闭合复位PFNA内固定辅以化瘀接骨方治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效观察

苏振武,张　宁,董桂贤,尚红涛,李明艳,赵卫国,刘玉民,吴战坡

(哈励逊国际和平医院，河北 衡水 053000)



闭合复位PFNA内固定辅以化瘀接骨方治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效观察

苏振武,张宁,董桂贤,尚红涛,李明艳,赵卫国,刘玉民,吴战坡

(哈励逊国际和平医院，河北 衡水 053000)

[摘要]目的观察闭合复位PFNA内固定辅以化瘀接骨方治疗老年股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法选取122例PFNA内固定手术治疗的老年股骨粗隆间骨折患者，随机分为治疗组与对照组各61例，观察组单纯手术治疗，治疗组在术后加服化瘀接骨方。术后4周、8周、12周摄X线片观察2组骨折愈合情况，术后12周釆用髋关节Harris评分标准评定髋关节功能情况，观察比较2组骨折临床愈合时间。结果2组患者均获随访3～6个月。治疗组骨折临床愈合时间明显短于对照组(P<0.05)；术后4周2组骨折端骨痂生长情况比较差异无统计学意义(P<0.05)，术后8周及12周治疗组均优于对照组(P<0.05)；治疗组术后12周髋关节功能评分明显优于对照组(P<0.05)。结论闭合复位PFNA内固定辅以化瘀接骨方治疗老年股骨粗隆间骨折可以缩短骨折愈合时间，改善髋关节功能，提高患者生活质量。

[关键词]股骨粗隆间骨折；PFNA；化瘀接骨方

随着人口老龄化以及机械化和交通事业的飞速发展，股骨粗隆间骨折(intertrochanteric fracture of femur IFF)的发病率呈上升趋势[1]。早期由于医疗技术的限制其临床治疗多以保守为主，近年来伴随着内固定技术的不断完善和改良，逐渐成为主要的临床治疗手段[2-3]。虽然后者术后愈合率相对较高，但因患病群体多为老年人，骨质疏松，骨折愈合时间长及骨不连亦不少见，即使愈合亦难免遗留髋关节疼痛及活动功能受限。2011年9月—2015年7月，我院采用闭合复位PFNA内固定联合口服化瘀接骨方治疗老年股骨粗隆间骨折，获得较好的临床疗效，现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料病例来源为上述时期在我院就诊的老年股骨粗隆间骨折患者，共122例，入院均拍髋关节正位X线片确诊，需行内固定手术治疗。纳入标准:①年龄男性大于60岁，女性大于50岁；②签署知情同意书；③严格遵守试验方案要求，坚持治疗，按时复诊。排除标准:①下肢病理性骨折；②手术后无口服中药条件者；③伴有严重的并发症，需要采取综合治疗救治者；④合并心血管、脑血管、肝、肾、造血系统、内分泌系统等严重原发性疾病及精神病患者；⑤病情危重，难以对药物的有效性和安全性作出确切评价者。其中男78例，女44例；年龄54～82岁；摔伤116例，其他损伤6例；骨折Evans分型[4]Ⅰa型5例，Ⅰb型49例，Ⅰc型46例，Ⅰd型22例；受伤至手术时间3～8 d。将122例患者随机分为治疗组与对照组各61例，2组年龄、性别、骨折类型等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1手术方法采用连续硬膜外麻醉或全醉，患者仰卧于骨科牵引床上，对侧下肢屈髋、屈膝外展位固定于托架，以便利于透视。患肢伸直，足部固定于牵引托上，拉紧牵引器，X线机透视位置满意后，常规碘酒、乙醇消毒，铺无菌巾，以股骨大转子顶点向近端延长线与过髂前上棘垂直线交点为中点，纵行切开皮肤长约5 cm，依次切开深筋膜，钝性分类肌肉，触及大粗隆顶点，插入导针，X射线正、侧位透视下见导针均位于股骨中心，用空心钻沿导针扩孔，插入适宜长度及直径髓内钉，组装瞄准导引架，于股骨距上方钻入螺旋刀片引导针，X射线透视下确认引导针位置满意后打入适宜长度螺旋刀片，然后拧入远端锁定螺钉，安装主钉尾帽，冲洗切口，彻底止血，缝合包扎。

