髓芯减压打压支撑植骨术配合活血健骨汤治疗塌陷前期非创伤性股骨头坏死疗效观察

农洪升

(广西天等县人民医院,广西 天等 532800)



髓芯减压打压支撑植骨术配合活血健骨汤治疗塌陷前期非创伤性股骨头坏死疗效观察

农洪升

(广西天等县人民医院,广西 天等 532800)

[摘要]目的观察髓芯减压打压支撑植骨术配合活血健骨汤治疗塌陷前期非创伤性股骨头坏死的临床疗效。方法将87例塌陷前期非创伤性股骨头坏死患者随机分为2组，对照组(n=43)行髓芯减压打压支撑植骨术治疗，观察组(n=44)行髓芯减压打压支撑植骨术配合活血健骨汤治疗；比较2组治疗效果。结果观察组治疗后的股骨头塌陷例数明显少于对照组(P<0.05)；2组治疗后6个月、12个月的髋关节功能Harris评分、血清骨保护素(OPG)均较治疗前明显改善(P均<0.05)，且观察组改善情况明显优于对照组(P均<0.05)。结论髓芯减压打压支撑植骨术配合活血健骨汤治疗塌陷前期非创伤性股骨头坏死的近期疗效确切，不仅能够促进骨坏死修复，还可以改善髋关节功能，降低股骨头塌陷风险；其远期效果值得进一步研究。

[关键词]非创伤性股骨头坏死;塌陷前期；手术治疗

股骨头坏死多见于30～50岁的青壮年，多数累及双侧股骨头，临床疗效差，致残率极高[1]。股骨头血供中断或受损导致骨细胞和骨髓成分死亡是股骨头坏死的主要原因，随着病情的进展，患者进而会出现股骨头结构改变、股骨头塌陷、关节功能障碍等表现。非创伤性股骨头坏死多以酒精性、激素性病因为主[2]。非创伤性股骨头坏死塌陷前期是公认的保存患者自身关节治疗的黄金时期，采取积极有效的治疗措施能够最大限度保存患者髋关节功能。传统中医观点认为股骨头坏死与中医中的“骨痹”“骨蚀”表现一致[3]，针对病因病机提出了癖阻、寒湿、内损、劳损等观点，并提出了多种辨证论治方案。本研究观察了外科手术治疗的基础上辅之以活血健骨汤治疗塌陷前期非创伤性股骨头坏死的疗效，现将结果报道如下。

1临床资料

1.1一般资料选择2012年6月—2014年6月于我院住院治疗的87例塌陷前期非创伤性股骨头坏死患者，均符合股骨头坏死的西医诊断标准[4]和中医诊断标准[5]；均经X射线检查，符合Ficat分期Ⅰ～Ⅱ期；患肢无创伤病史；年龄20～60岁；单侧股骨头坏死；无心、脑、肾、肝胆、胃肠道等疾病及其他内科疾病；研究方法符合伦理学标准并报经我院医学伦理会研究同意，与患者充分沟通，患者知情同意并签署知情同意书。排除合并髓关节感染或存在相关病史者；治疗期间出现外伤而致股骨颈骨折、骸关节脱位者；合并髋关节结核、髋臼发育不良、强直性脊柱炎、类风湿关节炎等其他髋部疾病者；合并肿瘤、血液系统、免疫系统及精神疾患等患者；严重心肝肾等脏器功能不全者；对本研究使用药物过敏者；治疗期间嗜酒者；妊娠、哺乳期或备孕期患者；治疗期间因其他疾病需要激素治疗者；依从性差、不按规定用药者。男57例，女30例；年龄30～56(40.7±10.5)岁；病程(1.4±0.7)年(7个月～3年)；病因：酒精性35例，激素性39例，原因不明13例；合Ficat分期Ⅰ期59例，Ⅱ期28例。采用随机数字表将患者分为对照组和观察组各48例，2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法2组均行髓芯减压打压支撑植骨术治疗： 患者患髋垫高呈45°体位平卧于手术台，常规消毒铺巾，采用连续硬膜外麻醉，麻醉成功后于大粗隆外侧高点下方约3 cm处做长约5 cm纵形皮肤切口，逐层切开皮肤、皮下，分离阔筋膜、股外侧肌，直至骨皮质。在C臂机透视下，于大粗隆高点下2 cm处将一枚导针平行钻入至股骨头中心，分别以直径8 mm、9 mm、11 mm的空心钻钻孔至软骨面下5 mm处，将导针、空心钻退出之后，经骨隧道置入长柄弯头小刮匙病灶为中心逐步刮除股骨头坏死区内的死骨，而后以注射器反复加压冲洗髓芯孔深面坏死组织至见减压区创面渗血良好。另取自体髂骨，以骨剪将其剪成3 mm×3 mm的骨粒以及直径11 mm、长30 mm的骨条，逐层堆放骨粒后以打压器夯实，以C臂机证实骨粒完全填充股骨头坏死区，将预先剪成的骨条打入残腔末端，常规放置引流管后依次关闭切口。术后24 h内拔除引流管。术后3 d常规镇痛、静滴抗生素抗感染，术后患肢制动，早期术髋行功能锻炼。术后8周内患肢禁止盘腿、侧卧、负重，术后12周内逐步过渡至用拐杖部分负重(≤50%)行走以保护骨皮质窗。观察组术后服用自拟活血健骨汤，药用：黄芪50 g，川芎、丹参、苏木各10 g，白芍、茯苓各20 g，当归、三七、怀牛膝各15 g。用水煎服，每日1剂，早晚分服，连续服用3个月。

