股骨逆行髓内针开口位置的临床研究

武　晔,王鹏程

(1. 河北省沧州中西医结合医院，河北 沧州 061000;2. 河北医科大学第三医院，河北 石家庄 050051)



股骨逆行髓内针开口位置的临床研究

武晔1,王鹏程2

(1. 河北省沧州中西医结合医院，河北 沧州 061000;2. 河北医科大学第三医院，河北 石家庄 050051)

[摘要]目的探讨逆行髓内针治疗股骨远端骨折开口位置的选择。方法应用传统经验与改良闭合复位髓内钉固定术治疗股骨远端骨折病例30例，统计临床观察数据。结果改良逆行髓内钉固定组治疗效果明显优于传统方法组，在缩短手术时间，减少术中出血量及透视次数，改善术后膝关节屈曲角度等方面差异具有统计学意义(P均<0.01)。结论改良逆行髓内钉固定治疗股骨远端骨折具有创伤小、恢复快、预后良好等优点,对减轻患者痛苦以及减少放射线对手术医师及患者的损伤有重要意义。

[关键词]股骨远端；逆行髓内钉；开口位置

股骨远端骨折为临床常见骨折，内固定方法较多，逆行髓内针在解剖复位、稳定性、早期负重、缩短住院天数方面具有不可比拟的优势，并在临床中得到广泛应用和不断改进，由于髓内针多采用闭合复位手术，微创操作，术中需尽可能小切口，膝关节周围又有丰厚的软组织，术中往往很难判断股骨远端髓内钉入口位置及方向，在临床应用中并发症较多，原因在于股骨远端膨大，髓腔较粗，术中很难准确判断股骨远端髓内钉的入口位置及方向。传统方法凭经验判断进针点主观因素影响较大，易出现误差，从而导致股骨远端与股骨干之间生物力学关系紊乱，久之易形成肢体畸形、内固定失效甚至内固定断裂，进而影响患者的日常生活。本研究的目的在于根据股骨远端解剖结构精确确定进针点位置以更有效地指导临床手术操作，具体通过评估X射线透视下应用股骨纵轴线、股骨髁间窝切线及两线与股骨远端关节面交点间关系判断逆行髓内钉进针点位置。现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料选取30例不同性别、不同年龄正常成人拍摄标准股骨远端骨折正侧位X射线片，其中男17例，年龄20～75岁，女13例，年龄22～70岁。应用X射线片测量软件测量每例病例股骨纵轴线、股骨髁间窝切线及两线与股骨远端关节面交点间距离，每例病例测量5次，取平均值，计算平均值得出标准值为(11.96±2.30)mm。后选取我院2012年5月—2014年2月应用传统经验与改良闭合复位髓内钉固定术治疗股骨远端骨折病例30例，分为2组。传统组15例，男11例，女4例；年龄17～60(38.5±14.0)岁；交通事故伤12例,摔伤2例,坠落伤1例；AO/OTA分型:A型骨折11例,其中A1型5例,A2型4例,A3型2例，C型骨折3例,其中C1型2例,C2型1例，开放骨折1例。改良组15例，男9例，女6例；年龄19～63(40.0±13.9)岁；交通事故伤11例,摔伤3例,坠落伤1例；AO/OTA分型:A型骨折12例,A1型6例,A2型4例,A3型2例，C型骨折3例,C1型2例,C2型1例。

1.2手术方法传统组采取小切口复位逆行髓内钉固定治疗,患者采用全麻或者椎管内麻醉方法,采取仰卧位,在膝盖下垫高,使患者膝关节保持屈曲30°～40°效果,止血带加压,进行常规的碘酒消毒及铺巾。做一个膝前内侧的小切口,自髌骨的内侧切开,从关节囊进入膝关节,髌骨向一侧进行翻转,暴露髁间窝。通过C臂X射线机进行股骨远端侧位透视下，确定股骨干髓腔中心线与关节面交叉点，开口，置入导针，从骨折部位进入,到达骨折近端的髓腔,同时对股骨远端骨折部位进行有效的复位,并且进行相应的扩髓,在钉尾埋到关节软骨下方(1.0～3.0)mm的情况下,将瞄准器安装好,然后在骨折近端和股骨髁部分别放置2枚锁钉,常规的放置负压引流管。改良组手术步骤同传统组，开口定位则通过C臂X线机进行股骨远端侧位透视下，确定髁间窝切线与关节面交叉点(A点)，在A点前(11.96±2.30)mm范围内开口，置入导针。手术完成后5 d,在患者没有疼痛感觉的状态下,对膝关节进行主动、被动的屈伸性功能锻炼,根据患者的恢复特点增加幅度和重量。

