慢性B淋巴细胞白血病、肾脏淀粉样变性合并C3肾小球病

张志宏 谢红浪 刘志红

·临床集锦·

慢性B淋巴细胞白血病、肾脏淀粉样变性合并C3肾小球病

张志宏 谢红浪 刘志红

老年男性患者，临床表现肾病综合征，血清单克隆游离轻链比例异常，免疫固定电泳见κ型IgG单克隆免疫球蛋白条带，肾活检病理提示肾淀粉样变性合并C3肾小球病，间质大量CD20+细胞浸润。骨髓穿刺及活检提示淋巴浆细胞高度增生。结合临床、病理最终诊断慢性B淋巴细胞白血病、肾淀粉样变性合并C3肾小球病。

B淋巴细胞白血病 肾淀粉样变性 C3肾小球病

病史摘要

现病史 患者因“水肿1年，尿检异常6月”入院。1年前患者无明显诱因出现双下肢水肿，2014年11月查尿蛋白+++，隐血++，血清白蛋白(Alb)26.8 g/L，血清肌酐(SCr)73.3 μmol/L，伴轻度贫血，予雷公藤多苷片、贝那普利、百令胶囊治疗，1月后尿检无改善停药。2015年5月至我科门诊，查尿蛋白定量2.35 g/24h，Alb 28.3 g/L，肝酶及SCr均在正常范围，伴高尿酸、低钙和正细胞正色素贫血，血磷正常，血清单克隆游离轻链比例κ/λ 10.15，免疫固定电泳见κ型IgG单克隆免疫球蛋白条带，为进一步诊治入院。病程中无肉眼血尿，无不规则发热、咳嗽、咳痰，无皮疹、关节痛。患者精神状态无异常，食欲、睡眠如常，无明显消瘦，大便正常。

既往史及个人史 平素体质一般，否认传染病、高血压、糖尿病病史。农药接触史20年，吸烟近30年，20支/d；饮酒史4年，白酒50 ml/d，戒酒1月。

体格检查 体温36.8℃，脉搏80次/min，呼吸16次/min，血压120/80 mmHg，身高166 cm，体重52.5 kg，无舌体胖大，浅表淋巴结未及肿大，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性；双下肢轻度水肿。

实验室检查

尿液 尿蛋白定量2.56 g/24h，尿沉渣红细胞计数1.0万/ml，白细胞0～1/HP，管型阴性；尿常规：蛋白++，隐血-，尿糖-；C3 10mg/L，α2巨球蛋白5 mg/L，NAG 49.5 U/(g·Cr)，RBP 0.4 mg/L，Lyso 0.5 mg/L，尿Cys C 0.01 mg/L；尿单克隆游离轻链κ 101.9 mg/L，λ 5.3 mg/L，κ/λ 19.4。

血液

血常规 血红蛋白94 g/L，平均红细胞容积 96.1 fL，平均血红蛋白量31.5 pg，平均血红蛋白浓度327 g/L，白细胞计数9.9×109/L，N/L 32.3/61.1%，血小板计数194×109/L。先令氏分类：成熟单3%、成熟淋48%、分叶核46%、嗜酸性分叶3%。

血生化 Alb24.2 g/L，球蛋白32.3 g/L，谷丙转氨酶5 U/L，谷草转氨酶10 U/L，血清尿素氮5.5 mmol/L,SCr 81.32 μmol/L，尿酸473 μmol/L，Cys C 1.2 mg/L；总胆固醇3.57 mmol/L，三酰甘油1.29 mmol/L，高密度脂蛋白0.53 mmol/L，低密度脂蛋白2.16 mmol/L；钾钠氯正常，钙1.9 mmol/L ，磷0.93 mmol/L；FBS 5.18 mol/L。血浆D-二聚体 0.2 mg/L。eGFR(CKD-EPI公式[1]) 84.05 ml/(min·1.73m2) 。

免疫学 IgG 22.8 g/L，IgA 0.255 g/L，IgM 0.476 g/L，ASO<25 IU/ml，类风湿因子<20 IU/ml；补体C3 0.8 g/L，C4 0.1 g/L；ANA、抗ds-DNA阴性。外周血淋巴细胞亚群：CD3 2 152个/μl，CD4 1 593个/μl，CD8 492个/μl，CD20 2 583个/μl，Treg 67个/μl。抗磷脂酶A2受体抗体阴性。血清单克隆游离轻链κ 90.6 mg/L，λ 7.9mg/L，κ/λ 11.5。

