探讨在大型综合性医院全面创建围产医学危急值项目运行管理机制和应急预案

陈海萍

215500　扬州市　江苏省常熟市第二人民医院



探讨在大型综合性医院全面创建围产医学危急值项目运行管理机制和应急预案

陈海萍

215500扬州市江苏省常熟市第二人民医院

摘要目的:探讨通过全面、系统地建立围产医学危急值运行、管理和应急预案机制，以有效减少医患纠纷，确保产科医疗安全。方法:采用分析我院的工作现状，找出存在的问题，明确本项目研究潜在的临床意义；以国内外文献资料和产科的临床实际为基础，对围产医学危急值的创建过程采用夹叙夹议的方法，对其选择、制订和运行、管理及应急预案建立进行了详尽部署和论述，并对本项目的预期效果进行了初步预评。结果:在危急值及其应急预案的创立过程中，具体论述了从专业培训、项目和标准的选择和制订以及具体运作模式，使课题内容体现了良好的可操作性和临床实用性，为产科临床的医疗安全提供了一项应用性、预案型文献。结论:本课题在国内首家较为全面地创建了围产医学危急值项目和应急预案，相信对于确保孕产妇和婴儿安全必将产生潜在的作用。

关键词综合性医院;围产医学;危急值;应急预案

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.06.003

我院是一所集临床、教学和科研为一体的大型三级综合性医院。拥有床位1200张，日均门诊量6000人次。医院产科床位开设30张，出入院人数2000例/年均。但在近1～2年，由于第二胎政策的放开，城市人口的快速增长等因素，导致孕产妇入院人次连年上升。围产期急、重危患者数随明显增多。加之产科护理人员不足。日常工作常呈现专业流程的(医、护)忙乱现象。尤其在个别危急、重患者的处理中不时出现医护间患者危急信息交流脱节，事故和医疗纠纷苗头呈逐年上升势。问题的出现并非偶然，似与国内产科普遍缺乏一套完整的围产期危急值项目和报告、管理机制有关，它是衡量现代化医院整体医疗的核心制度，是临床及实验室分析后质量管理的重中之重[1]。面对日趋艰难的执业环境，确保孕产妇和婴儿的安全是摆在我们产科医护人员及其管理者面前一项新的重大挑战。为此，本文将从一位高年资护理人员的角度分析回顾临床工作中存在的问题，探讨全面创立围产医学危急值项目和应急预案，以供同行参考、评议乃至指正。

1产科医护工作现状与问题的原因所在

近年来，产科的医疗与护理工作在日常运作过程中不时出现事故苗头和纠纷，有的事件苗头隐匿着很大的风险，其主要原因在于围产专业工作人员对于快速增加的工作现状缺乏足够的思想、心理准备，同时在管理和专业运行方面缺乏科学有效的应对措施，较突出的是表现在处理快速增加的危急、重患者方面尚未意识到产生问题的原因及其后果，从而导致医患纠纷，乃至付出沉重的代价。笔者发现，大部分事件的发生与围产期危急值项目未能系统建立有关。由于近年来国内产科除有少量B超危急值的报道[1-2]外，尚未建立血液学和其他临床、物理检查等围产期孕妇危急值项目及其登记报告和运行管理制度。全国各大中型医院都出现过各类纠纷，但由于对建立围产期孕妇危急值的意义缺乏足够的重视。近年来，在我市各大医院医护工作中因围产期危急值问题出现的差错、纠纷年均在3～5起,个别医疗单位曾为之付出了母子双亡的重大代价,纠纷因媒体的介入导致了社会不小的负面轰动,其危害影响之广不但伤害了患者亲人，也震动了每一位医护人员的心。因此，创立新的围产医学危急值运行、管理及其应急预案已经势在必行。

2创建围产医学危急值的临床意义

2.1新的围产医学危急值定义危急值，又称“Panic Value”或“Critical Value”，是指当这种检验(检查)结果出现时，患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医师需要及时给予患者有效的干预措施或治疗，挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会[3]。旧的危急值概念仅局限于可能危及患者生命的检验报告数据，个别也仅限于影像学报告(如产科)。然而因孕产妇的特殊生理及生命活动的脆弱性，一身二命，绝不能作如此简单、局限的定义。本文将其重新修正充实建议定义为：凡有可能危及母婴生命和严重影响人体生理功能的临床检查(叩、听诊、触诊)、血液常规、生化和影像学检查的异常数据及病理位构、图像等报告，值得引起警示和采取紧急救治的症状和体征均应定义为围产医学危急值。

