城镇职工基本医疗保险个人账户现状问题与对策研究

王丽华

【摘 要】本文针对城镇职工基本医疗保险个人账户管理相关问题，首先简要介绍了城镇职工基本医疗保险个人账户的概念，进而分析了当前在个人账户管理中出现的一些问题，最后就加强城镇职工基本医疗保险个人账户管理，提出了几项建议措施。

【关键词】城镇职工；基本医疗保险；个人账户

一、引言

现阶段，在我国城镇职工基本养老保险模式中，采用的是“统账结合”的制度管理模式，也就是对于一些门诊小病等费用支出由个人账户支付，对于一些住院大病等有可能导致因病致贫因病返贫的问题，则通过医保社会统筹来实现。建立这种模式，对于控制日益增长的医疗保险费用，充分体现城镇中医疗保险互助共济发挥了非常重要的作用，对于促进城镇职工医疗保险的可持续发展发挥了非常重要的作用。然而现行的城镇职工医疗保险制度模式也出现了一些问题，尤其是造成了城镇职工基本医疗保险资金沉淀以及保值增值压力大等问题，需要进一步改进完善。

二、城镇职工基本医疗保险个人账户概念及现状分析

城镇职工基本医疗保险个人账户主要是一种医疗保障的筹资方式，通过国家相关的法律法规政策规定，以强制性缴费的方式，确定城镇职工以及单位的承担费率缴费，并按照固定比例计入职工个人账户。通常情况下，医疗保险个人账户在具体的使用过程中，主要是按照费用大小等进行划分，大额费用由国家按照政策进行社会统筹支付，小额的费用则主要是通过个人账户进行支付。在我国城镇职工基本医疗保险个人账户管理制度实施以来，随着国家有关的法律法规以及纪律条例的不断完善，个人账户在基金管理、信息管理等方面更加高效规范，对于确保城镇职工个人的基本养老保障权益，促进城镇职工基本医疗保险制度的稳健运行发挥了非常重要的作用。而且随着我国城镇职工基本医疗保险参保人数的迅速增加，以及城镇内部医保定点机构数量的迅速增加，城镇职工医疗保险个人账户的资金总数以及规模迅速扩大，个人账户使用的灵活性便捷性得到了大幅提高。

三、当前我国城镇职工基本医疗保险个人账户存在的问题分析

1.城镇职工基本医疗保险个人账户基金使用效率不高。现阶段我国城镇职工基本医疗保险个人账户使用管理方面，最突出的问题就是账户基金的使用效率不高，基金结余率较高，在个人账户基金沉淀额逐步增加，造成了资金沉淀出现了资金浪费的问题。如果个人账户内部的资金不能得到合理的利用，在经济社会发展和物价水平不断提高的时代，这些个人账户资金机会成本将会出现明显上升。

2.城镇职工医疗保险个人账户管理方面还存在较多的问题。由于在体制机制等方面的问题，在个人账户管理上出现了一些薄弱环节，主要表现在以下几方面：个人账户的筹资机制有待进一步的完善，特别是当前个人账户的缴费费率缺少必要的浮动性和差异性；个人账户的管理制度不够科学合理，有的医保经办机构对于医疗机构在医疗行为实施过程中的监督审核力度不足，造成了在医保方面可能出现诱导性消耗个人账户资金的问题；医疗保险信息管理系统不够完善，在个人账户资金的划拨、支付、核算等方面的效率有待提升。

3.城镇职工基本医疗保险个人账户的门诊费用统筹不够。当前，在城镇职工基本医疗保险个人账户管理方面，存在的突出问题主要是由于个人账户与社会统筹分开，因此门诊费用由个人账户支付和个人自付，造成了一方面健康人群的个人账户资金大量沉淀，余额积累，而慢性病人和老年人门诊医疗费用高，个人账户金额远远难以满足使用要求，导致参保人员会为了得到报销而采取小病大治的诊疗方式，统筹基金支出过多。

4.城镇职工医疗保险个人账户对于医疗保险共济性的体现不足。“统账结合”的城镇职工基本医疗保险制度模式决定了城镇职工的基本医疗保险兼具公有性和私有性，这也就造成了城镇职工节本医疗保险难以形成科学合理的费用风险共担机制，不仅不能够起到风险分散的作用，同时也难以根据实际需要实现账户间的资金转移，导致个人账户医疗保险缺乏共济性。

