腹腔三套管联合造口袋治疗急性肠瘘的随机对照研究

孙　敏，陶小红，黄　东，李　恒，熊　斌

(1. 湖北医药学院附属太和医院，湖北 十堰 442000；2. 武汉大学中南医院，湖北 武汉 430071)



腹腔三套管联合造口袋治疗急性肠瘘的随机对照研究

孙敏1，2，陶小红1，黄东1，李恒1，熊斌2

(1. 湖北医药学院附属太和医院，湖北 十堰 442000；2. 武汉大学中南医院，湖北 武汉 430071)

[摘要]目的对比分析改良式腹腔三套管联合造口袋和单用改良式腹腔三套管治疗急性肠瘘的疗效。方法前瞻性随机对照研究50例急性肠瘘患者，随机分成2组：联合组为改良式腹腔三套管联合造口袋治疗，单纯组采用改良式腹腔三套管持续负压吸引治疗。比较2组患者渗出量、愈合时间、最高体温、换药情况、引流管口皮肤炎症发生率、切口感染率、吻合口狭窄率、再手术率。结果最终2组各入组24例，每组各1例因死亡而提前退出。联合组与单纯组每天平均换药次数、每天平均敷料消耗量、换药时间和费用比较差异有统计学意义(P均<0.05)；联合组与单纯组患者引流管口皮肤炎症发生率差异有统计学意义(P<0.05)。联合组与单纯组患者渗出量、愈合时间、最高体温、切口感染率、吻合口狭窄率、再手术率比较差异无统计学意义(P均>0.05)。结论改良式腹腔三套管联合造口袋用于急性肠瘘患者的治疗，可减少每天平均换药次数、每天平均敷料消耗量、换药时间和费用，可减少引流管口皮肤炎症发生率，值得临床推广应用。

[关键词]肠瘘；造口袋；引流术；腹腔三套管

肠瘘治疗棘手、恢复慢、病死率较高，持续滴水双套管冲洗是治疗的关键环节[1]。目前国内对选用引流管类型的意见分歧较大，是否粘贴造口袋的意见也大相径庭，这给引流管和造口袋联合应用治疗肠瘘造成了巨大挑战[2-3]。笔者在2010年1月—2014年12月应用改良式腹腔三套管负压吸引联合造口袋，对50例肠瘘患者进行前瞻、双盲、随机、对照的临床试验，观察其对患者渗出量、愈合时间、最高体温、换药情况、皮炎发生率、切口感染率、吻合口狭窄、再手术率等结局指标的影响，以探讨腹腔三套管联合造口袋在肠瘘患者中的应用价值。

1临床资料

1.1一般资料本研究选取在太和医院接受三四级腹部手术、心肺功能大致正常、研究前1周内诊断为肠瘘，且在研究前签署治疗方案知情同意书的住院患者50例。剔除有体质量过重或过轻(超过标准体质量的±30%)，肝肾功能明显受损(谷丙氨酸氨基转移酶>80 IU/L、总胆红素>36 μmol/L、尿素氮>21 mmol/L、肌酐>180 μmol/L)的患者。湖北医药学院附属太和医院伦理委员会批准通过和立项本研究方案。本研究采用前瞻、双盲(患者和结局评估者)和随机对照的研究方法。按纳入研究的时间顺序进行随机和用随机数字表法进行随机分组。所需医疗器材由湖北医药学院附属太和医院循证医学中心按随机码顺序在中心供应室领取和编盲；研究中，患者和结局评估者均不知治疗方案类型，临床上用自制的铝合金支撑架将患者被子支撑起来从而对患者实施盲法。研究者和循证医学中心共同录入数据库和实施第1次开盲分出A组25例和B组25例；每组各1例死亡病例。数据统计分析完毕后实施第2次开盲，明确联合组24例和单纯组24例。各组患者性别、年龄、解剖部位分类、体质量指数以及确诊到纳入研究时间等临床资料差异无统计学意义，具有可比性，见表1。

表1　2组患者基线资料比较

1.2研究方案

1.2.1单纯组用物：自制改良式腹腔三套管(发明专利号: ZL201420565961.2)，防漏膏，氧化锌乳膏或造口粉。治疗方案：床边腹部彩超定位下经瘘口放置自制改良式腹腔三套管管体(原理同黎式双套管)于腹腔相对低处，吸引管连接中心负压吸引装置后导入三套管管体，冲洗管固定于三套管管体外侧，体外端胶布固定。用生理盐水或者药敏实验筛选的抗生素溶液通过冲洗管持续冲洗，冲洗速度控制于40～60滴/min。持续冲洗联合恒定负压引流，负压值维持在4～12 kPa，从治疗当天开始连续冲洗，用量1 500～2 000 mL/d，瘘口周围皮肤涂抹氧化锌乳膏或造口粉。

