全麻诱导前电针刺激对胃大部切除术患者血流动力学和麻醉效果的影响

尹　芳

(河北省沧州市人民医院，河北 沧州 061000)



全麻诱导前电针刺激对胃大部切除术患者血流动力学和麻醉效果的影响

尹芳

(河北省沧州市人民医院，河北 沧州 061000)

[摘要]目的探讨全麻诱导前电针刺激对胃大部切除术患者血流动力学和麻醉效果的影响。方法将行胃大部切除术的80例患者随机分为观察组和对照组，2组均以芬太尼、丙泊酚及维库溴铵诱导全麻，观察组在全麻诱导前行电针刺激，比较2组血流动力学变化及麻醉效果。结果观察组各时间段HR、MAP、SVR、ACI及CO比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；对照组插管即刻及拔管时HR、MAP、SVR、ACI、CO均明显高于麻醉诱导前(P均<0.05)，麻醉诱导期显著低于麻醉诱导前(P均<0.05)；观察组插管即刻及拔管时MAP、SVR、ACI均显著低于对照组(P均<0.05)。观察组自主呼吸恢复时间及拔管时间均明显短于对照组(P均<0.05)，躁动及呛咳发生率显著低于对照组(P均<0.05)，术后24 h及48 h VAS评分均明显低于对照组(P均<0.05)。结论全麻诱导前电针刺激有助于维持胃大部切除术患者血流动力学稳定，患者术后不良反应少、疼痛程度轻，可在临床上推广应用。

[关键词]胃大部切除术;针刺复合全麻；血流动力学

胃大部切除术是指同时切除幽门窦在内的3/5～4/5的正常胃组织，是目前临床上治疗消化性溃疡及胃癌等的重要方法[1]。此外，胃大部切除术可显著改善非肥胖2型糖尿病患者糖代谢，为糖尿病的治疗提供新的途径[2]。作为一种可造成重大创伤的手术，胃大部切除术会引起患者术中腹压升高及高碳酸血症，进而导致循环系统紊乱、血流动力学异常。因此，减轻围手术期应激反应，确保麻醉效果，减少术后并发症是胃大部切除术的关键。针刺复合全麻可在减小药物毒副作用的同时稳定气管插管过程中的应激反应，稳定患者心率及血压[3]。本研究探讨了全麻诱导前电针刺激对胃大部切除术患者血流动力学和麻醉效果的影响，现结合临床疗效报道如下。

1临床资料

1.1一般资料选取2012年3月—2014年6月在我院行胃大部切除术的80例患者作为研究对象，纳入标准：美国麻醉医师协会病情分级标准(ASA) Ⅰ～Ⅱ级; 心功能分级Ⅰ～Ⅱ级;符合胃大部切除术适应证且接受针刺复合全麻治疗；无内分泌及免疫性疾病；术前ECG检查无异常。排除标准：近1个月内参加过其他临床试验；有臂丛、下肢神经损伤及经穴局部皮肤感染；严重肝肾功能不全及心、脑、肾疾病；不能配合研究，包括伴有语言困难、传染病及其他疾病史等。采用随机数表法将上述患者随机分为2组：观察组40例，男22例，女18例；年龄23～78(45.8±8.3)岁；胃穿孔3例，胃溃疡25例，胃癌12例。对照组40例，男23例，女17例；年龄22～75(45.3±9.6)岁；胃穿孔5例，胃溃疡24例，胃癌11例。2组性别、年龄及病因比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。本研究获我院医学伦理委员会批准，患者及家属了解所有治疗方案并签署知情同意书。

1.2方法2组术前均常规禁食、禁水，对照组采用全麻，观察组则于全麻诱导前予以电针刺激。麻醉方法：患者入院后迅速建立静脉通道，麻醉前30 min肌肉注射阿托品0.01 mg/kg、苯巴比妥钠2 mg/kg，以8 mL/(kg·h)的速度输注乳酸林格液。予面罩吸氧，同时行人工辅助呼吸，依次静脉注射芬太尼 (宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H42022076)5 μg/kg、丙泊酚 (四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20040079) 2 mg/kg、维库溴铵(浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H19991172)0.1 mg/kg，肌肉松弛后于喉镜辅助下行气管插管，机械通气，呼吸频率10～12次/min，呼吸比1∶2，潮气量8～10 mL/kg。术中采用麻醉泵将麻药剂量维持在芬太尼5 μg/(kg·h)、丙泊酚4 mg/(kg·h)、维库溴铵0.05 mg/(kg·h)至术毕，术中根据患者BIS及心率、血压及时调整丙泊酚及芬太尼用量。针刺方法：选取双侧合谷、曲池、内关、阳陵泉、足三里进行针刺，上述穴位针得气后接G 6805-2型电针仪通电刺激至术毕。刺激强度以患者耐受为度，针刺30 min后行全麻诱导，峰电流5 mA，行气管插管后电刺激强度增大至峰电流7.5 mA。

1.3观察指标采用BSM-4111K型多功能监测仪，监测2组麻醉诱导前、麻醉诱导期、插管即刻、术毕及拔管时心率(HR)、平均动脉压(MAP)、外周血管阻力(SVR)、血流加速度指数(ACI)及心排血量(CO)；记录患者自主呼吸时间、拔管时间及不良反应发生情况；采用疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)量表[4]评价患者术后6，12，24及48 h疼痛程度，具体评分方法如下：将一条长为10 cm的标有10个刻度的标尺背向患者放置，标尺两端分别为0分端和10分端，其中0分表示症状最轻，10分为症状最严重，让患者在标尺上标出能代表自身疼痛情况的相应位置。

