组在此基础上应用临床护理路径干预，观察对比2组住院时间、住院费用、健康教育知识掌握程度及对医疗行为的依从性和护理满意度。结果研究组住院时间显著短于对照组(P<0.05)，住院费用显著低于对照组(P<0.05)。研究组对医疗行为的依从率为98%，对照组为82%，2组比较差异有统计学意义(P<0.01)。研究组护理总满意率为100%，对照组为86%，研究组护理满意率显著高于对照组(P<0.01)。结论针对慢性肾衰竭住院患者应用临床护理路径干预，可以有效提高患者对医疗行为的依从性和护理工作质量，适于临床推广。

[关键词]临床护理路径；慢性肾衰竭；住院；依从性；护理质量

临床护理路径作为一种包含了质量保证、循证医学、整体护理、持续质量改进的诊疗标准化方法，被认为是20世纪90年代以来医学临床实践的重大变革之一，也是为服务对象提供最佳照护质量的一种管理模式[1]。目前国外很多发达国家积极应用临床护理路径。有报道显示,美国约60%的医院应用了临床路径[2]。 近年来，国内也在摸索各种疾病的护理路径，但绝大部分是集中于外科手术及内科急症方面，内科慢性病方面则较少[3]。近年来，随着我国老龄化人口数量的不断增加，慢性肾衰竭的发生率也呈显著上升的趋势，已成为社会各界关注的焦点[4]，如何采取有效的护理方式成为慢性肾衰竭护理的重要研究问题之一。为探讨临床护理路径对慢性肾衰竭住院患者依从性及护理服务质量的影响，笔者进行了对照研究，现将结果报道如下。

1临床资料

1.1一般资料选择2012年2月—2014年12月我院收治的慢性肾衰竭住院患者200例，均符合慢肾衰竭早中期诊断标准(SCr 133～707 μmol/L、Ccr<80 mL/min)，且未见严重并发症；学历小学以上；患者对本次研究知情，并签署知情同意书。排除标准：意识障碍；合并严重原发疾病；精神疾病；过敏体质；哺乳期或妊娠期妇女。将患者随机分为2组：研究组100例，男61例，女39例；年龄37～70(47.6±6.3)岁；其中糖尿病肾病21例，高血压肾病28例，慢性肾炎42例，慢性肾盂肾炎9例。对照组：男60例，女40例；年龄35～70岁，平均年龄(47.3±6.2)岁；其中糖尿病肾病20例，高血压肾病27例，慢性肾炎44例，慢性肾盂肾炎9例。2组性别、年龄及基础疾病等一般情况比较差异无统计学意义(P均>0.05)。

1.2方法对照组采取常规护理措施，即对患者进行简单的药物治疗指导，向其讲解住院注意事项等。研究组在此基础上应用临床护理路径干预，进行相应护理。入院时建立慢性肾衰竭患者中医临床护理路径表，由责任护士对慢性肾衰患者进行入院介绍和评估，详细解释路径表的内容以及作用，主管医生执行入院评估。

1.2.1制定临床护理路径表患者入院后，护士长与临床医师共同查阅相关资料，根据患者的具体情况分析慢性肾衰竭的发生、发展及转归过程，了解他们对健康问题及医疗知识的需求，制定出护理路径表，待与专家组研究后实施。护理人员严格按照临床护理路径表中内容实施护理操作，并做好记录。

1.2.2临床护理路径表内容

1.2.2.1入院第1天①评估。一般评估：患者的生命体征、神志以及营养状况，舌苔、脉象；护理安全评估：患者自理能力及安全隐患，悬挂安全警示卡；专科评估：面色、水肿的部位、程度、消长情况，尿液量、色，腹围、体质量，观察贫血程度，有无消化道症状，有无岀血倾向，注意有无心衰体征。②治疗。根据病情按医嘱执行吸氧，建立静脉通道，中药灌肠，中药熏洗，脐贴，艾灸等。③检查。合理安排患者各项检查项目。④药物。注意用药后的观察，如使用大量利尿剂患者，要观察治疗反应，防止迅速大量利尿而出现脱水、低钾，服用降压药后观察用药的后果，防止因血压波动引起不适而造成意外发生。⑤饮食。遵循高热量、高维生素、高钙、低磷的饮食原则，根据GFR功能情况给予低盐优质低蛋白饮食。优质蛋白质的比例占总量的50%～70%,出现水肿和高血压时因限制钠盐的摄入；当钾升高尿量减少(低于1 000 mL/d)要适当限制含钾高的食物，如各种干果及香蕉、橙子等，当血钾降低或尿量增多时应注意补充钾；多食含钙丰富的食物，如牛奶同时限制磷的摄入；糖尿病患者应遵循糖尿病饮食；脾肾阳虚者饮食中加入干姜、肉桂等；肝肾阴虚者可食用枸杞、大枣等；脾虚湿盛者可食用薏苡仁等；瘀血内阻者可食用山楂、当归等。⑥护理。按服务规范要求及时安置新入院患者；做好入院介绍(环境、主任、护士长、责任护士等)及安全，作息，陪护及请假制度的宣教； 通知医生处理患者、及时执行医嘱；监测生命体征，观察血压、神志、尿量的变化，以及恶心、呕吐等消化道症状；根据患者的病情轻重、情志特点做好情志护理，准确把握患者的情志特点，操作前向患者做好解释工作，向患者介绍操作的注意事项，以取得患者的配合，如中药灌肠治疗时；指导患者准确记录尿量；做好皮肤护理，糖尿病患者注意有无糖尿病史并做好预防措施；对于血肌酐值在400 μmol/L以上或者有重度水肿、有其他系统并发症者，注意保护左上肢血管，做好健康教育，为日后做动静脉血管吻合，血管内瘘行维持性血液透析治疗做好准备。⑦健康教育。讲解疾病相关知识，各项相关检查的注意事项，特色疗法的作用、服药须知等；向患者及家属讲解优质低蛋白治疗饮食的重要性和意义；指导患者相关检查以及留取标本的注意事项；指导正确记录出入量。

