稳心颗粒治疗血液透析合并室性早搏的疗效观察

刘瑞清

(山东省潍坊市中医院，山东 潍坊 261041)



稳心颗粒治疗血液透析合并室性早搏的疗效观察

刘瑞清

(山东省潍坊市中医院，山东 潍坊 261041)

[摘要]目的探讨稳心颗粒治疗血液透析合并室性早搏患者的临床疗效。方法将行血液透析合并室性早搏的50例患者随机分为2组，均给予常规治疗，治疗组在此基础上给予稳心颗粒治疗，2组治疗8周后统计临床疗效。结果观察组显效率与总有效率均明显高于对照组(P均<0.05)，24 h室性平均早搏次数明显少于对照组(P<0.05)。结论稳心颗粒能够有效改善血液透析合并室性早搏患者的临床症状，减少室性早搏次数，值得推广应用。

[关键词]稳心颗粒；血液透析；室性早搏

血液透析治疗方式在终末期肾衰竭患者中的应用越来越广泛，而血液透析相关的并发症发生率也不断增加，其中心血管并发症的发生率居高不下，也是患者退出血液透析治疗的主要原因[1]，在我国由于心血管并发症致死在透析患者死亡中所占的比例将近50%[2]。心律失常是透析患者心血管并发症中较为常见的复杂并发症。常规抗心律失常西药治疗效果较好，但有部分药物通过血透膜较为困难，而患者存在不同脏器的病变，药物长期应用会增加毒副反应，导致病情的恶化。2012年3月—2014年4月，笔者观察了稳心颗粒治疗血液透析合并室性早搏的效果，现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料选取上述时期在我院血液透析中心治疗的血液透析合并室性早搏患者50例，均经心电图诊断为室性早搏二联律或三联律，24 h动态心电图监测在任何时段1 h内室性早搏>300次或者24 h内>1 000次，存在短阵室速。排除存在明显症状的心动过缓性心律失常者，重度心力衰竭、持续性室性心动过速、中度以上心包积液、洋地黄中毒者，哮喘、慢性支气管炎、慢性肝功能以及肺功能障碍者，治疗依从性较差无法完成治疗者。所有患者及家属均签署知情同意书。所有患者在入组前停用其他抗心律失常药物或者其他对心脏电生理有影响的药物5个半衰期。以随机数字表法将患者平均分为2组：观察组25例，男19例，女6例；年龄25～73(46.7±12.4)岁；病程(2.4±0.6)年(6个月～7.8年)。对照组25例，男20例，女5例；年龄25～76(47.3±11.8)岁；病程(2.3±0.7)年(6个月～7.4年)。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法2组患者透析仪器均为德国费森尤斯4008B透析仪，三醋酸纤维膜、聚砜膜、血仿膜的透析器，膜面积设定为1.1～1.4 m2，透析水选择反渗水以及碳酸氢盐，透析液流量设定为500 mL/min，血流速设定为200～300 mL/min，每周透析2～3次，每次透析时间为4～5h。50例患者共透析11 268次，透析时间为1～86个月。2组患者均根据具体病因选择针对性治疗方案，同时给予美托洛尔每次25～100 mg口服，每天2次。观察组患者在对照组治疗的基础上加用步长稳心颗粒(山东步长制药股份有限公司，国药准字Z10950026)口服，每次9 g，每日3次。2组患者均以8周为1个疗程。

1.3观察指标2组患者均在治疗前后进行常规查体以及心电图检查，记录室性早搏的具体情况，同时以24 h动态心电图检测。观察2组患者的乏力、心悸、胸闷、头晕等症状缓解情况。

1.4疗效评价标准根据1979年全国中西医结合防治冠心病、心绞痛、心律失常研究座谈会制定的《常见心律失常病因、严重程度及疗效修订标准》确定疗效评价标准[3]，中医症状疗效评价标准依据《中药新药临床研究指导原则》制定[4]。 显效：治疗结束后胸闷、心绞痛、心悸等临床症状消失，24 h动态心电图监测早搏消失或者24 h内早搏次数减少超过90%。有效：治疗后胸闷、心绞痛、心悸等临床症状明显缓解，24 h内早搏次数减少50%～90%。无效：治疗后胸闷、心绞痛、心悸等临床症状无明显改善，24 h内早搏次数减少不足50%。恶化：治疗后24 h内早搏次数相比治疗前增加。以显效率与有效率之和为总有效率。

2结果

2.1临床疗效比较观察组治疗显效率与总有效率均明显高于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1　2组临床疗效比较　例(%)

2.224 h早搏次数比较治疗前2组患者24 h早搏次数相比差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后2组均相比治疗前显著减少(P均<0.05)，且观察组明显少于对照组(P<0.05)。见表2。

表2　2组治疗前后24 h早搏次数比较±s)