1.2.2术后处理对照组术后均常规使用抗生素24 h预防感染，术后24 h开始皮下注射低分子肝素预防下肢深静脉血栓(DVT)。术后第1天行患肢股四头肌收缩锻炼及髋关节的屈伸活动，术后3 d半卧位行屈膝屈髋锻炼，术后2周开始扶拐部分负重下地活动。治疗组在与对照组处理基础上，术后第1天能进食开始口服化瘀接骨方(随证加减)，组方：当归12 g、乳香6 g、没药6 g、川芎6 g、桃仁10 g、大黄10 g、三七6 g、红花6 g、煅自然铜8 g、骨碎补12 g、续断12 g、党参15 g、黄芪15 g、甘草6 g。局部肿胀严重者宜酌加利水消肿之药如车前子、薏苡仁等，伴消化不良可加炙鸡内金、神曲、焦麦芽等，出血多、体弱者可加熟地。每日1剂，水煎取汁早晚分2次口服，4周为1个疗程。

1.3观察项目

1.3.1影像学指标术后4周、8周、12周摄X射线片观察骨折愈合情况。其骨痂生长情况按Lane-Sandhu X射线评分标准进行评价[5]。0分：无骨痂生成，可见完全清晰骨折线；1分：骨痂占25%，骨折线比较清晰；2分：骨痂占50%，骨折线模糊，部分可见；3分：骨痴占75%，骨折线基本消失；4分：骨痂占100%，骨折线完全消失。

1.3.2临床观察指标①术后12周釆用髋关节Harris评分标准[6]评定关节功能，包括功能、疼痛、关节活动、畸形，分数分配比依次为46：43：6：5，共100分。评判等级依次为95～100分为优； 85～94分为良； 75～84分为中；<75分为差。②比较2组骨折临床愈合时间，骨折临床愈合标准：局部无压痛，无纵向叩击痛；局部无异常活动；X射线摄片示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线；在解除外固定前提下，下肢能连续徒步步行3 min；连续观察2周骨折处不变形，则观察的第1天即为临床愈合期。

1.4统计学方法所有数据均采用SPSS 16.0进行统计处理。计量资料数据采用均数±标准差表示，组间比较釆用两独立样本t检验；率的比较采用2检验。检验水准α=0.05。

2结果

2.12组骨折愈合时间及术后12周髋关节功能比较122例患者均获随访，时间3～6个月，平均5.4个月。患者骨折全部愈合；治疗组临床愈合时间明显短于对照组(P<0.05)。治疗组术后12周髋关节功能评分显著优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1　2组骨折愈合时间及术后12周髋关节功能

2.22组Lane-Sandhu X射线断端骨痂生长评分比较2组术后4周骨折端骨痂生长情况差异无统计学意义(P>0.05)；治疗组术后8周、12周骨痂生长情况与对照组比较差异有统计学意义(P均<0.05)。见表2。

表2　2组Lane-Sandhu X射线断端骨痂

2.32组疗效比较2组优良率比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3　2组疗效比较　例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.42组不良反应比较对照组1例术后16 d出现DVT，给予应用活血化瘀消肿药物及皮下注射低分子肝素治愈。所有患者未出现肺炎、褥疮、泌尿系感染；患者均坚持服用中药4周，未见明显药物不良反应发生。

3讨论

股骨粗隆间骨折多为老年人，保守治疗需长期卧床，易导致肺部、泌尿系感染、压疮及深静脉血栓形成等并发症，而且易造成骨折再移位、髋内翻畸形愈合等[7]。而转子内部独特的解剖结构和生物力学特点使其受力轴线偏离人体负重力线，股骨转子部内外侧同时承受压力和张力，导致该类骨折往往存在明显的不稳定倾向[8]。积极早期手术，进行可靠的固定，尽早离床功能锻炼是近些年推荐的治疗方法[9]。