1.3术后处理2组患者术后均常规给予抗凝治疗。对于固定不牢合并膝关节韧带损伤、腘动脉损伤或其他严重合并伤者予石膏托制动3～4周。固定牢固者于术后24～48 h拔除引流管，置于CPM上练习,间歇期鼓励患者进行主动功能锻炼,3周后患者主动行膝关节屈伸训练及不负重活动，X射线片显示连续性骨痂生长时开始下地部分负重活动。

1.4观察指标观察2组股骨远端骨折患者的手术时间(从切开皮肤至切口缝合完毕所需时间)、切口长度(各切口长度之和)、术中出血量、术中透视次数、骨折愈合时间情况、肢体缩短和膝关节屈曲度情况、膝关节功能评分情况。膝关节功能评分标准:优，患肢无疼痛,X线检查接近正常,关节活动度正常或者大于135°;良，患者有间歇性疼痛,X线检查有5°成角或者0.5 cm的移位,关节活动角度在100°～135°,功能轻度受限;可，患者有疼痛,X线检查10°成角或者有1.0 cm移位,关节活动角度为80°～100°,患者膝关节功能中度受限;差，患者持续性疼痛,X线检查有15°以上成角或者2.0 cm以上的移位,关节活动角度在80°以下,膝关节功能严重受限。优良率以优+良计算。

1.5放射学数据测量拍摄DR片:将患者股骨远端拍摄标准正、侧位DR片,注意摄片中保持双侧后裸和裸远端的边界在DR片上尽量精确地重叠，根据股骨侧位DR片骨性解剖学标志画图。A线为股骨纵轴线，B线为股骨髁间窝切线(blumensaat线)。C线为股骨纵轴线与股骨远端关节面交点和股骨髁间窝切线与股骨远端关节面交点连线。使用x-caliper数字测量仪测量C线长度，测量5次取平均值。

2结果

2.12组手术时间、术中出血量、术中透视次数、骨折愈合时间情况比较2组除骨折愈合时间比较差异无统计学意义外(P>0.05)，其余指标比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表1。

2.22组肢体缩短和膝关节屈曲度情况比较见表2。

2.32组膝关节功能评分情况比较见表3。

3讨论

股骨远端骨折被定义为从髁部的关节面测量股骨远端9～15cm以内的骨折，其发生比例占股骨骨折的4%～6%，并且呈现双峰分布，15～50岁主要分布于男性，多与高能量损伤有关，50岁以上主要为伴有骨质疏松的女性，多与低能量损伤有关[1-2]，在日常生活中股骨的远端骨折比较少见，但一旦发生多较重。股骨远端骨折特点:①周围肌肉强大，骨折移位明显，复位后不易维持；②骨折粉碎严重，区域广泛，大部分涉及关节面，骨缺损明显；③常合并膝关节结构损伤；④创伤后出血较多，易并发血管损伤[3]。科技的日新月异带动了交通运输业和工业的进步，但同时也使意外创伤增多，导致股骨远端骨折的患者越来越多。具有突发性较强、损伤程度较重的特点，多为粉碎性、不稳定性骨折。由于骨折术后形成骨折延迟愈合或不愈合、膝关节僵硬、创伤性关节炎等并发症较多，给临床治疗带来较大的困难,一旦治疗不当,极有可能造成患肢功能障碍，因此股骨远端骨折是最难治疗的骨折之一。治疗股骨远端骨折的目标是注重骨折复位的同时，满足骨折术后稳定性、早期负重锻炼和缩短住院时间。

表1　2组手术时间、术中出血量、术中透视次数、

表2　2组肢体缩短和膝关节届曲度比较±s)

表3　2组膝关节功能评分比较

注：①与传统组比较，2=1.145，P=0.624。

有资料表明[4-5]，以髓内钉为基础的中心型固定方法更符合股骨的生物力学特点，在股骨远端骨折的治疗中已经取得很大进展。技术上的变化已经使髓内钉出现不同的设计，并且修改了股骨远端的进针点位置，且每一项技术均提出了不同应用的具体问题。逆行髓内钉被称为生物性内固定术，在新一代股骨逆行髓内钉中，复位不良的并发症发生较少，在很多研究中都可以看到，但进针点的研究却较少。这种跨关节手术方法的研究逐渐受到重视，较之前应用的传统解剖钢板固定术剥离的骨膜较多，容易大面积损伤局部组织不同，此项技术因为合理的生物学特点，避免了钢板的不良反应，且很少引起意外，具有较低的并发症发生率，因此这种跨关节的方法被认为是安全的。然而，有学者认为通过感染的膝关节骨折面，尤其是伴有严重软组织损伤的开放骨折术后，逆行髓内钉可能会引起感染的蔓延[6]。在本研究中既没有观察到感染的髓腔，又没有看到感染的膝关节。应用逆行髓内钉固定术引起低的感染率也被其他学者报道过，意外并发症如呼吸窘迫综合征、肺栓塞、深静脉血栓形成也少有发生，且因为扩髓时产生的碎屑填补骨的丢失，达到了植骨的作用，有利于骨折的愈合。

