麻醉深度对老年肠癌手术患者应激反应的影响

程　斌

(北京老年医院,北京 100095)



麻醉深度对老年肠癌手术患者应激反应的影响

程斌

(北京老年医院,北京 100095)

[摘要]目的比较不同麻醉深度对于老年肠癌手术患者应激反应的影响。方法选择168例择期行腹腔镜辅助下肠癌根治术患者，根据不同麻醉深度分为A组、B组与C组，比较麻醉诱导前(t0)、气管插管前(t1)、气管插管后即刻(t2)、气腹前2 min(t3)、气腹后2 min(t4)、手术结束(t5)和拔管时(t6)。3组HR、MAP变化情况以及麻醉前(ta)、术毕(tb)及术后1 d(tc)时应激指标变化情况。结果与t0比较，在t2、t4、t6时点A组HR、MAP均明显增加(P<0.05)，且明显高于B组与C组(P均<0.05)；在t1、t3时点3组MAP均明显降低(P均<0.05)，且C组显著低于A组与B组(P均<0.05)。3组Cor、ACTH、TNF-α、IL-6和CRP在ta时点差异均无统计学意义(P均>0.05)，C组在ta时点的ET-1明显高于A组与B组(P均<0.05)；与ta时点比较，在tb、tc时点A组与B组的Cor、C组的ACTH 、ET-1及TNF-α、IL-6、CRP浓度均升高明显(P均<0.05)。结论对于老年肠癌患者而言，术中将麻醉深度维持在D2和E1较佳，可较好地抑制机体应激反应，但D2对于维持血流动力学稳定更为有益。

[关键词]老年人；麻醉深度；肠癌；应激反应

随着我国老龄化程度的日渐加深，各种老年疾患的发病率呈现逐年攀升趋势，与此同时需要进行手术的老年患者数量亦激增；而由于围手术期因素诸如手术、麻醉以及疼痛等引发的机体产生强烈的应激反应[1]，尤其是针对老年患者而言，其生理机制以及应激能力渐趋减退，围手术期的应激反应可能会导致增加其并发心脑血管疾病的风险。已有研究表明，缺乏相应的应激反应能力，导致患者术后认知功能障碍发生率的增加[2]。但亦有学者提出，麻醉的不同程度与术后远期死亡率具有相关性[3]。对于老年患者而言，选择较为适宜地麻醉程度，既不产生较强烈的应激反应，也可保障远期生存率是个值得探讨的问题。鉴于此，本研究从老年肠癌患者的不同麻醉深度入手，从应激反应角度探讨其理想麻醉深度，以期从老年患者的麻醉管理提供理论依据。

1临床资料

1.1一般资料选取2010年7月—2013年7月我院收治的168例择期行腹腔镜辅助下肠癌根治术的老年患者，年龄均在50岁以上，无心肝肾等严重躯体及精神疾患，无酗酒及药物依赖史以及术前1周未服用影响神经系统的药物者，在患者及其家属签署知情同意书的基础上，将其纳入本项目之中。其中男98例，女70例；年龄51～83(68.9±3.9)岁；麻醉风险评分(ASA)Ⅰ级22例，Ⅱ级96例，Ⅲ级50例；体质量指数(BMI)18.3～26.9(22.5±1.8)kg/m2；合并冠心病68例，高血压76例。依据随机平行对照原则，采用Narcotrend单通道监测不同的麻醉深度分为A、B、C 3组，每组各56例。3组患者在性别、年龄、ASA分级、BMI以及合并基础疾病等一般资料未见明显差异(P均>0.05)，具有较好可比性。

1.2麻醉方法所有患者术前晚禁饮禁食，入手术室后予以无创血压、心电图、脉搏、经皮血氧饱和度等生命体征检测，建立静脉通道并保障通畅，而后开始将患者的额部进行清洁，并放置电极3个，进行Narcotrend单通道监测，开始进行麻醉诱导，给予0.25 μg/(kg·min)瑞芬太尼进行静脉输注，2 min后进行靶控输注丙泊酚，将初始血浆靶浓度设定为2.0 μg/mL，密切观察患者的各项变化，直至患者Narcotrend指数下降至预定目标水平后，即A组达到D0，B组达到D2，C组达到E1，开始予0.9 mg/kg罗库溴铵，而后予以气管插管以控制呼吸，调节麻醉深度使A、B、C各组维持在目标水平，持续进行输注1～3 μg/(kg·min)顺式阿曲库铵以维持肌松，术中需将患者的血压与心率(HR)维持在固定范围内，如有需要予以麻黄素、阿托品等药物进行调整。手术结束前30 min停用肌松药，前20 min开始逐渐降低丙泊酚靶浓度，持续输注瑞芬太尼直至手术结束。

1.3观察指标比较不同时间点HR与平均动脉压(MAP)变化情况：记录并比较所有患者HR与MAP变化情况。比较麻醉前(ta)、术毕(tb)和术后1 d(tc)机体应激指标变化情况。抽取各组患者的静脉血进行离心，采用放射免疫分析法测定血浆Cor、ACTH、ET-1浓度，ELISA法测定血浆TNF-α、IL-6和CRP浓度，所有步骤均按照说明书进行操作。

2结果

2.13组不同时点HR、MAP比较与t0比较，在t2、t4、t6时点A组HR、MAP均明显增加(P均<0.05)，且高于B组与C组(P均<0.05)；但在t1、t3时间点3组MAP均明显降低(P<0.05)，且C组显著低于A组与B组。见表1。

2.23组不同时点应激指标比较

表1　3组不同时间点HR、MAP比较(n=56)