内固定材料有多种。DHS应用一度广泛，但其创伤大、出血多。且DHS为滑动固定系统，用于骨质疏松患者时因疏松的骨质不能对螺钉产生足够的把持力，容易出现螺钉松动、髋内翻畸形、股骨头切割等并发症[10]。锁定钢板对骨质疏松型骨质固定有效，但因偏心固定，断钉断板率较高。Gamma钉属于髓内固定，创伤小、不易断裂，但老年患者多骨质疏松，螺钉常有滑脱事件发生。PFNA由Gamma钉改良研制而成，不但传承了Gamma钉的一切优点，还具有质的改良。①主钉有60°的外偏角，能够从大转子顶端顺畅置入髓腔，对于体胖患者可以缩小手术切口。②有较长的尖端和凹槽设计，可以简化手术操作过程，能够避免由于局部应力过于集中而发生的钉体断裂[11]。③螺旋刀片是击入而非旋入，其末端宽大的刀面增加了接触面积，从而尽可能多地压缩周围骨质，并与骨质紧密粘合，显著提高抗切出能力，且刀片可以自动锁定；未锁定的刀片最后击入时自旋进入骨质，对骨质加压，尤其是在骨质疏松的情况下具有更好的抓持力，增强了稳定性[12]。PFNA手术操作简便，创伤小、出血少，缩短了手术时间，患者手术耐受性好。基于以上优点，PFNA在老年粗隆间骨折的应用中取得主导地位。

虽然粗隆间骨折有较高的愈合率，然而临床发现，手术治疗后个别患者仍会出现不愈合即使愈合，往往遗留髋关节疼痛、活动受限等不适。中医药治疗骨折有上千年的历史，积累了丰富的经验。中医认为“瘀不尽，骨不长”[13]，骨折早期的病理特征主要为气滞血瘀，它既是创伤的主要病理产物，也是伤后活动减少、气血运行不畅所致，正所谓“瘀血不去则新血不生”，骨折愈合缓慢。所以，在治疗过程中当重视对瘀血的治疗。临床中发现，骨折早中期(2～6周)应用活血化瘀类中药方剂可对骨折愈合有明显促进作用，比中后期补益肝肾更为重要。化瘀接骨方是我院骨科经验方，全方以化瘀活血为主，兼具补益气血、续筋接骨之功效。主要用于骨折的早中期，除有效促进骨折愈合外，还兼有缓解疼痛、改善关节功能等功效。方中当归补血活血，补中有动；大黄、桃仁攻下祛瘀；三七、红花活血祛瘀；乳香、没药活血止痛；川芎为血中气药，有行气开郁、化瘀止痛功效；党参、黄芪补气，气旺助血行；自然铜中含有铁元素，因此有促进骨折愈合能力[14]；骨碎补则具有强筋脉、活血脉功效，现代医学还发现其能提高血中钙、磷的沉积，促进成骨细胞的表达，因而具有促进新骨生成的作用[15]；甘草调和药性。诸药合用，以方化瘀为主，兼具消肿止痛、续筋接骨之效。

笔者认为，采用闭合复位PFNA内固定治疗老年股骨粗隆间骨折创伤小、固定可靠，联合口服中药，可缩短患者骨折愈合时间，改善髋关节功能，有一定推广应用价值。但中药促进骨折愈合的分子生物学机制仍欠明确，在今后研究中，应该更深入从分子生物学机制来分析中药促进骨折愈合的机制，以便更好指导临床应用。

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[收稿日期]2015-05-12

[中图分类号]R683.42

[文献标识码]B

[文章编号]1008-8849(2016)01-0041-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.01.014

[基金项目]河北省中医药管理局2014年中医药类科研计划课题(2014319)