护理干预对负压封闭引流技术治疗骶尾部藏毛窦疗效的影响

刘丽霞，王明祥

(河北省石家庄市第一医院，河北 石家庄 050011)



护理干预对负压封闭引流技术治疗骶尾部藏毛窦疗效的影响

刘丽霞，王明祥

(河北省石家庄市第一医院，河北 石家庄 050011)

[摘要]目的探讨护理干预措施在负压封闭引流技术(VSD)治疗骶尾部藏毛窦中的应用价值。方法将骶尾部藏毛窦切除后创面面积≥12 cm2的42例患者随机分为观察组与对照组各21例，2组藏毛窦切除后创面均给予负压封闭引流技术治疗，对照组给予常规护理，观察组在此基础上给予综合性护理干预。2组患者创面肉芽生长良好后均给予Ⅱ期手术缝合，比较2组患者Ⅱ期手术时间、McGill疼痛评分、创面愈合时间、护理满意度及VSD并发症情况。结果观察组Ⅱ期手术时间、创面愈合时间均短于对照组(P均<0.01)，McGill疼痛评分显著低于对照组(P<0.01)，VSD相关并发症发生率显著低于对照组(P<0.05)，护理满意度显著高于对照组(P<0.05)。2组术后随访0.5～4年均无复发病例。结论骶尾部藏毛窦切除后创面应用VSD配合护理干预措施可有效减轻患者疼痛，减少并发症，促进创面愈合，提高患者依从性和护理满意度，对负压封闭引流治疗成功和提升护理质量有重要意义。

[关键词]护理干预；负压封闭引流技术；藏毛窦；创面愈合

藏毛窦是发生在骶尾骨背侧软组织内的感染性窦道或囊肿，常内藏毛发，多见于臀沟深、多毛肥胖的青年男性。藏毛窦一经确诊，首选手术治疗[1]。藏毛窦切除后创面的处理始终是一个有争议的话题，多数创面张力大，难于直接缝合，且手术方式多样，术后并发症及复发并不少见，相关治疗甚至导致患者长期脱离工作或学习。目前尚没有一种完全理想的藏毛窦根治手术方式[2]。负压封闭引流技术(VSD)是一种新型创面引流技术，具有高效引流和促进创面愈合的优点，在创伤外科、骨科、烧伤整形外科等领域广泛应用，已成为处理各种急慢性复杂创面标准治疗模式。2012年1月—2015年6月我院肛肠外科应用VSD技术治疗骶尾部藏毛窦术后患者，同时给予综合性护理干预措施，取得良好效果，现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料选取我院上述时期收治的骶尾部藏毛窦患者42例，均有骶尾部急性脓肿或慢性分泌性窦道的典型临床表现；慢性窦道窦口位于臀沟中线附近, 窦道走向头颅侧；藏毛窦切除后创面面积≥12 cm2；术后病理诊断为异物性肉芽肿；患者对本研究知情同意并签署知情同意书。排除其他严重皮肤疾病者、精神障碍者、凝血功能异常者。按照随机数字表法将患者分为2组：观察组21例，男19例，女2例；年龄16～28(25.5±4.2)岁；创面面积(15.1±1.7)cm2。对照组中男18例，女3例；年龄18～30(26.2±5.4)岁；创面面积(14.9±1.8)cm2。2组性别、年龄、创面面积比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法采用折刀卧位，手术在蛛网膜下腔麻醉下进行。自骶尾部溃口处注入亚甲蓝使窦道或囊肿壁染色，探针自溃口探入进一步探查窦道走向或囊肿大小，于体表标记切口范围，沿蓝染窦道或囊壁完整切除病灶，创面彻底止血后以3%过氧化氢、0.9%氯化钠反复冲洗。测算创面面积，将聚乙烯乙醇水化海藻盐泡沫材料根据创面大小、深度修剪后适度填塞创腔至与切口皮肤水平，泡沫材料要与创面完全接触，再将与切口大小一致的含多侧孔硬质硅胶引流管的泡沫材料平铺于其上，泡沫材料边缘与切口缘间断缝合2～3针固定，酒精清洁创面周围皮肤，用生物半透性贴膜封闭整个创面。引流管接负压观察贴膜贴覆可靠、无漏气后夹闭引流管，患者返病房后引流管接引流瓶后连接医院中心负压终端，调整压力在125～450 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)持续负压吸引。

