不同手术方法治疗高血压脑出血的临床研究

李剑　杨瑞生　王建祯

【摘要】 目的 对比神经内镜手术、小骨窗开颅手术及大骨瓣开颅手术治疗高血压脑出血的效果。方法 120例高血压脑出血患者， 随机分为神经内镜手术组（35例， 给予神经内镜手术）、小骨窗手术组（40例， 给予小骨窗开颅手术）、大骨瓣手术组（45例， 给予大骨瓣开颅手术）。比较三组患者的手术时间、手术失血量、住院时间、血肿清除率及日常生活活动能力（ADL）评分。结果 三组的手术时间、手术失血量、住院时间、血肿清除率及ADL评分比较， 神经内镜手术组优于小骨窗手术组和大骨瓣手术组（P<0.05）， 小骨窗手术组优于大骨瓣手术组（P<0.05）。结论 神经内镜手术治疗高血压脑出血效果显著， 值得在临床中积极推广。

【关键词】 高血压脑出血；神经内镜手术；小骨窗开颅手术；大骨瓣开颅手术

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.17.040

高血压脑出血是神经外科最常见的急危重症， 其致残率及病死率均非常高， 中老年人高发， 近年发病年龄有逐渐下降之势， 全球每年有100多万人因此病而死亡[1]， 给患者个人、家庭及社会都带来了沉重的负担， 尽早通过手术完全或大部分清除血肿仍然是最佳的治疗手段， 随着微创观念的不断深入以及显微镜技术、神经内镜技术的持续进步， 逐渐出现了显微镜辅助下小骨窗开颅手术及神经内镜手术。本文对比神经内镜手术、小骨窗开颅手术及大骨瓣开颅手术治疗高血压脑出血的效果， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择本科2011年8月～2015年9月120例高血压脑出血患者。随机分为神经内镜手术组（35例）、小骨窗手术组（40例）、大骨瓣手术组（45例）。神经内镜手术组男24例， 女11例， 平均年龄（52.11±7.98）岁， 平均格拉斯哥昏迷评分（GCS）（8.29±1.98）分， 平均出血量（50.3±9.5）ml；小骨窗手术组男27例， 女13例， 平均年龄（53.26±7.31）岁， 平均GCS评分（8.15±2.34）分， 平均出血量（52.1±8.4）ml；大骨瓣手术组男29例， 女16例， 平均年龄（55.47±7.46）岁， 平均GCS评分（7.89±1.68）分， 平均出血量（54.2±7.4）ml。三组患者的性别、年龄、GCS评分、出血量等一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 纳入标准 ①有明确高血压病史；②经头颅CT证实出血部位为基底节区， 出血量>30 ml；③超急性期（发病<6 h）进行手术；④GCS评分≥6分；⑤年龄≤70岁；⑥无脑疝形成， 且不伴有重要器官功能障碍；⑦排除因颅内肿瘤卒中、颅内动脉瘤及颅内动静脉畸形等原因导致的出血。

1. 3 手术方法 所有入选患者均常规行气管内插管全身麻醉。

1. 3. 1 神经内镜手术组 根据头颅CT显示的距离血肿中心最近且避开功能区的颅骨为钻孔点， 以此钻孔点为中心， 取长约3.5 cm头皮直切口， 颅骨钻孔并扩大至1.7 cm左右， 电凝后“十”字切开硬膜， 用硬质穿刺套管穿刺血肿腔， 成功后取出管芯， 置入STORZ神经内镜， 配合双极电凝及吸引器清除血肿， 严密止血， 留置血肿腔引流管后逐层关颅。

1. 3. 2 小骨窗手术组 皮肤切口取耳前颧弓上方长约6 cm的弧形切口， 颅骨钻孔1个， 扩大骨孔成3.0 cm×3.0 cm骨窗， “十”字剪开硬脑膜， 置入显微镜， 如出血量不多， 外侧裂较容易分离时经外侧裂逐步到达岛叶皮质清除血肿；如出血量大， 颅内压较高， 外侧裂不容易分离， 则皮质造瘘进入血肿腔， 由浅而深尽可能清除血肿并充分止血， 留置血肿腔引流管后逐层关颅。

1. 3. 3 大骨瓣手术组 取长约15 cm的额颞部头皮切口， 依次切开头皮、帽状腱膜及颞肌， 颅骨钻孔后铣刀铣下大小约8 cm×10 cm的骨瓣， “十”字剪开硬脑膜， 脑穿针穿刺成功后， 切开皮质， 进入血肿腔， 肉眼直视下清除血肿并严密止血， 留置血肿腔引流管， 根据术中情况决定是否去骨瓣减压。

1. 4 观察指标 比较三组患者的手术时间、手术失血量、住院时间、血肿清除率及ADL评分。

1. 5 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

三组的手术时间、手术失血量、住院时间、血肿清除率及ADL评分比较， 神经内镜手术组优于小骨窗手术组和大骨瓣手术组（P<0.05）， 小骨窗手术组优于大骨瓣手术组（P<0.05）。见表1。

