右美托咪定联合丙泊酚全凭静脉麻醉在腹部手术中的应用

宋苗苗，赵瑞祯，翁　浩

(上海市奉贤区中心医院，上海 201400)



右美托咪定联合丙泊酚全凭静脉麻醉在腹部手术中的应用

宋苗苗，赵瑞祯，翁浩

(上海市奉贤区中心医院，上海 201400)

[摘要]目的观察右美托咪定联合瑞芬太尼全凭静脉麻醉对腹部手术患者术中应激反应的影响。方法选择行腹部手术的患者90例，随机分为观察组和对照组，每组各45例，对照组予以丙泊酚麻醉维持，观察组在对照组的基础上组予右美托咪定。记录2组术前5 min(t0)、手术开始10 min(t1)、30 min(t3)和术毕拔管前(t3)各个时点的平均动脉压、心率，测定各时点去甲肾上腺素、肾上腺素、皮质醇和促肾上腺皮质激素(ACTH)水平，比较2组改良面部表情评分法(FLACC)评分、PRST评分、Ramsay评分和术后不良反应情况。结果2组t1、t2、t3时点去甲肾上腺素、肾上腺素、皮质醇及ACTH水平均明显高于t0时(P均<0.05)，而麻醉深度评分均较t0明显降低(P均<0.01)；观察组在t1、t2和t3时点的去甲肾上腺素、肾上腺素、皮质醇、ACTH水平和麻醉深度均明显低于对照组(P均<0.05)。2组各时点的平均动脉压和心率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组的睁眼时间、拔管时间、Ramsay评分和FLACC评分较对照组明显降低(P均<0.05)。观察组术后24 h出现躁动3例(7%)，对照组16例(36%)，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论右美瑞芬联合丙泊酚全凭静脉麻醉用于腹部手术麻醉效果确切，麻醉过程平稳，镇静深度充分，较单用丙泊酚应激反应更小。

[关键词]右美托咪定；丙泊酚；全凭静脉麻醉；血液流变学

全凭静脉麻醉是目前临床上最常用的麻醉方法，仅使用药物对患者实施麻醉，随着术毕停药后血中药物浓度迅速下降，使患者清醒[1]。右美托咪定为高选择性α2肾上腺素受体激动剂，具有抑制交感神经系统，稳定血流动力学，降低手术对机体的应激反应，从而减少麻醉用药的作用；丙泊酚是临床常用的短效静脉麻醉药物，具有起效快、持续时间短等优点，非常适合腹部手术，同时具有镇静镇痛作用，可降低机体的应激反应，从而减少不良反应的发生[2-3]。本研究探讨了右美瑞芬联合丙泊酚在腹部手术中的麻醉效果，现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料选择2011年1月—2014年12月在我院行腹部手术的患者90例，ASA 分级Ⅰ～Ⅱ级，均知情同意。排除标准：①颅脑外伤或严重中枢神经损伤患者；②冠心病、心功能不全和心律失常患者；③严重肝肾功能不全者；④具有精神疾病或者精神障碍者；⑤近期使用抗精神病药物、酗酒和精神病倾向者；⑥体质量指数大于25 kg/m2或者小于18.5 kg/m2的患者。将患者随机分为2组：观察组45例，男24例，女21例；年龄45～75(56.76±7.49)岁；体质量(62.83±2.42)kg；手术时间(98±7)min；术中出血量(297±13)mL；术中输液量(1 274±327.32)mL。对照组45例，男22例，女23例；年龄45～75(56.26±8.42)岁;体质量(62.28±3.82)kg；手术时间(91±7)min；术中出血量(302±15)mL；术中输液量(1 383±289)mL。2组年龄、性别、体质量、术中情况等一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2用药方法2组术前均禁食12 h，禁饮6 h，进入手术室后，开通静脉通道。麻醉诱导：丙泊酚1.5～2 mg/ kg，舒芬太尼0.4～0.6 μg/kg，罗库溴铵0.05 mg/kg；麻醉维持：丙泊酚100 μg/(kg·min)，瑞芬太尼0.25 μg/(kg·min)，罗库溴铵0.1 μg/(kg·min)，术中根据情况调整丙泊酚血浆靶浓度。观察组在此基础上给予右美托咪定0.2 μg/ (kg·h)。2组心率<60次/min时，予以阿托品，心率>100次/min时，予以艾司洛尔治疗。2组插管后机械性通气潮气量为8～10 mL/kg，呼吸频率为12次/min，维持呼吸末二氧化碳分压在正常范围。血流动力学变化的处理：平均动脉压(MAP)<60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)时给予静脉推注麻黄素10 mg。

1.3观察指标记录术前5 min(t0)、手术开始10 min(t1)、30 min(t3)和术毕拔管前(t3)各时点的平均动脉压及心率，并抽取各个时点的血液，用放射免疫法检测去甲肾上腺素、肾上腺素、皮质醇和促肾上腺皮质激素(ACTH)水平。根据PRST(P=血压,R=心率,S=出汗,T=流泪)记分系统进行各时点麻醉深度评分[4-5]：0～1分为过深，2～4分为合适，5～8分为过浅。记录术后镇痛评分(Ramsay评分)[6]：不安和烦躁为1分，安静和合作为2分，嗜睡，能听从指令为3分，睡眠状态、可唤醒为4分，呼唤反应迟钝为5分，睡眠状态、呼唤不醒为6分。记录改良面部表情评分法(FLACC)评分：无痛计0分，轻微疼痛计1～3分，疼痛影响睡眠尚能忍受计4～6分，疼痛剧烈难忍计7～10分。观察2组术后24 h有无恶心呕吐、头晕、嗜睡和呼吸抑制等不良反应。