1.3护理方法对照组予以常规护理措施:①入院时进行健康知识的宣教和护理评估，手术前协助患者做好各项检查。②保持病室的干净、整洁，病室定时通风和空气消毒。③术后做好患者临床症状的观察和生命体征的监测，密切观察VSD引流情况并做好记录。④遵医嘱使用抗生素，按时创面换药。观察组在常规护理的基础上行以下综合性护理干预措施。

1.3.1心理护理骶尾部藏毛窦发病率低，多数患者对藏毛窦毫无认识，对于其治疗方案的选择更为举手无措，且患者多为20～30岁青年人，好动、情绪波动大，病变部位的隐私、病情的反复、较长的治疗过程、治疗效果的好坏、VSD对活动的限制及较高的材料费用常让患者出现烦躁、焦虑、紧张、甚至是恐惧等负性情绪，部分患者甚至抵触相关治疗，所以对患者进行及时的心理疏导有着十分重要的作用和意义。护士对于这些有负性情绪患者应关心和体贴，主动、热情、耐心地讲解藏毛窦疾病的相关知识，说明VSD治疗的技术原理、优点及治疗过程的注意事项，介绍成功病例，提高患者对手术的认知、认可程度，增加心理认同感，尽最大努力消除患者的思想顾虑，让患者树立战胜疾病的信心，保持一个良好健康的心态，积极配合治疗。进行各项护理操作时应注意保护患者隐私，尊重患者人格。提高患者依从性，配合治疗期间负压的有效维持，是负压封闭引流治疗成功的前提[3]。

1.3.2体位护理术后返病房患者采用去枕平卧体位，6 h后交替使用俯卧位与侧卧位。俯卧位与侧卧位可减轻创面张力，利于贴膜的有效贴敷，患者如有起床活动的需要，应轻起轻坐，避免贴膜位置的移动而导致漏气致负压吸引失效。

1.3.3负压封闭引流护理①引流管管理。术后引流管的妥善连接是保持有效负压和引流通畅的前提。观察引流管与引流瓶、负压源连接是否可靠，在规定的压力范围内，创面敷料明显塌陷，紧贴创面，泡沫材料内引流管管型突起，贴膜下无液体聚积，说明封闭良好，是负压引流有效的标志。引流管应固定于床旁，患者活动时注意防止引流管受压、牵拉，使引流管折叠、扭曲甚至脱落，同时做好患者及家属注意事项的宣教指导。患者需外出时，止血钳夹闭引流管负压引流瓶端，反折引流管并用无菌纱布包裹后固定。②维持有效负压。有效负压的维持是引流和治疗成功的关键所在，也是护理的重点内容。一般调整负压在125～300 mmHg，负压值应根据创面的大小、深浅做相应的调整，负压值过小，引流不充分，创面面积大且深者，可酌情增加负压，但最大不应超过450 mmHg，负压值过大，则泡沫材料过度硬化，同样影响引流效果，过高的负压还可以引起患者疼痛及创面出血。护理过程的重点既要观察负压是否在规定压力范围，同时也要观察有无上述负压引流有效的标志。泡沫材料隆起，不见管型，贴膜下液体聚积，则负压封闭引流失效，首先要观察负压源工作状态，进而观察引流管有无堵塞、折叠、扭曲、受压、脱落，进一步观察贴膜有无漏气。自侧引流管以0.9%氯化钠100 mL冲洗,1次/d，防止引流管堵塞。坏死组织多、引流液体黏稠的病例，持续负压吸引的可同时自侧引流管滴入0.9%氯化钠100 mL和糜蛋白酶4 000 IU的混合液冲洗，可使蛋白质分解、坏死组织融化，利于引流[4]。贴膜漏气，则应及时报告医师，更换贴膜，重新封闭创面。③引流液的观察和引流瓶的处理。观察引流液的量、性质及颜色，并做好记录。骶尾部藏毛窦创面初期VSD引流多为淡红色液体，以后为少量淡黄色清亮液体甚或无引流液体，如果引流为鲜红色血液，应警惕创面活动性出血，此时应减少患者活动、减小创面负压、加压包扎创面并密切观察，经处理后持续引流仍为鲜血者，即刻通知医师并给予相应处理。引流瓶内负压收集袋应每日更换，更换时止血钳夹闭连接创面的近端引流管，关闭负压源，注意严格遵循无菌操作技术原则，防止逆行感染。

