微创钻孔引流术与开窗血肿清除术治疗高血压脑出血疗效观察

罗俊杰，戴永建，田学成，曲新国

(湖北医药学院附属人民医院，湖北 十堰 442000)



微创钻孔引流术与开窗血肿清除术治疗高血压脑出血疗效观察

罗俊杰，戴永建，田学成，曲新国

(湖北医药学院附属人民医院，湖北 十堰 442000)

[摘要]目的比较微创钻孔引流术与开窗血肿清除术治疗高血压脑出血的手术疗效，探讨微创钻孔引流术的应用价值。方法选择64例高血压脑出血患者，采取传统信封法将患者随机分为2组，其中A组32例行微创钻孔引流，B组32例行开窗血肿清除术。观察2组手术时间、再出血率及住院时间，比较2组术后1，3，5 d的血肿量，术前、术后2周的神经功能缺损情况，术后3个月的日常生活能力评分(ADL)。结果A组手术时间、住院时间均明显短于B组(P均<0.05)；2组再出血率比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组术前血肿量比较差异无统计学意义，但A组术后1，3，5 d血肿量均显著低于B组(P均<0.05)；术前2组神经功能缺损及日常生活能力评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，A组术后2周神经功能缺损评分明显低于B组(P<0.05)，术后3个月ADL评分显著高于B组(P<0.05)。2组死亡率比较无统计学意义(P>0.05)。结论应用微创钻孔引流术治疗高血压脑出血效果明显，能够有效清除血肿，预后改善明显，生活质量提高，与开窗血肿清除术比更为安全，有推广应用的意义与价值。

[关键词]高血压脑出血；微创钻孔引流术；开窗血肿清除术

近年，高血压脑出血发病率呈现出明显上升趋势，同时趋向年轻化。临床研究发现高血压脑出血有高致残率、高死亡率的特点，严重威胁着人们的健康[1-2]。目前治疗方法主要包括内科的保守治疗与外科的手术治疗2种[3]。外科手术传统方法多选用大骨瓣开颅血肿清除术，该术式可在直视下进行操作，可充分减压，但缺点也十分明显，其手术时间较长，术中对患者脑组织的损伤及神经功能受损程度均较大，且术后并发症发生率高，预后差。近年来随着医疗水平的发展与进步，手术设备不断更新与完善，临床治疗高血压脑出血的手术理念也随之不断提升和更新，外科手术治疗方式方法也均在不断地改进和提升，微创手术理念开始在临床广泛应用[4-5]。目前临床上常用的手术方式包括创伤小的微创钻孔引流术与开窗血肿清除术，但这两种方法也均有着不同的优缺点。2013年12月—2015年2月笔者选择本院收治的高血压脑出血手术治疗患者64例，分别给予微创钻孔引流术与开窗血肿清除术治疗，比较2种术式的手术时间、再出血率、住院时间等指标，旨在为临床研究提供可参考的依据，现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料选择本院上述时期收治的64例接受外科手术治疗的高血压脑出血患者，均存在肢体运动功能障碍及不同程度的意识障碍，高血压病史明确；脑MRI与CT检查确诊为高血压颅内出血；出血量30～50 mL。排除标准：合并有严重性的肝肾功能不全者、合并血液系统疾病及心肺疾病者；因颅脑外伤、血管畸形或者脑动脉瘤引起的脑出血者；出血部位为小脑或者脑干者。将患者按照传统信封法随机分为2组：A组32例，男18例，女14例；年龄41～79(68.6±19.2)岁；高血压病程7～12(8.8±4.1)年；外囊区血肿7例，基底节区血肿18例，破入脑室4例，脑叶血肿3例。B组32例，男19例，女13例；年龄40～78(68.2±18.6)岁；高血压病程6～11(7.9±4.2)年；外囊区血肿6例，基底节区血肿19例，破入脑室3例，脑叶血肿4例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法

