黄斑损伤法医学鉴定1例

周　姝，刘冬梅，刘瑞珏，王　萌，夏文涛，陈捷敏，俞晓英（.司法部司法鉴定科学技术研究所上海市法医学重点实验室，上海00063；.上海华医司法鉴定所，上海00050）



黄斑损伤法医学鉴定1例

周姝1，刘冬梅2，刘瑞珏1，王萌1，夏文涛1，陈捷敏1，俞晓英1
（1.司法部司法鉴定科学技术研究所上海市法医学重点实验室，上海200063；2.上海华医司法鉴定所，上海200050）

关键字：法医学；创伤和损伤；黄斑

1　案　例

1.1简要案情及病史摘要

2013年8月28日，被鉴定人陈某（男，58岁）因故被他人殴打。次日因“外伤后左眼疼痛、视物模糊伴头痛7h”入院。7h前被他人拳击，即感头痛头晕，左眼疼痛，视物模糊。既往患“高血压病”14年，经药物控制后效果尚可，8年前左眼因高血压眼底出血行激光光凝治疗。眼科检查：右眼视力1.0，左眼视力指数/1m。右眼外观正常；左眼下睑淤血、肿胀，（球）结膜下片状出血。双眼角膜透明，前房正常，瞳孔圆，直径3mm，对光反射正常，晶体尚透明。眼底检查：右眼未见明显异常；左眼视盘界清、色淡，动脉细，静脉迂曲，动、静脉压迹阳性，A:V（直径）=1:2，颞侧视网膜可见大量激光斑，周边有出血及渗出，视网膜可见散在点片状渗出及出血，黄斑区可见出血，大片黄白色渗出，中心凹反光未见。眼电生理图形视诱发电位（pattern visual evoked potential，PVEP）检查报告示：右眼大致正常，左眼P100波幅下降。

8月30日病程记录：左眼视盘界清、色淡，颞侧视网膜可见大量激光斑，有出血及渗出，视网膜可见散在点片状渗出及出血，黄斑区可见出血，黄白色渗出，中心凹反光未见。考虑左眼有明确外伤史，视力差，需行双眼视野、眼电生理、视功能检查，继续给予抗感染、消肿、改善循环、营养神经药物应用。9月22日病程记录：左眼颞侧视网膜可见大量激光斑，有出血及渗出，视网膜可见散在点片状渗出及出血，黄斑区可见出血，黄白色渗出，中心凹反光未见，继续给予活血化瘀药物治疗。9月28日病程记录：左眼黄斑区出血渐吸收，患者要求明日停活血化瘀、营养神经药物。9月30日病程记录：右眼视力1.0，左眼视力0.03（矫正0.1）；左眼视盘界清、色淡，颞侧视网膜可见大量激光斑，视网膜可见散在点片状渗出，黄斑区可见出血吸收，黄白色渗出，中心凹反光未见。

出院诊断：左眼钝挫伤，左眼黄斑区出血病变，左眼底出血激光光凝术后，高血压Ⅰ级。

1.2法医学鉴定

1.2.1体格检查

自诉曾有左眼底出血史，行激光光凝等治疗后遗留左眼视物变形等后遗症，但本次外伤前曾接受驾驶员体检，显示左眼仍保持较好的远视力。本次鉴定时未提供既往眼底出血及相关治疗的病史。既往有高血压病史，近期经加强体育锻炼，不再服用降血压药物。

神志清，步入检查室，对答切题，查体合作，未见口唇发绀、贫血貌。血压16.0/11.3 kPa（120/85mmHg），心率86次/min，律齐。双下肢未见明显静脉曲张，右腘窝下方见少许浅静脉曲张。

1.2.2眼科检查

视力表投影仪检查双眼远视力：右眼1.5，左眼0.12，小孔镜矫正视力无明显提高。

非接触眼压计测量双眼眼压：右眼13.4mmHg，左眼13.2mmHg。

裂隙灯显微镜检查：双眼角膜明，结膜、巩膜未见异常，前房中深，Tyn（－），虹膜纹理清，瞳孔圆，直径3mm，直接、间接对光反射存在；左眼晶体后囊中央后上方略混。

直接检眼镜及眼底照相（图1）：右眼底视盘边界清，呈桔黄红，左侧色略淡，边缘未见萎缩斑，杯盘比（C/D）=0.3，黄斑区中心凹光反射清。左眼底上方及颞侧见大量激光斑，累及黄斑上方区域，黄斑中心区色素紊乱；颞上方血管大部分闭塞；眼底动、静脉压迹，A:V（直径）=1:2。

光相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）检查（图2～3）：右眼黄斑结构未见明显异常，视盘周围视神经纤维层（retinal nerve fiber layer，RNFL）厚度在正常范围。左眼黄斑上方及颞侧视网膜萎缩，中心凹上方光感受器细胞内外节连接（inner/outer segments of photoreceptor，IS/OS）层局部缺失，中心凹厚度为175μm；左眼视盘周围RNFL厚度降低。