1.3.4创面护理保持创面贴膜清洁、干燥。骶尾部藏毛窦创面与肛门、臀沟邻近，位置及空间比较局限，患者排便体位的变化易使贴膜松动，便后擦拭又可能导致粪便污染，应指导患者排便起坐时动作轻柔，排便后湿巾轻拭肛门部[5]。VSD材料5～7 d后拆除，观察创面肉芽生长情况，创面肉芽生长良好行Ⅱ期切口缝合手术，否则再次或多次VSD。

1.3.5疼痛护理骶尾部藏毛窦患者术后疼痛的主要原因为手术切除范围大，创面深，多数创面深达骶尾骨骨膜。护士应主动与患者交流，了解患者疼痛的性质及程度，指导患者采取舒适体位，避免压迫切口，同时鼓励家属多与患者交谈感兴趣的话题，或者看电视、听音乐等方法分散患者注意力，减轻疼痛。必要时根据医嘱使用止痛药物。创面疼痛常规治疗效果不佳时，应考虑创面感染、创面负压值过大的因素，并予以相应处理。

1.3.6饮食护理术后禁食水6 h后改半流质饮食，术后第2天普食，多饮水，尽量多进食蛋白质、维生素、粗纤维含量高、易消化的食物，多食新鲜蔬菜水果，防止大便干结，避免用力排便。

1.4观察指标①Ⅱ期手术时间：自首次VSD至Ⅱ期手术缝合的时间。②患者对整个治疗过程所感知的疼痛程度采用McGill疼痛评分[6]：无痛计0分，有轻微疼痛、能忍受计1～3分，疼痛且影响睡眠、尚能忍受计4～6分，疼痛剧烈、难以忍受计7～10分。③创面愈合时间：自首次VSD至创面愈合的时间。④将护理满意度：患者出院时，采用自制的护理满意度评价表对2组患者进行护理满意度调查，分为护理技术、护理态度、健康教育、心理护理4个维度，每个维度25分，共100分。非常满意：≥90分；满意：≥80分，<90分；基本满意：≥60分，<80分；不满意：<60分。总满意=非常满意例数+满意例数+基本满意例数)。⑤引流管堵塞、贴膜漏气、创面出血等VSD相关并发症发生情况。⑥术后随访复发情况。

2结果

2.12组Ⅱ期手术时间、McGill疼痛评分及创面愈合时间比较观察组Ⅱ期手术时间、创面愈合时间均显著短于对照组(P均<0.05)，McGill疼痛评分显著低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1　2组Ⅱ期手术时间、McGill疼痛评分及创面

2.22组护理满意度比较观察组护理满意度明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2　2组护理满意度比较　例(%)

注：①与对照组比较，P<0. 05。

2.32组VSD相关并发症发生率比较观察组VSD并发症发生率显著低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3　2组VSD相关并发症比较　例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.42组复发情况2组患者术后随访0.5～4年，均未见复发病例。

3讨论

骶尾部藏毛窦在美国发病率约为26/10万，在我国发病率相对较低，藏毛窦易被误诊为肛周脓肿、肛瘘、骶尾部畸胎瘤、骶尾部结核性肉芽肿，近年来由于对藏毛窦疾病认识的加深，我国藏毛窦的发病率呈上升趋势。手术是目前公认的藏毛窦治疗的有效手段，但由于藏毛窦疾病的位置特点，藏毛窦切除后创面组织因受骶尾骨骨膜的固定影响，多数切口张力大，创面难以直接缝合，现在众多的手术治疗方式往往并不能使创面Ⅰ期愈合，创面并发症、术后复发甚至需要再次或多次手术，患者痛苦巨大，严重影响了患者的工作和生活。创面的处理始终是手术治疗藏毛窦的核心所在，目前尚不存在一种确切的治疗方法来治疗所有的骶尾部藏毛窦患者的情况[6]。目前藏毛窦的手术方式大致有4种：①单纯藏毛窦切除术。适用于切口张力大、窦道复杂及复发病例。优点是手术难度低、复发率低；缺点是可能产生瘢痕愈合、术后创面愈合时间长。②藏毛窦切除+切口Ⅰ期缝合术。适用于单一窦道、切口张力小的病例。优点是愈合瘢痕少，无并发症愈合时时间较短；缺点是切口积液、感染、裂开等并发症发生率较高。③藏毛窦切除+袋形缝合术。适用于切除范围广泛，窦道分支多的病例。其优点是易于操作；缺点是创面肉芽组织生长超过创缘皮肤时，需要采用进一步的治疗措施，患者痛苦大，复发率较高。④藏毛窦切除+皮瓣修复术。优点是可修复较大或复杂创面；缺点是创面损伤大，操作复杂。皮瓣转移对技术要求高且转移皮瓣存活不易，难广泛应用。