2.3不良反应发生情况对照组患者发生低血压2例，心动过缓2例，不良反应发生率为16%；观察组患者发生上腹部不适1例，纳差1例，不良反应发生率为8%。观察组不良反应发生率明显低于对照组(2=1.856 7，P<0.05)。2组患者不良反应均不严重，经过对症处理后缓解。

3讨论

血液透析是终末期肾脏疾病的主要替代治疗方法，越来越多的患者选择血液透析治疗，但大量数据证明血液透析患者最终死于心血管疾病[5]。相比非尿毒症患者，血液透析患者的心血管疾病并发症的病死率要高出15～25倍[6]。有研究统计，影响血液透析患者生存率的心血管疾病包括充血性心力衰竭、心肌梗死、扩张型心肌病、左心室肥大、高血压以及心律失常[7]。合并心血管疾病的发病危险因素较多，与血液透析患者存在的心血管疾病危险因素有关。这些危险因素包括常规与非常规两种，常规因素包括性别、年龄、糖尿病、高血压、高血脂、肥胖以及吸烟等，而非常规因素包括贫血、蛋白尿、负荷容量提高、营养不良、同型半胱氨酸血症、微炎症状态等。心律失常是血液透析患者心血管疾病并发症中较为常见的一种，有国外研究发现透析过程中心律失常的发生率超过30%[8]。当前快速心律失常的临床治疗中主要为化学药物，而在血液透析患者合并室性早搏以及短阵室速治疗中还没有有效的治疗方案。部分离子通道阻滞剂具有一定的临床效果，但是存在心脏毒性、心血管系统外不良反应等情况，还有可能不能有效通过血透膜，在长期临床治疗中会引发明显的心律失常而无法应用。比如胺碘酮、美西律等药物在血液透析合并心律失常患者中应用，还没有足够的安全性循证资料。

在祖国医学中很早就有关于肾脏与心脏内在关系的理论，在清代《傅青主女科》中有“肾无心火则水寒，心无肾水则火炙，心必得肾水以滋润，肾必得心火以温暖”，从五行以及阴阳平衡的理论出发，指出肾脏与心脏之间存在水火相济、上下变通的辨证关系。而《素问·奇病论》中则有“有病庞然如有水状，切其脉大紧，身无痛者，形不瘦，不能食，食少……病生在肾，名为肾风。肾风而不能食、善惊，惊已，心气萎死”，对慢性肾脏疾病伴随的纳差与水肿症状以及最终导致心血管疾病死亡进行了阐述。在中医理论中，血液透析的心血管并发症主要病机是肾脾气虚，脾虚则建运无法通达，肾虚则开阖不能起效，而同时透析液在腹腔中留置，对气机运行造成障碍，不利于三焦的气化作用，水湿停聚、痰浊蕴集、脉络壅滞[9]。也可能由于血液透析在清除血液毒素的过程中对水分滤过作用明显，损耗正气，而“心主血”且“气为血之帅”，气虚则气行无力，无法有效促进血行，导致瘀血内阻。同时血液透析液中的膏脂可以被人体吸收，会增加血瘀与痰浊的严重程度。在疾病发展的早期与中期，患者主要表现为痰瘀气虚，而在疾病发展至晚期则会气损及阳，主要表现为心阳不振、水气凌心，引发一系列的心血管系统疾病。肾脾气虚、心气阳虚是根本，血瘀与痰浊为外标，血瘀与痰浊是由于阳虚所导致，是疾病发展所产生的，在病程进展中一直存在，也会对人体正气造成损伤，最初疾病的发生部位主要在肾脾，迁延不愈则发展到心。在透析患者心血管系统并发症的治疗中主要的治病原则为祛邪扶正、标本兼治、健脾益肾、补心益气、化痰和络、振奋心阳。心律失常在中医理论中属于“脉结代”“心悸”的范畴，主要是由于气血阴阳亏虚、瘀血阻滞、痰饮郁结、心失所养，从而引发心脉不畅的病症，主要病变位置为心脏，临床中常见的证型为气阴两虚、心血瘀阻证，治疗方案以养阴益气、活血化瘀以及定悸安神复脉为主，与血液透析心血管系统并发症的主要致病机制相符[10]。