注：①与t0比较，P<0.05；②与C组比较，P<0.05。

2.2.13组血浆Cor、ACTH、ET-1水平比较在ta时点3组Cor及ACTH水平比较差异均无统计学意义，C组ET-1水平明显高于A组、B组(P均<0.05)。与ta时点比较，在tb、tc时点A组与B组Cor和ACTH以及C组ET-1水平均明显升高(P<0.05)。见表2。

2.2.23组血浆TNF-α、IL-6和CRP水平比较在ta时点3组TNF-α、IL-6和CRP水平差异均无统计学意义(P均>0.05)。与ta比较，在tb、tc时点3组TNF-α、IL-6、CRP均明显升高(P均<0.05)，且A组明显高于B组和C组。见表3。

表2　3组不同时点血浆Cor、ACTH、ET-1水平比较

注：①与ta比较，P<0.05；②与C组比较，P<0.05。

表3　3组不同时点血浆TNF-α、IL-6和CRP水平比较

注：①与ta比较，P<0.05；②与A组比较，P<0.05。

3讨论

麻醉深度检测作为提高麻醉质量的有效工具之一，可通过精细的调控麻醉深度而实现精确麻醉，从而使得整个麻醉过程更为平稳与连贯，减少麻醉深度引发的波动。Narcotrend麻醉深度检测系统系麻醉/脑电意识检测系统，由德国汉诺威医科大学研发，其指数以0～100来表示脑电由静止到完全清醒的意识变化过程，并进一步将麻醉状态分为6个阶段15个亚级[4]。已有研究表明，对于普通手术患者而言，理想麻醉深度为D2～E1[5]，而将此监测系统用于麻醉深度的监测之中，可对于深度镇静进行指导，较之BIS而言，则对于对麻醉深度的精确判断和精细调控更有利，较之临床经验用药而言，则可稳定血流动力学的同时，降低并发症[6]。

既往研究证实，手术、麻醉等因素个导致机体围手术期的应激反应，而在这一时期优化麻醉管理，可较好地降低或者缓解应激反应，促进康复[7]；同时由于应激反应涉及机体的神经内分泌免疫系统，之间互相联系成为网络，而手术方式与麻醉方法等的不同均对于患者的围手术期应激反应产生不同的影响效果，有国内学者指出，硬膜外阻滞可在一定程度上降低腹部手术的应激反应[8]。亦有研究发现，妇科腹腔镜手术患者，与免气腹腹腔镜手术患者相比较，若在CO2气腹下进行，患者的皮质醇、肿瘤坏死因子、IL-6和热休克蛋白的浓度在术中增加明显并在手术结束时达到峰值，但在手术过程中采用听觉诱发电位指数调控麻醉深度则可以有效地抑制应激反应，保障血流动力学的平稳[9]，但若麻醉方法与用药相同的情况下，仅麻醉深度有差别，其对于应激反应的影响如何，目前研究较为鲜见，查阅文献可见张兆伟[10]对于胃癌根治手术的糖尿病患者进行研究，结果显示较浅醉组而言，深麻醉组更好的抑制应激反应，但可引发较大的血流动力学波动。

在本研究中，以老年腹腔镜肠癌根治手术患者为研究对象，由于其生理等特殊性，更容易出现应激反应，从而导致机体的下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴激活，出现激素的变化，对于患者的呼吸、循环及神经内分泌系统造成较大的影响，其中Cor和ACTH是应激反应相对敏感的指标，可作为反映下丘脑-垂体-肾上腺轴的变化的有效指标[11]。本研究表明，3组患者中，在手术结束以及术后第1天患者的 ACTH均明显增高，但3组的Cor变化不大，1组和2组的Cor则明显升高，提示老年肠癌手术患者均存在应激反应，但对于不同的麻醉深度而言，反应程度各异，但是可通过对于麻醉深度的干预进行调控Cor分泌，从而对于应激反应程度进行抑制，结果与前述研究相契合；同时，细胞因子如TNF、IL-6、CRP发生浓度变化除去与应激因子直接刺激有关之外，还与神经内分泌系统密切相关，因此，可较好地反应机体的应激反应程度。本研究中，上述三因子只有A组患者在手术结束以及术后第1天均升高明显，而其余2组则变化不明显，提示A组患者在围手术期的应激反应更为剧烈，而B组与C组对于应激反应的抑制较为充分；ET-1的合成和释放与手术牵拉、挤压、缺血等因素密切相关，其可使ET的释放增加，而阿片类、异丙酚等麻醉药物则可抑制其产生[12]。本研究结果则显示，A组与B组的ET-1在围术期变化不明显，其原因可能与麻醉药物对其的抑制以及手术产生的应激反应，两者相互抵消有关，而C组患者手术结束和术后ET-1的浓度明显降低则可能由于深度麻醉下麻醉药物的抑制作用增强有关，但是笔者在临床中也要结合老年患者本身的状况，考虑老年患者对于麻醉药物的抑制作用较为敏感。因此，在使用过程中既要适度抑制应激反应，也要顾虑到麻醉药物对呼吸循环等系统的抑制作用，这主要通过患者的MAP在麻醉诱导后和人工气腹前均明显降低可以得到较好体现，这些时点的手术刺激较小但对于老年患者而言也可以产生明显的抑制作用，而在气管插管、人工气腹和拔管等手术刺激较强的点，深度麻醉患者的心率与血压均呈现明显升高的趋势，提示血流动力学变化较大。

综上可见，对于不同麻醉深度的血流动力学与应激反应的影响效果来看，D2的麻醉深度对于老年肠癌患者而言最为适宜，其不仅可抑制应激反应，而且有益于血流动力学的稳定。

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[收稿日期]2015-01-25

[中图分类号]R614.2

[文献标识码]B

[文章编号]1008-8849(2016)02-0207-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.02.033