2结果

2.12组围手术期血流动力学指标比较观察组各时间段HR、MAP、SVR、ACI及CO比较差异无统计学意义(P均>0.05)；对照组插管即刻及拔管时HR、MAP、SVR、ACI、CO均明显高于麻醉诱导前，麻醉诱导期显著低于麻醉诱导前，差异均有统计学意义(P均<0.05)；观察组插管即刻及拔管时MAP、SVR、ACI均显著低于对照组(P均<0.05)。见表1。

2.22组麻醉后恢复情况比较观察组自主呼吸恢复时间及拔管时间均明显短于对照组(P均<0.05)，躁动及呛咳发生率均显著低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表1　2组围手术期血流动力学指标比较±s)

注：①与麻醉诱导前比较，P<0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

表2　2组麻醉后恢复情况比较

2.32组术后疼痛程度比较2组术后VAS评分随时间的推移逐渐降低，观察组术后24 h及48 h VAS评分明显低于对照组(P均<0.05)。见表3。

3讨论

胃大部切除术中腹腔镜辅助建立CO2气腹可导致患者出现高碳酸血症，造成患者血流动力学变化。另外，术中插入、拔出气管及不同程度的疼痛可引起机体应激反应，进而影响患者血流动力学，不利于手术的顺利进行。因此，胃大部切除术麻醉过程中最大限度减轻对循环系统的抑制作用，维持患者血流动力学稳定是手术的关键环节[5]。

表3　2组术后VAS评分比较,分)

目前临床上使用的多数全麻药具有抑制心脏功能及直接扩张血管作用。胃大部切除术中插入及拔出气管导管等机械性刺激可激活垂体-肾上腺-醛固酮系统，进而导致儿茶酚胺大量分泌，进入血液后作用于心脏及血管的α、β受体，促进血管收缩，引起血压升高、心肌耗氧量增加，心率加快。全麻药在麻醉诱导期至拔管时对心血管的作用表现为先抑制后兴奋作用，血流动力学指标变化幅度较大[6]。临床研究证实，胃大部切除术麻醉快速苏醒引起苏醒期疼痛、躁动，血流动力学波动幅度大，而全麻并不能完全抑制患者苏醒期的上述应激反应[7]。

研究发现，针刺可通过高级中枢整合作用于自主神经，进而双向调节心律失常。针刺治疗以经络通过多纬度、多层面、多靶点构面发挥作用[8]。针刺治疗整体调整机体的多个器官与激活神经-内分泌-免疫系统有关，通过对机体自稳态进行调整保护呼吸、循环、神经及免疫等系统，进而抑制机体炎症反应，减轻应激反应，增强免疫功能。

针刺复合全麻可在有效抑制全麻气管插管、拔管时的心血管反应，减少应激反应的同时在麻醉维持期与全麻药发挥协同作用，通过稳定患者血流动力学缩短呼吸恢复时间，减轻术后疼痛程度。本研究在全麻诱导前30 min电针刺激双侧针刺合谷、曲池、内关、阳陵泉、足三里，有助于双向调节机体循环功能。其中合谷属于公认的止痛穴位，进行针刺后可降低5-羟色胺水平，提高痛阈。另外，针刺合谷穴可降低咽喉部敏感性，减少气管插管时机体应激反应。内关穴具有疏通心脉镇痛、益气养心安神作用。心脏和内关穴区的部分神经纤维来自于迷走神经节及脊神经节的同一神经元，即内关与心脏在物质基础上存在相关性。此外，针刺内关穴可降低清醒状态下气管插管引起的应激反应，减少内源性阿片样神经肽β-内啡肽的含量，减轻左室后负荷[9-10]。研究表明，针刺曲池穴通过经穴-经络-脏腑-神经通路发挥降压作用[11]。电针阳陵泉可通过促进胆囊收缩，胆汁大量排出，进而消除胆囊炎症，发挥消炎止痛作用[12]。针刺足三里可在双向调节患者血压水平的同时改善胃肠循环血流量[13]。本研究观察组各时间段HR、MAP、SVR、ACI及CO比较差异无统计学意义，证实全麻诱导前电针刺激可改善机械性刺激对机体的不利影响，使血流动力学维持稳定。另外，观察组插管即刻及拔管时MAP、SVR、ACI均显著低于对照组，其中ACI反映心脏收缩时血流在主动脉内的最大加速度，ACI表明心肌收缩力降低；SVR增加是MAP升高的主要原因[14]。上述结果提示针刺降压作用明显，可能通过降低细小动脉外周阻力及心肌收缩力实现[15]。针刺复合全麻对MAP、SVR、ACI具有良好的调节作用，对HR及CO影响不大。本研究观察组术后各时间点VAS评分均小于3分，且术后24 h及48 h VAS评分明显低于对照组，表明全麻诱导前30 min行电针刺激可通过减小手术疼痛导致的应激反应发挥很好的止痛效果；另外，观察组自主呼吸恢复时间及拔管时间相比于对照组明显缩短，不良反应减少，表明针刺复合全麻有助于患者术后恢复及尽早拔管，安全性高。

综上所述，全麻诱导前电针刺激通过两者间的协同作用降低外界刺激和机体疼痛等血流动力学的影响，减轻患者术后疼痛，确保麻醉效果，减少不良反应发生，促进术后康复，充分体现了针刺在麻醉中的重要价值，可在临床上推广应用。

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[收稿日期]2015-04-18

[中图分类号]R614.2

[文献标识码]B

[文章编号]1008-8849(2016)02-0199-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.02.030