图1　眼底照相结果

图2　眼底OCT检查结果

图3　视盘周围RNFL厚度检查结果

微视野检查：左、右眼黄斑区视网膜光敏感度分别为7.1、17.8dB。

双眼图形翻转视诱发电位（pattern reversal visual evoked potential，PRVEP）检查：右眼P100波分化良好，潜伏期、振幅在正常范围；左眼P100波分化不良（图4）。

图4　PRVEP检查结果

1.3鉴定意见

被鉴定人陈某系在自身眼底病变的基础上，遭钝性外力打击致左眼部挫伤、左眼底黄斑区出血。依照《人体损伤程度鉴定标准》第5.4.4a）条，其左眼黄斑出血评定为轻伤二级。

2　讨　论

2.1关于黄斑出血

黄斑出血可以引起视功能损害，其病因多认为与糖尿病、高血压病等全身性病变、视网膜血管病变、老年性黄斑变性以及高度近视眼底病变等疾病有关。眼外伤也是造成黄斑出血的重要原因，外伤性黄斑病变是由不同性质和不同程度的外伤所致，随着病程进展，在中晚期，较常见的OCT表现为黄斑部色素上皮层萎缩、神经上皮层萎缩变薄等［1］。

被鉴定人陈某遭他人殴打，诉当即出现“左眼疼痛、视物模糊”等表现，查体见“左眼下睑淤血、肿胀，左眼（球）结膜下片状出血”，提示其左眼部钝挫伤史明确。进一步眼科检查发现其“左眼视盘界清、色淡，颞侧视网膜可见大量激光斑，周边有出血及渗出，视网膜可见散在点片状渗出及出血，黄斑区可见出血”等，诊断为“左眼部挫伤，左眼黄斑区出血、病变，左眼底出血激光光凝术后”。本次鉴定检见其左眼底激光光凝术后，黄斑上方及颞侧视网膜萎缩，中心凹上方IS/OS层局部缺失，视盘周围RNFL厚度降低。左眼远视力0.12，微视野检查示黄斑区视网膜光敏感度明显降低，PRVEP检查示左眼P100波形分化不良。上述主、客观检查结果基本相符，提示其左眼黄斑区结构损害，伴有视功能障碍。

陈某左眼外伤史明确，伤后当日检见其左侧眼底黄斑出血，与外伤在时间上存在延续性，其后呈现黄斑出血并逐渐吸收的动态改变，目前黄斑区检查结果符合黄斑出血后改变。

2.2关于视力下降

黄斑区是视网膜上视觉最敏锐的部位。眼后节视网膜激光光凝术的并发症包括了非屈光性中心视力损害［2］，可引起暂时性或永久性的视力下降［3］。

被鉴定人陈某既往有高血压病史，多年前曾有“左眼底出血行激光治疗”史，遗有左眼视物变形，但自诉能保持较好视力。目前检见其眼底遗留光凝斑，累及黄斑上方区域，黄斑中心区色素紊乱，颞上方血管大部分闭塞。眼底动、静脉压迹阳性，A:V=1:2。外伤虽为黄斑出血的主要原因，且具有导致视力下降的损伤基础，但因未见其本次外伤前左眼视力检查资料，难以对外伤致左眼视力下降程度做出明确判断。故不宜依照《人体损伤程度鉴定标准》第5.4.4f）条进行损伤程度鉴定。

眼外伤的法医学鉴定既是检案实践中的难点问题，也是热点问题之一，客观、公正的眼外伤鉴定意见有赖于常规眼科检查、眼底照相、OCT以及视觉电生理等多种手段，并结合被鉴定人的损伤基础综合分析、判断。因此，对于从事眼外伤鉴定的法医而言，不仅要熟练掌握相关眼科仪器设备的操作技能，尚需具备根据被鉴定人原发损伤，结合主、客观眼科检查结果分析、判断损害后果的综合能力。

参考文献：

［1］汪东生，莫静，魏文斌，等.外伤性黄斑病变的OCT特征研究［J］.眼科，2009，18（4）：236-238.

［2］唐罗生.眼科手术及有创操作常见问题与对策［M］.北京：军事医学科学出版社，2009：288-289.

［3］张惠蓉.视网膜病临床和基础研究［M］.太原：山西科学技术出版社，1995：240.

（本文编辑：王亚辉）

收稿日期：（2014－07－24）

通信作者：夏文涛，男，研究员，主任法医师，硕士研究生导师，主要从事法医临床学鉴定与研究；E－mail：xiawt＠ssfjd.cn

作者简介：周姝（1989—），女，硕士，主要从事法医临床学研究；E－mail：zhous＠ssfjd.cn

文章编号：1004－5619（2016）02－0157－03

中图分类号：DF795.4

文献标志码：B

doi：10.3969/j.issn.1004－5619.2016.02.027