2结果

2.12组术中应激反应比较t02组去甲肾上腺素、肾上腺素、皮质醇、ACTH、平均动脉压、心率和麻醉深度评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。t1、t2、t3时点2组去甲肾上腺素、肾上腺素、皮质醇、ACTH水平均明显高于t0(P均<0.05)，而麻醉深度评分均较t0明显降低(P均<0.05)；且观察组在t1、t2和t3时点的去甲肾上腺素、肾上腺素、皮质醇、ACTH水平和麻醉深度均明显低于对照组(P<0.05)。2组各时点的平均动脉压和心率比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1　2组不同时点各指标比较±s)

注：与t0比较，P<0.05；②对照组比较，P<0.05。

2.22组麻醉后复苏指标比较观察组睁眼时间、拔管时间、Ramsay评分和FLACC评分均较对照组明显降低(P均<0.05)。见表2。

2.32组术后不良反应比较观察组术后24h出现躁动3例(7%)，对照组16例(36%)，2组躁动发生情况比较差异有统计学意义(2=9.607，P<0.05)。观察组出现恶心呕吐2例、头痛头晕3例；对照组出现恶心呕吐3例、头痛头晕4例，2组恶心呕吐、头痛头晕发生情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组均无呼吸抑制发生。

表2　2组麻醉复苏后指标比较

3讨论

全凭静脉麻醉是应用多种静脉麻醉药物，或者辅助复合用药，仅使用麻醉药对患者实施的麻醉方法。随着临床各种麻醉药物的广泛运用，临床使用全凭静脉麻醉也越来越广泛。由于麻醉全靠药物控制，故要求麻醉药物具有起效快、可控性好和不良反应少等特点[7]。丙泊酚是一种短效静脉麻醉药物，在全凭静脉麻醉中得到广泛的应用，为首选药物，其通过作用于γ-氨基丁酸受体抑制中枢神经系统，从而达到镇静作用，具有起效快、作用时间短、苏醒快等优点[8-9]。但由于其具有延迟苏醒和剂量依赖性地抑制血小板聚集，对循环系统具有抑制作用，能降低心肌灌注量，故增加了临床使用的风险，而右美托咪定能够弥补丙泊酚的缺点[10]。本研究表明观察组的平均动脉压、心率与对照组比较差异无统计学意义，而麻醉深度评分明显优于对照组，说明右美托咪定联合丙泊酚全凭静脉麻醉效果较单独丙泊酚更为优越。梁永新等[11]研究表明右美托咪定能够减少丙泊酚的药物用量，血流动力学更为稳定，并且发现右美托咪定更能保证麻醉过程的平稳和充分。其机制可能是右美托咪定是一种高度选择性的α2肾上腺素受体激动剂，具有镇静、镇痛和抗交感神经作用，并且能够降低苏醒时间和拔除气管导管的时间，增强患者对麻醉的耐受性[12]；右美托咪定还可以减少围术期的阿片类麻醉药物的用量，可能与右美托咪定具有镇痛作用有关；同时观察组的躁动发生率明显低于对照组，可能与右美托咪定具有镇静、镇痛和抗焦虑作用有关，故术后躁动发生率很低[13]。2组恶心呕吐、头痛和呼吸抑制的发生率均很低。

腹部手术和麻醉过程中，机体出现应激状态，表现为下丘脑-垂体-肾上腺轴系统和交感神经和肾上腺髓质系统兴奋，导致肾上腺素、儿茶酚胺和皮质醇的升高，表现为高血糖，胰岛素抵抗和高蛋白分解等代谢表现[14]。右美托咪定是具有高选择性的α2肾上腺能受体激动剂，而α2受体广泛存在中枢神经系统，外周神经和自主神经节中，α2受体主要分为四个亚型，主要包括α2D2α2C、α2B和α2A[15-16]。右美托咪定能够激动α2受体，产生临床效应。右美托咪定能够通过激动中枢蓝斑和延髓α2A/D受体发挥镇静和抗交感活性的作用，通过脊髓后角的突触后膜的α2A受体发挥镇痛作用。右美托咪定可以通过N-甲基-D-天冬氨酸受体介导突触后电位的作用，从而抑制神经元传递产生的伤害刺激作用[17]。右美托咪定可以通过激动α2A受体，抑制腺苷酸环化酶的活性，使细胞内的环化的腺苷酸水平明显降低，降低神经元的兴奋性。右美托咪定能够维持血液流动学的稳定，能够提高麻醉的安全性，降低应激反应[18-19]。本研究表明右美托咪定复合瑞芬太尼在腹部手术中能明显降低血液中去甲肾上腺素、肾上腺素、皮质醇和ACTH水平，降低腹部手术和麻醉过程中的应激反应，其机制可能为右美托咪定可以降低交感神经活性；同时右美托咪定能激动动脉血管壁平滑肌细胞上的α2肾上腺受体，预防血管收缩和血压下降，保证血流动力学的相对稳定，具有止涎、抗寒战、利尿和镇静作用。

总之，右美瑞芬联合丙泊酚全凭静脉麻醉在腹部手术麻醉效果确切，麻醉过程平稳，镇静深度充分，较单用丙泊酚应激反应更小。

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[收稿日期]2015-04-05

[中图分类号]R614.2

[文献标识码]B

[文章编号]1008-8849(2016)02-0202-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.02.031

[通信作者]翁浩,E-mail：llhel981@126.com