双纽扣缝线系统取代螺钉固定修复下胫腓联合损伤对术后踝关节功能的影响

程玉达，王莉恩，周　军，郑　伟

(1. 河北省石家庄市第三医院，河北 石家庄 050011；2. 河北省石家庄市第一医院，河北 石家庄 050011)



双纽扣缝线系统取代螺钉固定修复下胫腓联合损伤对术后踝关节功能的影响

程玉达1，王莉恩2，周军1，郑伟1

(1. 河北省石家庄市第三医院，河北 石家庄 050011；2. 河北省石家庄市第一医院，河北 石家庄 050011)

[摘要]目的观察比较双纽扣缝线系统和螺钉固定术治疗下胫腓联合损伤对术后踝关节功能的影响。方法选择踝关节骨折并下胫腓联合损伤患者53例，按照入院顺序随机分为2组，A组30例用双纽扣缝合系统进行治疗，B组23例用螺钉固术对下胫腓联合损伤进行修复，比较2组早期负重、骨折愈合及并发症发生情况，对2组踝关节功能进行评分，比较2组6个月、12个月的优良率。结果2组患者均获得6～24个月的随访，除了B组有1例患者在第12周发生断钉外，其余患者均恢复良好，无内固定失效、脱钉、断钉等并发症的发生；2组6个月和12个月的优良率相当(P>0.05)。结论双纽扣缝线系统在治疗下胫腓联合损伤并发症少、操作简便，疗效显著，与螺钉固定修复效果相近，是一种可靠的治疗方法。

[关键词]双纽扣缝线系统;螺钉固定；下胫腓联合；踝关节功能

下胫腓联合是胫腓骨之间的一种微动关节，也称为下胫腓关节，其在维持踝关节稳定性、重量传导以及运动协调等方面起重要的作用。距骨在踝穴中外旋是造成下胫腓联合损伤的主要原因，其他原因还包括外展暴力及过度背屈。踝关节的骨折多合并下胫腓联合损伤，而下胫腓损伤占踝关节损伤的1%～11%[1-2]。在手术修复踝关节骨折时，下胫腓联合损伤往往被忽略，造成踝关节不稳定、疼痛以及关节炎等并发症的发生；因此，选择合理有效的治疗方法对下胫腓联合损伤进行修复可以显著减少因踝关节损伤引起的并发症以及踝关节功能衰退的发生。目前临床上修复下胫腓联合主要手术方法是保守治疗和手术治疗，保守治疗主要适用于无骨折的单纯下胫腓损伤；作为治疗下胫腓联合的主要手段，手术治疗的目的是复位和固定下胫腓联合，稳定踝关节，降低并发症的发生率。手术方法有螺钉固定术、下胫腓钩、骨栓和纽扣缝线系统，对于哪种手术方式更有效目前还存在一定的争议。双纽扣缝线系统作为一种新型的内固定方式，正日益受到医生和患者的青睐。本研究通过比较双纽扣缝合系统和螺钉固定术治疗下胫腓联合损伤的疗效，探讨双纽扣缝线系统是否可取代螺钉固定术用于治疗下胫腓联合损伤，旨在为将来医生及患者选择有效地治疗下胫腓联合损伤的内固定方式提供依据。

1临床资料

1.1一般资料选择2010年1月—2013年12月我院骨科收治的踝关节骨折并下胫腓联合损伤的患者53例，年龄18～65岁；均经X射线、MRI或其他手段明确诊断为踝关节骨折并下胫腓联合损伤，踝关节骨折处无严重神经、血管损伤，无合并其他严重脏器损伤及并发症；患者及其家属同意，并签订知情同意书。排除标准：有手术禁忌证或者无法耐受手术者；颅脑损伤导致重度昏迷者；不配合随访者。患者中男28例，女25例；年龄18～65(31.5±6.8)岁；交通事故21例，摔伤15例，运动伤12例，其他伤5例。将患者依照入院顺序分为2组：A组30例，男16例，女14例；年龄20～65(33.8±5.4)岁；交通事故伤13例，摔伤8例，运动受伤5例，其他4例。B组23例，男12例，女11例；年龄18～59(30.4±7.6)岁；交通事故伤8例，摔伤7例，运动受伤7例，其他1例。2组年龄、性别、受伤原因比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，可以进行比较。