3 讨论

高血压脑出血是高血压病的一种最为严重的、极大危害人类健康的并发症， 最常见的出血部位是基底节区， 占该病的35%～44%[2]， 出血血管大多数是豆纹动脉[3]。早期血肿逐渐增多压迫周围脑组织并释放毒性物质， 共同导致神经细胞缺血、变性直至坏死， 在出血6 h内这些损害是可逆的， 随后逐渐加重， 最终将在24 h后发展为不可逆损害[4]。故早期手术清除血肿能解除压迫， 避免继发神经损害， 从而尽可能的挽救患者的生命及功能， 最大限度的提高患者的生活质量[5]。

手术是目前治疗高血压脑出血最有效的方法， 清除血肿的同时也会损伤正常脑组织， 在保证最佳治疗效果的前提下将损伤降到最低的手术方法是最佳的方法。血肿钻孔引流术虽比较简单， 损伤也较小， 但血肿清除率低， 术后再出血几率高， 且必须等出血稳定后才能手术， 效果较差， 使用受到了很大的限制。大骨瓣开颅血肿清除术是神经外科治疗高血压脑出血的经典手术方法， 其优点是能在直视下清除血肿， 并能在术中根据情况决定是否行去骨瓣减压， 目前仍然是国内很多神经外科医生首选的手术方法[6]， 但这种手术切口大、手术时间长、创伤大、出血量大， 老年人难以耐受[7]， 术中脑压板对脑组织的牵拉较重、时间较长， 加重了神经损害， 影响了患者的预后， 且康复后需要二次行颅骨修补术， 增加了患者痛苦及花费。随着显微神经外科的发展， 显微镜辅助下小骨窗开颅血肿清除术逐渐被临床所接受[8]， 与大骨瓣开颅手术相比， 它具有切口小、手术时间短、出血量少、视野清晰、对脑组织的牵拉小、血肿清除彻底等优点， 大大的降低了死亡率， 提高了患者的生活质量。神经内镜微创手术治疗脑出血最早由Auer于1985年报道， 但国内直到近年来才开始兴起并迅速发展， 这种手术方法与开颅手术相比有以下优点：①头皮切口更小， 仅3.5 cm；②只需要约1.7 cm的骨孔建立手术通道， 即可在内镜辅助下清除血肿；③内镜为冷光源， 无热辐射损伤；④有0°和30°镜头， 无任何死角， 血肿清除更彻底[9]；⑤无需牵拉脑组织， 避免了神经损伤；⑥手术时间更短、创伤更小、恢复更快、有利于早期开始神经功能康复训练， 进一步降低致残率， 患者预后明显提高。本研究也再次证实神经内镜微创手术在缩短手术时间、减小手术创伤、减少出血量、缩短住院时间、提高血肿清除率、提高患者日常生活能力等方面不仅优于大骨瓣开颅手术， 也优于小骨窗开颅手术， 是一种值得推广的手术方法。当然， 神经内镜手术也存在一些缺点， 如操作空间狭小， 镜头容易被血液污染遮挡需反复冲洗， 二维图像无立体感， 操作者容易因“鱼眼效应”产生错觉[10]， 神经内镜技术的学习周期长， 这些缺点在一定程度上限制了它的应用。

综上所述， 神经内镜微创手术在高血压脑出血的治疗中发挥了很大的作用， 虽然目前还有不少缺陷， 相信随着神经内镜手术器械的不断更新， 手术技术的不断进步， 神经内镜微创手术技术在高血压脑出血的治疗中将得到更广泛的应用。

参考文献

[1] Sacco S， Marini C， Toni D， et al. Incidence and 10-year survival of intracerebral hemorrhage in a population-based registry. Stroke， 2009， 40（2）：394-399.

[2] Sessa M. Intracerebral hemorrhage and hypertension. Neurol Sci， 2008， 29（Suppl 2）：258-259.

[3] 王忠诚.神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社， 1998：686-690.

[4] Xi G， Keep RF， Hoff JT. Erythrocytes and delayed brain edema formation following intracerebral hemorrhage in rats. Neurosurg， 1998， 89（6）：991.

[5] 杨前进， 张仁波， 胡淑芳， 等.高血压性基底节区脑出血的三种不同治疗方案预后分析.中国神经精神疾病杂志， 2007， 33（1）：35-39.

[6] Kazumata K， Yokoyama Y， Asaoka K， et al. The result of conventional craniotomy and hematoma evacuation in striatocapsular hemorrhage. No Shinkei Geka， 2010， 38（10）：903-912.

[7] 方应洪， 周雄鄂， 韩金安， 等.直切口小骨窗微创手术治疗高血压脑出血46例临床分析.中国临床神经外科杂志， 2010， 15（9）：560-562.

[8] 左右， 赵庆锁， 李雪松， 等.高血压脑出血微创外科治疗的预后因素分析.中国微侵袭神经外科杂志， 2007， 12（10）：448-450.

[9] 黄毅， 陈晓雷， 黄建荣， 等.幕上高血压脑出血神经内镜微创手术与开颅血肿清除术的疗效比较. 中国实用神经疾病杂志， 2014， 17（10）：1-4.

[10] Nakano T， Ohkuma H， Ebina K， et al. Neuroendoscopic surgery for intracerebral hemorrhage-comparison with traditional therapies. Minim Invasive Neurosurg， 2003， 46（5）：278-283.

[收稿日期：2016-03-29]