1.2.2联合组用物：在采用单纯组上述改良式腹腔三套管冲洗引流的同时选用康乐宝一件式透明造口袋(1903)。治疗方案：在单纯组治疗的基础上，清洗瘘口周围皮肤并擦干，测量三套管口大小并巧妙裁剪，造口袋孔径比三套管所在瘘口孔大约2 mm为佳，粘贴造口袋，造口袋周围涂抹防漏膏预防渗漏。引流管从造口袋孔贯穿造口袋，三套管口远心端穿出造口袋开口并形成顶端，然后用夹子封闭造口袋下端和用铝合金圈套封闭顶端。造口袋收集的渗液量达1/2时排放或出现渗漏时更换。

1.3测定指标比较2组患者计数相关指标：渗出量、愈合时间(自瘘发生至瘘完全愈合的时间)、最高体温、每天平均换药次数、每天平均敷料消耗量(无菌纱布块数)、每次换药时间、每天换药费用。比较2组患者计量相关指标：引流管口皮肤炎症发生率、切口感染率、吻合口狭窄以及再手术率。

2结果

因每组各1例死亡病例，最终每组入组24例。联合组与单纯组患者每天平均换药次数、每天平均敷料消耗量、每次换药时间和费用比较差异有统计学意义(P均<0.05)，见表2；联合组与单纯组患者引流管口皮肤炎症发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2　2组患者计数相关指标比较±s)

表3　2组患者计量相关指标比较　例(%)

3讨论

3.1减轻医护人员工作量使用改良式腹腔三套管联合造口袋治疗肠瘘，每天平均换药次数、每天平均敷料消耗量、每次换药时间和费用大大低于单用改良式腹腔三套管负压引流组。改良式腹腔三套管依旧存在的缺点就是皮肤引流口处的液体间断外渗，需要医护人员多次清洗伤口、频繁换药、更换敷料、衣物、床单等，明显增加了医护人员的工作量和医疗费用[4]。因此，笔者特申请了实用新型发明专利——一种腹腔冲洗引流渗液管理装置(专利号:ZL201420565961.2)，采用改良式腹腔三套管联合应用造口袋来管理渗出液，便于观察渗出液的性状、量和评估病情的严重程度，同时明显减少了平均换药次数、平均敷料消耗量、换药时间，以极少的造口袋成本费用换来了医护人员的工作量和患者的经济负担的明显减轻[3]。改良式腹腔三套管联合造口袋治疗缺点在于需在具有丰富经验的国际造口师指导下完成，操作过程较繁琐，需医护人员共同协作完成，局部皮肤破溃或凹凸不平者需涂抹溃疡粉、防漏膏和粘贴皮肤保护膜等预处理步骤，手术前最好预定腹壁引流管口位置和与切口的距离，以避免造口袋粘贴时困难或粘贴后受压变形或裂开，从而导致频繁更换造口袋。

3.2降低了管周皮炎的发生率使用改良式腹腔三套管联合造口袋治疗肠瘘管周皮炎发生率明显低于单用改良式腹腔三套管。改良的双套管和三套管或多或少都存在瘘口液体外渗造成切口污染和管周皮炎[5]。造口袋因其底盘具有较强的粘贴力、吸水性能和延展性的特点而逐步被应用于管理和收集消化道渗出液。同时，由于造口袋与皮肤的相似相容性好，经过造口粉、防漏膏和皮肤保护膜预处理后，能有效地避免皮炎的发生和治疗皮炎。因此，运用造口袋收集和管理肠瘘渗液，可保持管周清洁，在一定程度上预防和治疗皮肤浸渍和糜烂。

本研究在应用自制改良式腹腔三套管这一新型实用专利的基础上，进一步联合运用造口袋收集管理渗液代替传统引流，既减轻了医护人员工作量，降低了人均费用，又使消化液对皮肤的浸渍从根本上得到了解决，从而减少了管周皮炎的发生和衣物污染率，具有较好的推广价值。近年来，引流管技术和肠造口护理联合运用为解决过去较为棘手、繁琐的医疗问题提供了新思路。诚然，改良式腹腔三套管和造口袋联合运用也需要在实际应用中进一步掌握其适应证和禁忌证，仍需更多的大样本多中心的随机对照试验进一步证实其有效性和安全性。

[参考文献]

[1]迟强. 营养支持对消化道瘘患者高代谢状态的作用[J]. 中华胃肠外科杂志,2012,15(5):440-441

[2]周义碘，李子荣. 脑室引流管在十二指肠破裂中的应用[J]. 中国实用医药,2014,9(16):66-67

[3]肖波，朱立波，胡海燕. 两件式造口袋在肠瘘患者引流中的应用[J]. 吉林医学,2014,35(2):422-423

[4]江南英. 外科术后引流管的护理体会[J]. 现代中西医结合杂志,1995,4(3):114

[5]许宁. 两件式造口袋在肠瘘病人中的应用[J]. 护理研究,2013,27(6B):1670

[收稿日期]2015-03-20

[中图分类号]R656.6

[文献标识码]B

[文章编号]1008-8849(2016)01-0083-02

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.01.031

[基金项目]湖北医药学院附属太和医院2014年度院级基金项目(2014HLXM01)

[通信作者]熊斌，E-mail: xiongbinwaike@126.com