2.2创建围产医学危急值的动因及意义众所周知，围产医学专业有其显著的特点，即工作责任心和执业风险大，加之上近年来人们的社会价值观、伦理文化和政策方针等因素错综复杂。要在围产医疗工作中建立牢固的抗风险项目，以保障临床医疗安全，基于如下几方面的因素：(1)国际大背景2006年4月，美国正式启动产科安全报告系统(OBSRS)，随即2009年9月，英国皇家妇产科学会(RCOG)也发布临床床管理建议2号文件(Clinical Govemance Advice No.2)《提高患者安全：妇产科风险管理》(Improving Patient Safety:Risk Management for maternity and Gynecology)文件。还有意大利和澳大利亚等国均先后颁布了加大产科安全风险管理的系列文件和实施举措。这些国际背景已成我国围产医学专业的安全管理理念的重大推动力。(2)围产医学专业特殊性。围产医学明显有别于其他医学专业学科，孕妇在围产期间生理代谢及各类生命指标都发生了不同程度的改变。尤其是到了孕晚期，在现阶段孕妇普遍活动量少，营养过剩或不良，精神乃至工作压力过大的不良生存环境下。糖、脂、胆汁代谢，心血管结构和功能、肝、肾等重要脏器功能都有可能发生病理变化。母婴依附共存使生命活动十分脆弱而敏感，极易病重而危及生命，所以不允许我们在整个围产期医疗活动中出现一丝差错。致该因素成为制订危急值项目关键因素。(3)医疗管理现状。近1～2年来，由于城市外来人口的激增，各大医院产科床位一再告急，但多数医院在医护人员的职数并未以相应比例增加，导致医护人员长期疲劳运转，极易出错，但由于产科历来并不是医院的重点大科，常不能引起管理者的切实重视。(4)社会负面因素影响。社会舆论和媒体的负面干扰，加之近年医护人员长期过劳，心力交瘁。医疗纠纷和事故更易于发生。基于以上诸因素，创建围产医学危急值意义的重要性和迫切性也就不言而喻了。

3创建围产医学危急值前期工作建议

3.1科室成立危急值管理组织、确定人员职责根据科室围产医学危急值项目创建、运行管理的成立围产医学危急值管理小组，作为日常危急值运行、管理的核心。初拟设置组长1名，可由业务副主任或高年制主任医师担任；副组长1名，由科护士长担任；下属成员为各主诊医疗小组长和副护士长4～6名。具体职责：正副组长负责制订管理规划，组织召开会议、领导科室医护人员进行危急值专业知识、运作方法和临床意义的学习和培训。初期还需负责指标(项目)的选择，警示性标准的制定；同时负责科室危急值的汇报、登记和处理的全程管理、运作。由小组长负责半年度和年度向科室汇报总结和上级医疗管理机构实施书面汇报等日常管理运作。

3.2对医护人员实施风险意识教育培训随近年来孕产妇的明显增加和其危重患者病种的日趋复杂，社会风气、人文伦理和个人价值观等的变化，使得围产医学人员执业压力和风险日益加大。因此，作为围产医学从业人员只有时刻保持高度的执业警惕性和专业责任感，牢牢树立高度的风险意识，方可保障围产医学危急值运作过程顺利实施，保障产科的医疗安全。建议对全科医护人员进行一次有效、深刻的风险意识教育，具体由管理小组根据实际工作情况制订计划，科学安排医护出入班人员，拟集中2～3个下午时间实施学习、培训,方法采用请专家进来现身说法；也可外出参观；学习讨论事故通报和先进人物文献、视频等方法，利用身边发生过的先进及负面的个人和事例，用正反两个方面的事例引导、触发参班人员的思考。企望通过培训提升医护人员的执业风险意识，每人不少于12个学时。