1.3观察项目观察2组患者术后12个月的股骨头塌陷程度以及2组患者治疗前和治疗后6个月、12个月的髋关节功能Harris评分以及血清骨保护素(OPG)水平的变化。股骨头塌陷程度以MR结果进行评价：优，MR检查未见股骨头无塌陷或塌陷无加重；良，MR检查塌陷加重但塌陷≤2 mm；差，MR检查塌陷加重但塌陷≤4 mm。髋关节功能Harris评分包括疼痛44分，功能51分，活动范围5分，总计100分。血清OPG采用酶联免疫法检测，所有操作方法均严格依照试剂盒说明书进行。

2结果

2.1股骨头塌陷程度术后12个月，观察组股骨头未塌陷比例明显高于对照组(P<0.05)，见表1。其中，观察组中2例转全髋表面置换术，对照组中8例转手术治疗，包括2例钽棒植入术、1例全髋表面置换术、2例大转子骨瓣转移术、3例全髋关节置换术。

表1　2组随访12个月股骨头

2.2髋关节功能Harris评分和血清OPG水平2组治疗后6个月、12个月的髋关节功能Harris评分及血清OPG水平均较治疗前显著改善(P均<0.05)，且观察组明显优于对照组(P<0.05)。见表2。

3讨论

表2 2组治疗前及治疗后6,12月的观察指标比较±s)

注：①与治疗前比较，P>0.05；②与对照组比较，P<0.05。

股骨头坏死是一种慢性致残性疾病，美国医师学会和国际骨循环学会将股骨头坏死定义为：股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变，股骨头塌陷，引起患者关节疼痛，关节功能障碍的疾病[6]。医学界普遍认为早期发现、早期治疗对股骨头坏死患者而言意义重大[7]。现代西医与传统中医对股骨头坏死的观点认识较为相似。现代西医观点认为，在多种因素作用下，股骨头局部出现微循环障碍、骨组织缺氧、酸性代谢产物堆积进而诱发骨细胞及骨髓细胞死亡是股骨头坏死的重要发病基础[8]。传统中医则认为，多种原因导致的肾虚血瘀、瘀血阻络进而引起骨枯髓空是股骨头坏死的发病主因。现代西医与传统中医看待股骨头坏死的观点相似性为中西医结合治疗股骨头坏死提供了理论基础。

手术治疗是治疗股骨头坏死的重要方式。股骨头坏死患者均伴有显著的骨内压增高，而骨内压增高又会导致静脉内血液淤滞，使病情进一步恶化。髓芯减压打压支撑植骨术简便可行，效果理想，患者接受程度高。该术式不仅能够减轻骨内压，还可以清除坏死骨，并能够为患髋提供一定的机械支撑，其临床效果已经得到了临床验证。

中医治疗股骨头坏死应“筋骨并重，内外兼治，病证结合”。亚临床期患者应以活血化瘀为主，祛痰化湿、补肾健骨为辅以实现修复坏死骨组织、预防或减轻塌陷的目标；塌陷前期股骨头坏死患者应以活血化瘀、利水化湿为主，并以保护性负重为前提，以实现缓解疼痛，改善关节功能的目标。活血健骨汤以黄芪为君药，以白芍、当归、三七为臣药，以川芎、丹参、茯苓、苏木为佐药，以怀牛膝为佐使，其中黄芪补气升阳、益卫生肌；白芍敛阴益营、柔肝止痛；当归活血补血；三七散瘀止血，消肿定痛；川芎行气开郁，祛风燥湿，活血止痛；丹参活血祛瘀，通经止痛；茯苓健脾宁心；苏木活血祛瘀，消肿定痛；怀牛膝引药下行，兼之能强筋健骨，补益肝肾。诸药配伍，共奏益气健脾、活血化瘀止痛之功效。

现代药理学研究结果显示[9-13]，黄芪能够抑制血小板聚集；白芍能够降低细胞黏度，并具有较强的抗凝血酶作用；当归具有良好的抗血小板聚集、抗栓以及抗氧化和自由基清除的作用；三七含有的皂苷、黄酮苷、氨基酸等有效成分具有降低血管通透性，改善血液循环，增强肌体免疫力以及抗炎的功效；川芎具有良好的抑制血小板聚集和激活，抗血管炎症，改善血液流变学，降低骨内高压等作用，且药效持续时间长；丹参具有抑制血小板聚集，改善微循环，促进成骨细胞样细胞成熟和骨重建作用，同时，丹参还能够减少细胞毒性，清除氧自由基；茯苓具有利尿抗菌的功效；苏木有促进微动脉血流与管径恢复，改善动脉微循环的功效；怀牛膝具有较强的活血、镇痛以及抗骨质疏松的作用。

本研究结果显示，在术后随访12个月时，观察组股骨头未塌陷比例明显高于对照组，说明活血健骨汤在预防或减轻塌陷方面具有积极价值。同时，治疗6，12个月后观察组髋关节功能Harris评分明显优于对照组，表明活血健骨汤在改善髋关节功能方面有良好效果。

OPG由成骨细胞分泌，是骨代谢的一种非常重要的负性调控因子，能够有效阻止破骨细胞的生成和活化。有研究显示，股骨头坏死面积的大小和血清OPG数值呈现为显著的负相关性，血清OPG降低则可能导致破骨细胞活性的增强，降低骨强度[14]。本研究结果显示，加服活血健骨汤的观察组患者的血清OPG在治疗后6个月、12个月出现了明显的上升，表明该方剂具有较好的强筋健骨的功效。

综上所述，髓芯减压打压支撑植骨术配合中药治疗塌陷前期非创伤性股骨头坏死的近期疗效确切，不仅能够促进骨坏死修复，还以改善髋关节功能，降低股骨头塌陷风险；其远期效果值得进一步研究。

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[收稿日期]2015-06-17

[中图分类号]R684.1

[文献标识码]B

[文章编号]1008-8849(2016)13-1456-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.13.032