四、改进完善城镇职工基本医疗保险个人账户管理措施研究

1.完善城镇职工基本医疗保险个人账户相关的制度建设。解决当前城镇职工基本医疗保险管理中存在的一些问题，关键还是要在个人账户管理有关制度建设上下功夫。首先应该积极地探索完善账户分级管理等运作模式，具体来说也就是将个人账户划分为两个账户，其中一级账户设定一定的限额基金，当基金超过限额以后转入二级账户中，用于其他的有关支付行为。通过设定个人账户分级管理制度，不仅有利于进一步降低个人账户基金沉淀，同时也有利于进一步实现个人账户的互助共济性。其次，应该注重完善城镇职工基本医疗保险个人账户与门诊统筹结转制度，也就是针对当前人口老龄化驱使下个人账户消耗量较大的问题，可以让职工参保者按照相关数量要求选取定点门诊，享受普通门诊统筹医保待遇。需要注意的是，在落实过程中应该注重加强筹资渠道和结算模式的接转管理。第三，还应该建立城镇职工基本医疗保险个人账户社区引导制度，通过这种制度模式，引导职工基层首诊，逐步减少大型医院门诊比例，落实基层医疗机构承担常见病、多发病诊疗服务和向上转诊的功能定位，同时还可以促进政府加大对基层投入力度，提升基层服务能力。

2.积极推进城镇职工基本医疗保险个人账户社保卡个人账户结余共享政策。针对城镇职工医疗保险个人账户保小病功能弱化，部分参保人员个人账户中沉淀资金的问题，为了进一步的提高城镇职工基本医疗保险个人账户资金的有效利用，应该在这方面加大探索力度，尤其是可以探索实施职工医疗保险个人账户基金“家庭互济”政策。同时，还应该积极探索利用城镇职工基本医疗保险制度中的资金用于购买商业健康保险，通过商业保险市场机制，进一步放大个人账户用于医疗费用保障作用；或者是通过用医保个人账户结余金额支付相关健身费用，用来体育健身预防疾病

3.创新完善城镇职工基本医疗保险的个人账户管理手段。提高城镇职工医疗保险个人账户管理效率和管理质量，是整个城镇职工基本医疗保险个人账户管理的关键。一方面，应该积极探索各种内外部合作协调的个人账户管理模式，实现城镇职工基本医疗保险经办机构与委托银行之间的联系，医保经办机构与定点医药机构的联系，既可以实现提高个人账户资金的管理效率，同时也能够准确的掌握个人账户的有关消费信息，进而从根本上解决医疗机构诱导需求、套取个人账户资金等问题的发生，实现个人账户管理使用的规范化科学化合法化；另一方面，应该进一步提高医保经办机构的整体服务质量，针对个人账户管理完善有关信息系统的建设，依靠信息化的管理系统实现个人账户管理的专业化、规范化，同时还应该针对个人账户管理中可能出现的风险点加强控制管理，确保个人账户管理工作的合法合规。

4.加强对城镇职工基本医疗保险个人账户使用的监管。首先，为了防范医保个人账户使用管理中出现的违反医保规定的违规行为或者是对医保个人基金套现、医保基金违法违规操作等不法行为，应该重点通过信息化的手段加强对个人账户的监管。可以重点对医保个人账户资金支付结算信息系统进行实时监控、分析，通过科学全面的分析医药机构的医保结算情况，确保医保基金的安全和合法合规使用。其次，为了确保医疗保险个人账户使用规范，还应该进一步提高城镇职工对医疗保险个人账户的认识水平。特别是让城镇职工认识到医疗保险个人账户资金属于个人财产，可继承和转移，在年轻、身体健康时积累个人账户资金，到年老体弱时发生医疗支付时使用，可以实现个人自我保障，主动杜绝违规使用问题。同时，对于以药易药、以药易物和套取现金等违规行为，应采取暂停医保待遇享受等进行处理，涉嫌违法的还要按规定移送司法机关处理，进一步督促提高医疗保险个人账户的规范化使用水平。

五、结语

对于当前城镇职工基本医疗保险个人账户管理中存在的一些问题，医疗保险管理部门应该重点在完善个人账户制度建设，个人账户管理手段创新等方面，加强控制管理，以不断提高城镇职工基本医疗保险个人账户管理水平。

参考文献：

[1] 王超群. 城镇职工基本医疗保险个人账户制度的起源、效能与变迁[J]. 中州学刊. 2013（08）.

[2] 罗微. 资产社会政策视角下的医疗保险个人账户改革设想[J].华东经济管理. 2013（02）.

[3] 傅鸿翔. 职工医保个人账户政策分析与建议[J]. 中国医疗保险. 2012（08） .

[4] 赵斌，文裕慧. 国际医疗储蓄账户计划设计结构及效果述评[J].中国卫生经济. 2012（07）.