稳心颗粒是根据中医理论结合现代医药学研发而成的中药复方制剂，方中党参为君药，能够补中益气、健脾止渴、益血生津。现代药理学研究发现党参能够有效抑制二磷酸腺苷诱导的血小板凝聚作用，可以有效避免血栓的形成，缓解冠状动脉的血液供应障碍，增加心肌的收缩能力，提高心脏血液的输出量，提高心肌的耐缺氧能力[11]。黄精为臣药，能够有效补气养阴、健脾化源，养心润肺。现代药理学研究证明，黄精能够有效改善心肌缺血的症状[12]。三七与琥珀为佐药，能够平肝安神、活血化瘀，针对血瘀之标。三七能定痛消肿、散瘀止血。现代药理学研究发现，三七能够有效降压、降脂、抗动脉硬化、降低心率，减少心肌的耗氧量，改善局部微循环，提高冠状动脉的血流量，调节心肌的缺氧与缺血状态。琥珀能够安神定惊、活血化瘀、利尿，是治疗心悸的重要药物[13]。甘松利水活血，辅助君臣诸药有效运行，避免补过而滞的现象发生。现代药理学研究证明甘松具有抗心肌缺血的功效，能够有效提高心肌的耐缺氧能力，而缬草酮有效成分能够稳定心肌细胞膜，延长动作电位的时程，还可以打断导致快速心律失常的折返激动[14]。多种药物联合应用能够有效活血化瘀、益气养阴、定悸复脉。而经现代药理学研究发现，稳心颗粒的抗心律失常机制是通过离子通道的调节完成的，包括K+、Na+、Ca+等。由于稳心颗粒对多种离子通道均有良好的调节作用，所以能够应用于较广范围的心律失常治疗，能够有效治疗房性以及室性心律失常。稳心颗粒能够有效抑制过度钠内流，同时还可以增肌心肌细胞膜的钾离子外流。甘松提取物为稳心颗粒的主要有效成分，能够有效抑制兔心室肌细胞L-钙通道与钠通道，而浓度依赖性的组织延迟整流钾电流与瞬时外向钾电流。所以稳心颗粒具有Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ类抗心律失常药物的作用，而在1995年获批进入我国市场后获得了广泛的好评，而在2008年得到FDA官方实验室的认可，进入了北美市场。

本研究发现，稳心颗粒联合常规疗法治疗能够有效减少患者的室性早搏次数，临床显效率及总有效率高。提示稳心颗粒在透析患者合并心律失常治疗中具有较高的临床价值，能够改善心律失常症状，减少心血管系统不良事件的发生，适合在血液透析患者合并心血管疾病患者治疗中广泛应用。

[参考文献]

[1]闫敏. 维持性血液透析患者发生心血管不良事件的影响因素分析[D]. 山东大学,2012

[2]黄智敏,毛慧娟,俞香宝，等. 慢性肾衰竭非透析患者心血管并发症的相关因素分析[J]. 中华肾脏病杂志,2013,29(10):743-747

[3]心血管药物对策专题组. 心血管药物临床试验评价方法的建议[J]. 中华心血管病杂志,1998,26(6):405-407

[4]张晶. 关于修订《中药新药临床研究指导原则》的建议[J]. 中药新药与临床药理,2000,11(2):67-68

[5]阮彩霞,李伟,陈文梅，等. 维持性血液透析患者透析充分性对营养状况及心血管参数的影响[J]. 临床内科杂志,2014,31(4):247-249

[6]张丽红,崔锐,杨涛，等. 心肌生物学标志物联合检测对血液透析患者心血管原因死亡风险的预测价值[J]. 中华肾脏病杂志,2015,31(3):173-178

[7]毛永辉,赵班,陈欢，等. 腹膜透析患者血清N末端前体脑钠肽水平的变化及影响因素探讨[J]. 中国血液净化,2014,13(10):717-721

[8]VanDijk S,VandenBeukel TO,Kaptein AA，et al. How baseline,new-onset,and persistent depressive symptoms are associated with cardiovascular and non-cardiovascular mortality in incident patients on chronic dialysis[J]. Journal of Psychosomatic Research,2013,74(6):511-517

[9]陈英兰,毕礼明. 慢性肾衰竭开始透析时机选择的争议和中医优势探讨[J]. 中国中医急症,2012,21(8):1234-1235；1286

[10] 柳江红，陈丽萍，陶赘臻. 宁心宝胶囊联合曲美他嗪治疗老年人缓慢型心律失常疗效观察[J]. 现代中西医结合杂志,2014,23(2):172-173

[11] 王永,吕高荣. 稳心颗粒治疗慢性肺源性心脏病合并频发室性期前收缩的临床疗效观察[J]. 中国全科医学,2012,15(8):909-910

[12] 江伟芬,黄锦林,王扩，等. 稳心颗粒联合胺碘酮治疗冠心病心律失常疗效观察[J]. 中国中西医结合急救杂志,2012,19(1):48-49

[13] 蒋健刚,刘俊,陈金国，等. 琥珀酸美托洛尔缓释片联合稳心颗粒治疗冠心病心律失常疗效观察[J]. 现代中西医结合杂志,2012,21(16):1719-1721

[14] 刘明鑫,权力,连志明，等. 步长稳心颗粒对心力衰竭兔心室肌电生理特性的影响[J]. 中国心脏起搏与心电生理杂志,2012,26(6):543-546

[收稿日期]2015-07-28

[中图分类号]R541.7

[文献标识码]B

[文章编号]1008-8849(2016)13-1434-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.13.023