1.2.1A组给予微创钻孔引流术，具体手术步骤：①应用脑CT检查确认血肿最大层面，并明确该层面为中心层，同时以其中心作为手术靶点，在实时监测下，至该层面后，拟定头颅CT标记线交汇点为穿刺点，并重复扫描，确认靶点已经与标记点重合，随后放大穿刺层面的CT片，从而减少误差，做好术前测量血肿直径的工作，并在CT片上准确测量穿刺后引流管的位置与深度，从而保证引流管的主体能够保持在血肿的中央位置，方便引流的同时也利于术后向血肿腔内注入尿激酶溶血，最终达到最大程度引流血肿以其达到预想效果。②麻醉方式选择局部麻醉。③在钻孔时，要避开重要的血管所在位置及重要的功能区域；④选择标记点为手术入路中心，垂直法切开头皮，注意标记点两侧的对称性，保持位置不变，予以颅骨钻孔，在电凝处理脑皮质局部与硬膜后，可以将引流管置入血肿内，操作中注意要垂直脑皮质放置，穿刺操作中一定保持垂直，进针要缓慢且为旋转式进入，到达术前测量好的深度后将针退出，此时血肿的液化部分会自然流出，操作中若发现患者的血液十分黏稠，可考虑使用一次性注射器(5 mL)轻轻抽出，同时观察所抽出的血液中是否存在脑组织，并观察血液的新鲜度。在对血液的抽吸过程中可能会出现一些情况，如抽吸时发现阻力大，此时需立即停止抽取，开始对引流管的前端侧孔位置进行调整，同时进一步调整引流管的深度，然后再尝试抽吸，若发现仍旧阻力大，可观察抽吸的血液中是否含有脑组织，若发现存在脑组织需要立即停止抽吸，此外还可能出现抽吸中注射器孔被血块阻塞，开始抽吸顺畅但过后出现阻力，因此要逐一排查这些情况。若发现引流管被血液堵塞，血液较为黏稠，则可以使用3万～4万IU尿激酶配以1 mL生理盐水从引流管注入至血肿腔内，并夹闭引流管3 h，操作频次不超过2次/d，若发现引流量超出了术前预计的血肿量，且发现引流液清澈，则需要检查是否与侧脑室连通而造成脑脊液混杂，同时也需要抬高引流袋，抬起高度以与外耳道平面相距10～15 cm为宜，并取平卧位，若在术后血肿腔内注入了尿激酶，在2 d后要复查，经脑CT检查确认引流管位置，并观察血量的残余，术后3～5 d血肿基本消失，消失后可以拔除引流管，在拔除前需经脑CT复查，确定血肿量已经清除超过80%，对于破入脑室的脑出血患者，则在拔管前先行夹闭引流管24 h，在确定无颅内高压后，再行拔除引流管。

1.2.2B组予以开窗血肿清除术，具体手术步骤：①麻醉方式采取全麻予以气管插管；②在术前经脑CT确认手术范围与部位，采取颅骨钻孔后，延长骨窗3 cm；③在进入颅内后，选择“十”字形法切开硬脑膜后使用穿刺针探查血肿情况，操作中要注意避开重要的功能区与血管区；④在进入血肿腔前，要选择血肿距离皮质最浅的位置进入，经脑沟切开且长度不要超过3 cm，注意血肿量需要清除总量的60%以上；⑤查明具体情况，从而决定是否需要置入血肿腔引流管。

1.2.3术后处理2组术后处理措施基本相同，均需要予以脱水降压、改善神经元代谢、保持引流管与呼吸道的通畅，予以吸氧并积极防治并发症。术后2组均要严密监测血压变化，保持血压的稳定防止可能出现的大幅度波动，以防止因血压过高导致再出血的发生，同时减少因血压过低而造成脑血流灌注压力不足进一步导致脑梗死的概率，更可以降低对脑组织的损伤。

1.3观察项目①观察比较2组手术时间、再出血率、住院时间，并观察分析术后1，3，5 d时的血肿量情况；②观察比较术后3个月2组日常生活能力评分(ADL)情况，满分为100分，最低0分，评分超过60分为基本完成，41～60分需要辅助，20～40分为需要较多的辅助，低于20分为完全需要辅助；③观察记录2组术后病死率。

2结果

2.12组手术时间、再出血率及住院时间比较A组手术时间、住院时间均明显短于B组(P均<0.05)；2组再出血率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　2组手术时间、再出血率及住院时间比较

2.22组手术前后血肿量比较术前2组血肿量比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后1,3,5 d时A组血肿量均显著低于B组(P均<0.05)。见表2。

表2　2组手术前后血肿量比较±s，mL)

注：①与术前比较，P<0.05。

2.32组手术前后ADL评分与神经功能缺损评分比较术前2组神经功能缺损评分及ADL评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。A组术后2周神经功能缺损评分显著低于B组(P<0.05)，术后3个月ADL评分显著高于B组(P<0.05)。见表3。