1.2治疗方法

1.2.1踝部骨折手术修复首先对患者踝部骨折部位进行处理，手术方法遵循AO内固定原则，患者取仰卧位，行连续硬脊膜外麻醉或硬脊膜外腔阻滞，患肢略垫高，用气囊止血带止血。内外踝骨折对踝部骨折部位行内、外双切口，暴露下胫腓联合前部和腓骨前缘，清除骨碎片、血肿以及一些坏死组织，对骨折进行复位，根据骨折类型及部位选择合适的内固定材料如张力带、螺钉或钢板螺钉进行内固定，检查胫腓韧带损伤程度，必要时进行修复。术中分离试验检查下胫腓关节是否存在损伤，一般认为胫骨外移≥4 mm时存在下胫腓联合损伤。

1.2.2A组在C臂X射线机的透视观察下应用双纽扣缝线系统修复下胫腓联合损伤，然后在踝穴关节平面1～1.5 cm的平行关节面用直径为3.5 mm的钻头钻孔，穿透4层皮质。将缝扣用长直针和引导线由腓骨外侧皮质经骨洞带出胫骨内侧皮质，内侧皮肤小切口用于穿线，用剪刀将引导线剪断，同时收紧外侧两个线尾，使内侧缝扣紧贴于胫骨内侧骨皮质，外侧缝扣紧贴于外侧骨皮质，缝线拉紧后打结，使下胫腓联合最终达到弹性固定，在术中用血管钳推挤外踝并适当活动踝关节，以确定踝关节稳定性良好，然后行改良Cotton试验再次确定下胫腓联合是否稳定，当合并三角韧带断裂时，需修复三角韧带，清洗缝合伤口。

1.2.3B组采用螺钉固定术，在踝穴平面上方2～3 cm、前倾20°～30°植入螺钉，穿过腓骨两层皮质至胫骨，采用4皮质固定。术中用血管钳探查以确定下胫腓联合稳定性良好，并用C臂X射线透视机观察踝穴形态，与健侧部位对比无差异后，清洗缝合伤口。

1.2.4术后处理2组患者术后均静脉滴注抗生素1～2 d预防术后感染，并抬高患肢减轻组织水肿。外踝放置引流管，用石膏托对小腿固定2周，术后24 h行床上活动，预防小腿肌肉萎缩。

1.3观察项目根据美国足踝外科协会(AOFAS)踝关节评分标准对2组的踝关节功能进行评分。该系统通过踝关节有无疼痛、踝关节功能状况(活动是否受限、最大步行距离、行走地面、步态异常、矢状运动、后足运动、踝与后足的稳定性)以及对线对踝关节进行评分，满分为100分，90～100分为优，75～89分为良，50～74分为可，<50分为差。对2组患者的早期负重、骨折愈合及并发症(疼痛、感染、创伤性关节炎等)发生情况进行统计比较。

2结果

2.12组早期负重、骨折愈合及并发症发生情况比较A组早期负重时间明显少于B组(P<0.05)。2组间愈合率及术后并发症发生率相当(P均>0.05)。见表1。

表1　2组早期负重、骨折愈合及并发症发生情况比较

2.22组踝关节功能优良率比较2组在6个月、12个月优良率相当(P均>0.05)。见表2。

表2　2组6个月时踝关节优良率比较

3讨论

下胫腓联合是维持踝关节稳定的重要关节，占踝关节损伤的1%～18%，若下胫腓联合损伤的治疗不善，会导致踝关节的长期疼痛，使恢复时间大大延长[3]。目前，临床上检测下胫腓联合损伤的方法在全国范围内并没有统一的标准，但是对其的诊断并不困难，可通过借助一些临床试验如Cotton试验、外旋试验、挤压试验、腓骨横移试验等，影像学检查(X射线、CT、MRI等)以及踝关节镜检查予以准确判断，不过由于其解剖位置特殊及临床表现不明显，常被误诊或漏诊，影响患者预后。由于下胫腓联合损伤可以使关节面增宽、距骨外旋或距骨侧方移位，导致踝穴不稳、踝关节面减少，从而造成严重的并发症如创伤性关节炎、踝关节不稳定以及疼痛等的发生[4-5]。因此，在治疗踝关节骨折时，下胫腓联合损伤的诊断和治疗应该得到更多的重视。