逆行股骨髓内钉的明确适应证已经被证实，包括各种复杂的股骨内外髁和关节外骨折(A型，C1，C2)。这些骨折通过跨关节逆行髓内钉的应用更加紧密和稳定。跨关节的进入方式最大程度保持了干骺端的完整和血液循环的供应。由于干骺端薄的骨皮质或粉脆性骨折给远端锁定技术带来了一定困难。虽然远端锁定螺栓易松散导致骨折错乱排列被频繁报道，但螺旋叶片能显著提高植入的稳定性[8]，且远端植入的螺钉或螺旋叶片能通过指导系统相对简单完成。合适的位置和具体的应用程序对正确的安装远端锁定螺丝非常重要，否则容易增加患者的痛苦和影响早期负重锻炼。除了治疗上述已经被证实的骨折类型，逆行髓内钉治疗髁间粉碎性骨折(C3型)有着潜在的价值。通过拉力螺钉可以对髁间骨折碎片进行重建和稳定。逆行髓内钉符合人体生物力学，缩短作用力臂，可以使复杂的干骺端骨折更好地髁间填充，这项生物性固定技术在这种情况下，通过推荐从髌韧带纵切口入路进针比经皮入路进入股骨髁更有利于关节面的完整性，而且不会损伤髌骨内侧支持带和髌上囊等组织，髌骨外侧切口更有利于粉脆性骨折的稳定性，且有利于术后的恢复。

在某些情况下，应用逆行髓内钉技术不干扰骨折端的血液循环，更有利于股骨远端1/3骨折的稳定性。尤其是与喇叭形状相似的股骨远端髓内管与不相称的设备可引起骨折部位的错位[8]。因此，逆行髓内钉将会受益，因为额外的远端锁定可能会提供更高的稳定性。逆行髓内钉主钉设计在股骨干的中轴线上，锁钉可以对抗其扭转的应力和来自轴向的负荷，进而在移位、旋转和重叠时可以进行有效的控制，更加接近于下肢的力线，有效地维持和恢复股骨的轴线[9-10]。

透视下逆行髓内钉固定是治疗股骨远端骨折，特别是对AO/ASF分型中的A1,A2,B2型及部分C型骨折有较好疗效，但如何在术中特别是透视下定位逆行髓内钉的开口位置无明确描述，术中多根据术者主观判断，术中开口后如何判断开口位置是否合适也无明确标准。随着现代医学水平发展及患者对治疗效果要求的日益提高，对精确定位要求也日益增加，因此术中X线透视的作用越来越突出。由于股骨远端即股骨髁的骨性解剖结构不规则,股骨侧逆行髓内钉开口位置的定位是术中的难点也是重点。在既往的研究中,对股骨侧止点的X线定位方法都是利用股骨髁上单一骨性标志来粗略估计,若单纯以Blumensaat线或股骨后髁的轮廓线作为参考线,准确性和可重复性均较差。

本次研究中利用多条骨性标记线交叉定位逆行髓内钉的开口位置,充分利用交叉骨性标记线在X线透视影像学上定点的精确性来为临床提供参考指标。在纵向标记中, 股骨纵轴线与股骨远端关节面交点和股骨髁间窝切线与股骨远端关节面交点间为测量误差较小的标记，其连线长度可以明显缩小在侧位X线透视下确定开口位置的误差，同时能够在开口后依据股骨远端侧位轴线明确开口位置是否在正确位置。因此,选用Blumensaat线和股骨干中轴线联合定位逆行髓内钉股骨侧开口位置的精确性会更好。

本研究结果显示，与传统组比较，改良组手术时间缩短，术中出血量及透视次数减少，术后膝关节屈曲角度等方面改善差异均有统计学意义，充分说明在减轻患者痛苦以及减少放射线对手术医师及患者的损伤有重要意义，并有一定的临床指导意义及价值。与传统手术方法相比，采用上述改良手术方法的患者虽然在骨折愈合时间、肢体短缩畸形无显著差异，但均得到改善，且由于更接近人体生理和生物力学特点，可以牢固地、有效地对骨折远端的后方移位和旋转移位进行有效的控制，从而更好地恢复和维持股骨轴线,为预后功能恢复打下坚实的基础，值得临床推广应用。本研究的局限性在于样本量较小，有待进一步在临床应用中进行大样本量前瞻性研究来验证它的有效性。

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[收稿日期]2015-01-05

[中图分类号]R683.42

[文献标识码]B

[文章编号]1008-8849(2016)01-0080-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.01.030

[通信作者]王鹏程，E-mail:xy1982991@sohu.com