3.3有的放矢地实施相关危急值专业轮训由于围产医学专业的高风险性质，要求产科医护人员牢固树立专业风险意识，不间断地进行在职专业学习。具体内容是：根据孕妇围产期生理和病理变化；有目的、意向性地选出相关的危急值指标，重点结合所属指标、如血液学、影像甚至胎儿临床检查指标的警示值与围产期孕妇病理变化的关系进行专题讲座,使学员有目标地加深创建危急值的临床意义和警示价值的认识,具体轮训方法建议采用风险意识教育和培训实施方法。还可在征得患者/家属同意的情况下，利用本科室的病例资源实地床边进行专业培训。轮训时间每人也不少于12学时,培训班结束前，抽出2 h展开执业风险讨论,结束前进行培训结业考核。

4围产医学危急值的创立

4.1围产期危急值项目的选择与标准的确定笔者参考上海市《孕产期保健工作规范汇编精选》高危妊娠评分标准，苏州市高危妊娠评分标准和相关检验医学文献[4-5]，对有可能严重危害孕妇和胎儿的临床、实验室(血液学、羊水)、影像学检查3个方面的指标进行了排查探讨和慎重选择。基于围产医学涉及的母婴二人的安全，尤其是目前多为独生子女，且孕妇的生理代谢和生命活动远较常人变数增大，病情进展快、发病频率高、风险系数大等特点，危急值的制定标准原则上要宽于非孕妇临床患者。本文根据临床实际需要拟选择确定如下项目和标准与广大同行商榷。具体数据见表1。

表1　围产医学危急值中临床、实验室指标

5危急值运行、管理和应急预案建立和实施

5.1危急值运行及各项管理制度的建立(1)建立病床医护管理责任制。将床位医师与护士结对并明确各自的床位管理职责。实行床位责任人挂牌署名昭示，实行医师护理人员和孕妇三方危重病理信息每日互通1次，危急时即时实施三方沟通，形成制度。(2)制度形成文字后上墙。由围产期孕妇危急值管理小组制订完整的危急值运作制度，工作的重点主要在护理小组，先形成文字性条款并上墙，营造、提升危急值管理氛围。(3)设计危急值管理表格和危重患者救治档案。危急值登记、报告文字表格(表2)与病历和护理报表夹在一起，便以随时填报和登记及早会交接班。特危重的危急值登记表格，必须报送医务处和护理部，便以得到上级医护管理部门的支持。另外，科室还须建立危重患者救治档案，以供日后的学习、总结和借鉴。(4)管理小组日常工作职责。危急值管理小组的日常专业活动有组长负责，无事则一季度开1次例会，回顾过去工作，梳理存在不足分析原因并完善下一步危急值管理工作。半年度和年终总结各组织1次。(5)推行病员自我管理。在管理的运作过程中须组织、宣传患者，告知亲属即时通报危急病情的重要性及其报告方法。将2个病房组成1个病员小组，推举1名病员组长实行病员自我管理，确保突发危急情况可在特殊情况时及时上报责任医护人员。(6)根据工作成效实行相应的奖惩办法。对于工作优秀的小组成员，科室领导应予于半年度或年终奖励奖金的10%，亦可予先进个人称号颁发奖状或证书。

表2　危重的危急值报告及交接班处理登记上报表格

5.2快速应急预案的创立

5.2.1危急值的快速通报当床位医师或护士发现临床检查中胎儿、孕产妇临床检查、影像学检查和血液学检查有一、二项指标出现危急值限改变或者得到病员小组长病危通报时，必须在第一时间内立即向管理小组报告，同时医护互通危急信息，由护士长将本信息汇综报告科室主任或副主任。特危重患者需告知院部分管领导。

5.2.2立即组建医护救治小组投入抢救抢救的同时，小组长(正、副)迅即将病危信息告知患者家属并郑重谈话，客观地介绍病情的危急情况，及时发出病危通知。先将重患者迅速搬入科室ICU室，快速制订有效地应急救治方案。在第一时间内全力投入救治工作。不同病种的患者需采取个性化治疗和护理方案。另一方面，再适时做好家属的精神安抚工作。