VSD是创面引流技术的一场革命，现在广泛应用于各种急慢性创面的治疗。目前认为VSD技术促进创面愈合的主要机制[8]：①高效的引流。创面分泌物及坏死组织被高负压及时清除，同时细胞外液被负压的允吸作用抽走，减轻了组织水肿。②负压的机械刺激促进了细胞的增殖和血管的生长，组织微循环得到改善。③创面内环境的稳定、组织水肿的减轻、微循环的改善、细胞增殖的加快，均可促进创面肉芽组织的生长。④负压传导引起创面缩小。VSD的发展和运用为骶尾部藏毛窦切除后所形成的较大且张力高的创面的治疗提供了新的契机。

对于骶尾部藏毛窦切除后形成的较大且张力高的创面，我院肛肠外科应用VSD治疗。目前国内外尚未有VSD 治疗的护理操作规范及标准[9]。根据常规护理措施进行护理，由于着重于基础护理，对患者心理状况不掌握，漠视了患者的心理需求，患者对VSD治疗常有抵触，对于需要多次VSD治疗的患者甚至造成治疗中断，不利于患者的及早康复，同时由于护理人员对VSD不能做到系统的观察和管理，负压值过大或过小、引流管堵塞、贴膜漏气、更换引流瓶与连接管连接错误、观察不到位等情况在护理过程中并不少见，这直接降低了VSD治疗的临床效果，甚至导致VSD治疗失败。护理干预是护士在对患者进行整体护理的过程中实施积极的各项护理措施，以达到提高患者治疗效果的综合性护理方法。通过积极的护理干预，患者的心理状况的掌握及有效的沟通疏解、VSD有效负压的维持及引流的持续通畅、并发症的防治、创面有效的观察及护理、充分的健康宣教保证了VSD治疗的成功。护理干预使各项护理措施更具有针对性，提高了患者对治疗的依从性，确保了VSD的有效管理，减少了并发症的发生，减轻了患者的痛苦，缩短了病程。护理干预契合了以患者为核心的护理服务理念，大大提高了患者的护理满意度，提升了护理质量[10]。

贡钰霞等[11]报道单纯藏毛窦切除术创面愈合时间为(64.75±6.50)d,本研究观察组和对照组的创面愈合时间分别为(24.42±2.23)d、(30.14±1.68)d，表明VSD用于骶尾部藏毛窦的治疗效果优于单纯藏毛窦切除，在VSD治疗的同时配合综合性护理干预，可显著缩短例创面愈合时间。对于藏毛窦切除后切口张力小的创面，主张行Ⅰ期缝合，创面即使部分裂开、感染，通过常规换药多能较早愈合。有报道藏毛窦复发率为6.7%～10.4%[12]，然而本研究2组患者经0.5～4年随访均未见复发，其远期复发率尚有待验证。

综上所述，对于病灶切除后创面大、切口张力高的藏毛窦患者，创面应用VSD配合护理干预措施可减轻患者痛苦，减少VSD相关并发症，使Ⅱ期创面缝合手术尽早完成，缩短了创面愈合时间，提高了患者依从性和护理满意度，体现了较高的应用价值，值得推广使用。

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[收稿日期]2015-11-25

[中图分类号]R473.6

[文献标识码]B

[文章编号]1008-8849(2016)13-1466-04

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.13.036