1.2.2.2入院第2—10天①评估。一般评估：患者的生命体征、神志以及营养状况，舌苔、脉象；专科评估：面色、水肿的部位、程度、消长情况，尿液量、色，腹围、体质量，观察贫血程度，有无消化道症状，有无岀血倾向，注意有无心衰体征。②治疗。按医嘱执行治疗，如特色疗法中药灌肠，中药熏洗，脐贴，艾灸等。实施个体化施护。③检查。进一步完善相关检查。④药物：指导中药的服用方法及注意事项。用药的观察，尤其是利尿药和降压药用药后的观察。⑤饮食。同前。⑥活动。嘱卧床休息，视病情轻重可作一般活动。⑦护理。观察有无体液潴留或不足的情况；注意观察有无神经、精神方面的异常，有精神异常或抽搐，惊厥者应及时报告医生处理；注意呼吸频率、深度、有无氨味、有无感染、有无肌肉抽搐、溃疡、心包摩擦音，注意血压情况及有无高血压脑病，心力衰竭及心包炎等病的征象；观察大便次数及质地，观察舌苔、脉象的变化；水肿部位不宜针刺和注射，以防感染。皮肤瘙痒者用解毒祛风中药汤剂涂擦；做好基础护理，修剪指甲，避免抓伤，划伤及感染。⑧健康教育。同上。

1.2.2.3入院第11—20天①检查：复查血常规、尿常规、血生化及异常检查结果。②活动：可根据病情适量活动如散步，打太极拳、练八段锦等，以提高机体抵抗能力，但避免过度劳累。③饮食：根据中医证型调整膳食方案。④护理：同上。

1.2.2.4出院当天健康指导：遵医嘱用药，避免使用有肾毒性的药物，如氨基糖苷类抗生素等，指导出院特殊药物的服用如降压药药物的服用。适量活动，如散步、打太极拳、八段锦等运动，勿行剧烈运动，勿劳累。指导合理饮食，强调饮食治疗对本病的重要性。选1～2种中医食疗方，长期服用。指导患者准确记录尿量和体质量、血压，并根据病情合理控制水纳摄入。慎起居，防风寒，避免与呼吸道感染患者接触，少去人流密集的公众场所，注意个人卫生，预防呼吸道、口腔、尿路等部位的感染。每1～2周专科随诊，定期复查肾功能、血清电解质等，并给予中医辨证施膳指导。

1.3观察项目对比观察2组患者住院时间、住院费用，健康教育知识掌握程度，评价患者对医疗行为的依从性及护理满意度。对医疗行为的依从性，完全依从：对药物的原理、作用及不遵医的危害完全了解，完全按照治疗方法、用药方法及护理方法，按时完成各项治疗、用药及护理操作；部分依从：多数情况下按照治疗方法、用药方法及护理方法，完成各项治疗、用药及护理操作，但对治疗重要性的认识仍有所欠缺；不依从：偶尔参与治疗及护理操作，病情加重时用药治疗，未认识到治疗的重要性。依从=完全依从+部分依从。由课题专家组讨论制定护理满意度调查表和健康教育知识问卷，于患者出院前1 d发放。该表满分为30分，共10个题目，每题3分；≥27分为掌握较好或十分满意，24～26分为掌握好或满意，18～23分为基本掌握或基本满意，17分及以下为掌握不好或不满意。总满意=十分满意+满意+基本满意。

1.4统计学方法应用SPSS 13.0软件进行分析与统计。计数资料以n(%)表示，比较采用2检验;计量资料以±s)表示，采用t检验。P<0.05为差异统计学意义。

2结果

2.12组住院时间、住院费用比较研究组住院时间为(17.7±2.6)d，住院费用(6 754.8±178.9)元，对照组住院时间为(22.8±3.3)d，住院费用(8 856.4±197.9)元。研究组住院时间显著短于对照组(P<0.05)，住院费用显著低于对照组(P<0.05)。