2.42组术后病死率比较A组死亡1例，病死率为3%；B组死亡2例，病死率为6%。2组术后病死率比较差异无统计学意义(2=0.525，P=0.561)。

3讨论

高血压脑出血在临床属急危重症，是高血压疾病进展性的具体表现，为脑实质内出血，且不具外伤性[6-7]。其有高致残率、高死亡率的特点，严重危害患者健康。若脑内血肿的吸收时间超过1个月，无论血肿大小，只要在吸收期，血肿就会对脑组织产生继发性损伤[8]。研究显示，高血压脑出血造成血肿会进一步引发脑组织的占位效应，而血肿又可直接造成颅内高压，从而对脑组织血液循环造成严重影响，导致脑组织的凝固性坏死，同时随着激肽的释放、组胺的释放以及血管活性物质的释放，脑组织局部发生缺氧缺血等应激性变化，导致对患者的预后造成严重影响[9-11]。对于高血压脑出血患者，临床主要手术方法包括开窗血肿清除术与微创钻孔引流术，传统常用术式开窗血肿清除术创伤较大，患者的耐受性也较差，而高血压脑出血患者多数为高龄患者，进一步增加了开窗血肿清除术耐受差的情况，同时开窗血肿清除术治疗高血压脑出血的临床效果并不十分理想，手术时间较长且需要在全麻下进行，给患者带来诸多的不便，也会增加对脑功能的损伤概率。近年，伴随外科微创科技技术的发展和改进，高血压脑出血患者的治疗也有了更多的选择。本研究中笔者采用微创钻孔引流术治疗，对患者的血肿进行液化、抽吸引流，其创伤较小，且通过医师的细微操控可根据患者的具体情况进行反复性的抽吸，操作时没有盲区，密闭性良好，能减少发生颅内感染的概率。微创钻孔引流术只要手术操作医师方法正确得当，就能够明显降低出血的发生率。在具体手术中，需要注意以下几点：①术前需要准确定位，对血肿的定位可以在情况允许下选择使用立体定向技术。②在首次抽吸血肿时，需要注意不要过量抽取，一般抽取血肿量的2/3最为适宜，不过具体还要根据患者病情来定；此外对于质软的血肿可少抽，较硬的可以多抽取。③在抽吸负压下，要注意保持抽吸的速度，应保持在1～3 mL/min，且抽吸量不能过多。④合理控制血压。

表3　2组手术前后ADL评分与神经功能缺损

注：①与术前比较，P<0.05。

本研究中微创钻孔引流术术后血肿量要明显小于开窗血肿清除术，术后的神经功能缺损评分要显著低于开窗血肿清除术组，而日常生活能力评分则显著高于开窗血肿清除组，但2组病死率比较差异无统计学意义，与文献报道基本相符[12]。

总之，微创钻孔引流术治疗高血压脑出血与开窗血肿清除术比较，可以显著缩小血肿体积，有效改善患者的预后，提高患者的日常生活能力，有临床推广应用的价值和意义。

[参考文献]

[1]魏德胜，莫祖娥. 微创颅内血肿清除术应用于高血压较小量脑出血治疗中的临床价值分析[J]. 安徽医药，2013，17(5):821-822

[2]杨红伟，李坚，农奔，等. 微创及开颅术对高血压性脑出血患者抑郁及神经功能的影响[J]. 广西医学，2012，34(12):1674-1676

[3]张国平. 微创钻孔引流与开颅手术治疗基底节脑出血的疗效比较[J]. 中国医药指南，2011，9(17):28-29

[4]李国良，李平，钟亮，等. CT引导下微创治疗高血压性脑出血78例[J]. 中国临床神经外科杂志，2011，16(10)：627-628

[5]Mirsen T. Acute treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage[J]. Curr Treat Options Neurol,2010,12(6):504-517

[6]许进昌. 微创与开颅手术治疗高血压基底节脑出血的疗效比较[J]. 海南医学，2010，21(21):37-38；22

[7]陈晋,李玻,郑文明. 经外侧裂入路手术治疗基底节脑出血27例疗效分析[J]. 海南医学,2011,22(9):62-63

[8]王剑峰. 高血压合并脑出血的预后相关因素调查分析[J]. 海南医学,2011,22(10):64-66

[9]卢科. 小骨窗脑室镜下血肿清除术治疗高血压性脑出血42例疗效观察[J]. 海南医学,2011，22(7):70-71

[10] 关俊文，刘衍宇，招康东，等. 不同手术治疗方法对脑出血术后心率近日节律的影响[J]. 四川大学学报:医学版，2008，39(4):631-634

[11] 姚玲. 微创钻孔血肿清除引流术治疗高血压脑出血的临床分析[J]. 吉林医学，2011,32(29)：6099-6100

[12] 王军. 高血压脑出血的外科治疗体会[J]. 中华现代外科杂志,2010，7(3)：176-177

[收稿日期]2015-11-04

[中图分类号]R743.34

[文献标识码]B

[文章编号]1008-8849(2016)13-1444-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.13.027

[通信作者]曲新国，E-mail：63380157@qq.com