5.2.3规范实行救治通告制度救治小组每日1次向科主任通报病情、小组进行日小结，有效优化救治方案。特危重病例每日1次电话于上级医疗管理部门，通报患者的救治情况、疗效，以便领导了解病情，有利于指导和增加诸如外请专家诊疗等措施的快速反应。

5.2.4不同救治结局等处理方法(1)救治成功，患者脱离危险期即及时转入普通病房，解散小组。(2)如一旦救治失败，除认真总结死亡原因外，小组还须负责故者家属的情绪安抚工作；如有可能经家属同意再行申请尸检。不行则进一步做好善后工作。(3)及时规范地整理救治文档，及时开具死亡通知。其救治病历除送交病案室外，另复印一份科室存档。组织一次全科性的危重病例救治讨论(包括死亡病例讨论)；同时将总结形成文字报告，一式两份，一份递交到医务处。

5.2.5与患者及家属做好沟通在整个救治过程中须始终做好与患者家属在信息、情感甚至生活等诸方面的沟通和交流、安抚工作。尤其是重视做好死亡病例的善后事宜，谨防医患纠纷的发生。

本文透过我院和周边兄弟医院产科临床工作现状，提示产科临床全面创立、完善围产医学危急值的报告、管理和运行机制重要性。笔者在依据临床工作实际并参考了各类高危妊娠管理、评分文献的基础上，选择、制定了附表所列13个临床和实验室检查项目定为围产医学危急值项目，并初步拟就了可操作性较强的运行机制和应急预案。但尽管国内本专业普遍存在类似问题，然不同医院可能情况会有所差异。本文内容仅提供同行参考抑或共同商榷。但笔者企望通过本文的刊出能起到抛砖引玉的作用，并望同行以此为例更进一步完善、规范围产医学危急值的运行和管理。

参考文献

[1]刘银芝.产科超声危急值报告与临床医疗安全相关性的研究[J].中国医药指南，2013,11(36)：68-69.

[2]胡群英,何雪冬.妇产科超声危急值报告与临床医疗安全相关性研究[J].浙江医学，2012,34(4):33-34.

[3]周英.危急值报告制度在临床护理工作中的应用与体会[J].当代护士，2012(11):180-182.

[4]孙杰，徐炜新，任军.信息化管理背景下建立检验危急值报告追踪预警机制的研究[J].检验医学，2014,29(4)：380-383.

[5]何秀珍.林丰.临床检验危急值等级质量分析及改进对策[J].中华现代护理杂志，2013,19(13)：1582-1584.

(本文编辑冯晓倩)

Discussion on the project operation management mechanism and emergency plan of the creation of the critical values of perinatal medicine in a comprehensive way in large general hospitals

CHEN Hai-ping

(Changshu Second People's Hospital, Changshu215500)

AbstractObjective:To discuss and investigate the practicability of effectively reduce medical disputes between doctors and patients and ensure the medical safety of obstetrical department through the establishment of the critical values operation, management and emergency plan mechanism of perinatal medicine in a comprehensive and systematic way.Methods: The current situation of medical safety and the relationship between doctors and patients of our hospital was analyzed, and problems existing were found out and the potential significance in practice of the study of this project was made clear. Based on the clinical data and background information materials available domestically and abroad and the practical situation of the obstetrical department, a narration interspersed with comments was provided for the establishment process of the critical values of perinatal medicine, and a detailed deployment and discourse was provided about the selection, formulation and operation, management, and emergency plan of the establishment process of the critical values of perinatal medicine, as well as a pre-assessment about the expected effect of this project.Results: For the establishment process of critical values and the emergency plan, a discourse in detail included the selection of professional training, project and standards as well as the exact operation mode, which reflected a good operability and clinical practicability in this subject. It is a documentation applicable in medical safety of obstetrical department, as well as an emergency plan. Conclusion: This subject, as the first one available in the field of perinatal medicine in China, has created a comparatively comprehensive critical values project and emergency plan of perinatal medicine, and it is believed to surely play a potential role in the assurance of the safety of maternal and infants.

Key wordsComprehensive hospital;Perinatal medicine;Critical value;Contingency plan

(收稿日期：2015-06-25)

陈海萍:女，大专，主管护师