2.2对医疗行为的依从性比较研究组对医疗行为的依从率为98%，对照组为81%，2组比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1　2组对医疗行为的依从性比较　例(%)

注：①与对照组比较，2=-15.376，P=-0.000。

2.32组护理满意率比较研究组对护理的总满意率为100%，对照组为86%，2组护理满意率比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2　2组护理满意率比较　例(%)

注：①与对照组比较，2=15.054，P=0.000。

3讨论

慢性肾衰竭主要在各类慢性肾病的基础上发病，表现为肾功能的进行性慢性减退，最终可诱发酸碱平衡、水电解质紊乱及潴留等临床综合征[7]。科学、合理、规律的治疗方案对慢性肾衰竭患者具有至关重要的意义。然而，在治疗中许多因素会对治疗依从性造成影响，继而影响临床疗效，使患者病情恶化速度加剧，降低患者的生存质量，同时也给其带来了沉重的经济压力。临床护理路径是一种新型的护理模式，它的应用使患者从入院到出院有了明确的路径体系，护理行为及护理目标也一目了然，避免了机械的执行医嘱，继而减少了不必要的护理处置，可节省医疗资源，提高护理效率，强化患者对医疗行为的依从性。目前，临床护理路径已在许多医疗机构得到了广泛的开展与应用[8]。研究表明，临床护理路径的实施，使护士遵循路径所预定的标准程序进行护理工作,保证了护理工作的连续性，避免了由于个人能力不同而造成的遗漏和疏忽[9]，有效地减少了护理差错的发生,全面提高了护理质量。同时，临床护理路径使患者明确自己的护理目标，更多地参与影响其护理的相关决定，充分调动患者的主观能动性,促进疾病尽早康复,增加了患者的满意度。临床护理路径为护理管理者提供了统一的标准做为质控依据，管理者做出综合分析后，再反馈回临床，使管理工作形成良性循环。标准化的护理路径是按照患者的病情、相关需求及存在的问题所制定，医护人员通过查问大量资料，征求专家组意见最终落实并实施，这种护理模式具有计划性、预见性、规范性及可操作性，有效避免了因个体因素所致的护理问题。

我院采取的临床护理具有以下特点：①采取了临床护理路径对慢性肾衰患者进行护理，可以使护理人员在工作中做到有据可依、有章可循，有效保障了医疗行为的有效性及连续性[10-11]。作为一种先进的临床服务模式，临床路径具有理顺医疗护理程序、规范诊疗行为、减少重复劳动、提高医疗质量和工作效率、缩短住院日期、节约医疗成本、减少患者住院费用等优点。本研究中研究组应用中医临床护理路径后住院费用和住院时间均显著低于对照组，与临床护理路径的应用有重要关系。②结合中医辨证进行护理，提高患者生活质量。慢性肾衰竭是临床上的难治性疾病，患者因肾功能损害而出现代谢产物潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱，全身各系统受累等临床综合征，仅应用西医治疗疗效有限。而祖国传统医学根据慢性肾衰的病因和病机，辨证施治，对患者因肾功能损害产生的症状进行调养，有效改善患者身体状况，提高生活质量[12]。本研究中研究组应用中西医结合的方法，如对脾肾阳虚者饮食中加入干姜、肉桂等；肝肾阴虚者可食用枸杞、大枣等；脾虚湿盛者可食用薏苡仁等；瘀血内阻者可食用山楂、当归等。根据特色疗法中药灌肠，中药熏洗，脐贴，艾灸等，实施个体化施护，效果显著。③注意医患沟通，提高护理质量。传统护理中，护患之间缺乏交流与沟通，这不仅是常被护理人员忽略的问题，同时也是导致医疗纠纷的主要原因之一[13-14]。临床护理路径可以增加护患间交流的机会，使护理人员及时了解到患者的需求，由传统的被动护理转变为主动护理，建立起良好的护患关系，显著提高了护理质量，同时也使患者能够主动参与到治疗及护理的过程中，不仅高质量地完成了护理任务，还能够有效提高护理满意率[15]。本研究结果显示研究组住院时间显著短于对照组，住院费用显著低于对照组，这主要由于临床护理路径的实施,使护士遵循路径所预定的标准程序进行护理工作,保证了护理工作的连续性,避免了由于个人能力不同而造成的遗漏和疏忽，缩短了治疗时间[16-17]。从2组患者治疗依从性和护理满意度来看，研究组患者治疗依从性和护理满意度也高于对照组，表明临床护理路径对于提高护理质量有积极意义。

总之，针对慢性肾衰竭住院患者应用临床护理路径干预，可以有效提高患者对医疗行为的依从性，加强护理工作质量，收效显著，真正体现了“以患者为中心”的优质护理服务理念，适于临床推广。

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[收稿日期]2015-07-20

[中图分类号]R248.1

[文献标识码]B

[文章编号]1008-8849(2016)04-0440-04

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.04.036