下胫腓联合损伤主要治疗手段为保守治疗和手术治疗，治疗目的是复位和固定下胫腓联合，并且修复其周围的受损韧带，恢复踝穴稳定性，从而减少并发症的发生。保守治疗主要是针对无合并骨折的下胫腓联合损伤者，通过石膏限制踝关节的移动，使周围韧带自动愈合。手术治疗主要是通过克氏针、螺钉或纽扣缝线系统等内固定手段来修复下胫腓损伤，其中最主要的是螺钉固定术和双纽扣缝线系统。螺钉固定术是下胫腓联合损伤的传统治疗方法，对于该方法在某些细节的选择方面目前存在很多的争论，如内固定物的选择。张斌等[6]通过研究可吸收螺钉和金属螺钉在治疗下胫腓损伤的疗效差异，发现两种内固定物的疗效相当，都可以用于治疗下胫腓损伤，而且可吸收螺钉无需手术取出。另外，对于内固定物何时取出或者是否取出临床上也存在争议[7]，有学者认为金属螺钉应该在下胫腓联合损伤愈合后、下地活动之前取出[6]，但负重后取出螺钉并不影响术后功能恢复[8]。Hamid等[9]的研究发现取出螺钉和未取出螺钉对患者的预后影响不大，但是Miller等[10]的研究表明螺钉取出后有助于术后的恢复。与螺钉内固定术存在的争议相比，双纽扣缝线系统很少存在争议，因为这种内固定方法属于柔性固定，是用下胫腓联合做隧道，引入弹性固定材料，将纽扣固定在隧道口的胫、腓骨表面使下胫腓联合稳定，这样可以使下胫腓联合有一定程度的微动，更符合生物力学特征，不存在螺钉固定术中植入物断裂、脱出、需二次手术取出等缺点，无并发症、复位效果不会丢失，使患者更容易耐受[11]。但是纽扣缝线系统也存在一些问题，如骨融合和装置下沉等[10]，对于其应用不稳定的方面还需要更多的临床数据支持。

由于下胫腓联合是微动关节，会随着踝关节的运动而轻微转动，当踝关节从最大跖屈位到最大背伸位时，踝穴会相应增宽1.5 mm，在行走时，胫骨相对距骨有5°～6°的旋转，这种生物力学特点使得踝穴既保持稳定又有一定的弹性。当其损伤时，坚强固定会限制下胫腓联合的运动，不符合踝关节的生物力学特征，所以弹性固定会更好一些。本研究中双纽扣缝线系统和螺钉内固定术分别为弹性固定和坚强固定，结果发现行双纽扣缝线系统治疗患者的早期负重时间较螺钉内固定术组明显缩短，6个月和12个月时的踝关节优良率明显升高，并且2组骨折愈合率和并发症发生率相当，充分说明了双纽扣缝线系统有取代螺钉内固定术成为治疗下胫腓联合损伤的最优手术方式。但是由于本次研究样本量较少，随访时间短，其长期疗效及并发症发生情况需要更多的研究支持。

[参考文献]

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[6]张斌,王跃,唐孝明. 可吸收螺钉及金属螺钉治疗下胫腓联合损伤的疗效比较[J]. 中国修复重建外科杂志,2013,27(12):1442-1445

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[10] Miller AN,Paul O,Boraiah S,et al. Functional outcomes after syndesmotic screw fixation and removal[J]. J Orthop Trauma,2010,1:12-16

[11] Deqroot H,AI-Omari AA,EI Ghazaly. Outcomes of Suture Button Repair of the Distal Tibiofibular Syndesmosis[J]. Foot Ankle Int,2011,32(3):250-256

[收稿日期]2015-07-30

[中图分类号]R683.42

[文献标识码]B

[文章编号]1008-8849(2016)01-0046-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.01.016

[基金项目]石家庄市科技支撑计划课题(131461313)