肿瘤标志物 甲胎蛋白(AFP) 2.92 μg/L、癌胚抗原(CEA)1.4 μg/L、β2微球蛋白(β2-MG)4.50 mg/L、铁蛋白60.5 μg/L。肿瘤相关抗原CA19-9、CA125、CA15-3、CA24-2、前列腺特异性抗原(PSA)均正常范围。

其他 乙肝二对半阴性。甲状腺功能正常范围。糖化血红蛋白5.2%。

辅助检查

双肾B超 左肾：115 mm×50 mm×57 mm，右肾：110 mm×42 mm×55 mm，双肾轮廓规则，包膜连续完整。双肾内未见肾盂肾盏扩张。胸片、心电图及肝胆胰脾B超均未见异常。

骨髓穿刺细胞学 有核细胞骨髓增生明显活跃，淋巴细胞78.5%，红系、粒系及巨核系细胞增生受抑。右侧髂前上棘骨髓穿刺活检标本：淋巴浆细胞高度增生，结合临床与免疫组化标记倾向低级别淋巴浆细胞增生性病变。免疫组化染色：CD20+++，CD79a+++，CD43+++，κ+++，λ+，MPO++，PAX-5+，CD138+，CD38+，EMA+，CD34+，CD3+，CD5+，CD23+，Ki-67 1%+。

其他 皮肤脂肪活检组织刚果红染色阴性。

肾活检病理

在企业管理工作开展的过程中，预算管理一直是整项工作开展的重要内容，其不仅对资金运用效率提升具有重要促进作用，同时也为企业决策有效的财务数据支撑。但是，在目前阶段，各个企业对于财务预算管理工作的开展并未充分重视起来，导致企业资金运行受到限制，无法为员工提供更好的工作环境和工作条件。基于此，针对以预算为核心的财务管理制度建设这一课题进行了深入探讨，具有重要现实意义。

光镜 肾小球系膜区增宽，系膜区及血管袢见PAS弱阳性、HE淡染、Masson嗜亮绿物质沉积，毛细血管袢开放好，囊壁节段增厚。PASM-Masson：肾小球系膜区、内皮下可见嗜复红物沉积，外周袢见大量毛刺状嗜银物(图1)。肾小管间质轻度慢性病变合并急性病变，间质浸润细胞灶性分布，以单个核细胞为主，少量浆细胞。动脉未见明确病变。

刚果红染色 肾小球弥漫系膜区和血管袢、局灶间质和少量血管壁阳性，偏振光下具有苹果绿折光(图2)。

图1 肾小球系膜区和血管袢Masson嗜亮绿物质沉积，系膜区、内皮下可见嗜复红物沉积(A:Masson三色,×400)，外周袢见大量毛刺状嗜银物(B：PASM-Masson,×400)

图2 肾小球系膜区、血管袢、肾间质和少量血管壁刚果红染色阳性，偏振光下见苹果绿折光(刚果红染色,×400)

免疫荧光 IgM ±、C3++，呈颗粒状弥漫分布于系膜区及血管袢(图3)。IgG、IgA、C1q阴性。肾小管基膜、球门区血管、管间毛细血管、间质血管未见免疫复合物、补体沉积。κ 和λ轻链染色均阴性。A蛋白、溶菌酶、淀粉样蛋白前体蛋白、转甲状腺素蛋白、β2-MG和白细胞衍生趋化因子2(LECT2)染色均阴性。

图3 C3呈颗粒状沉积于系膜区及血管袢(IF,×400)

免疫组化 间质浸润细胞B细胞528个/mm2，CD68PG-M1 144个/mm2，CD4 60个/mm2，CD8 64个/mm2(图4)。

图4 肾间质浸润细胞灶性分布，且以B淋巴细胞为主[A:HE,×400;B:IH(CD20)，×200]

电镜 肾小球系膜区增宽，见大量密度不均的电子致密物沉积，基膜内、内皮下亦见电子致密物分布。高倍镜下可见排列紊乱，无分支的细纤维丝，直径约7～14 mm。足细胞足突广泛融合50%～60%(图5)。

诊断分析 该病例临床特点为：(1)老年男性，起病隐匿；(2)肾脏损害表现为双下肢水肿，中到大量蛋白尿、低蛋白血症，SCr和血压正常；(3)肾外表现：轻度贫血，球蛋白和IgG升高，IgA下降，IgM与补体C3临界低值，自身抗体阴性；(4)外周血淋巴细胞比例升高、轻链比值异常、免疫固定电泳见κ型IgG单克隆免疫球蛋白条带；(5)骨髓穿刺细胞学淋巴细胞78.5%，皮肤活检组织刚果红染色阴性；(6)肾活检病理：肾组织刚果红阳性，伴间质大量B细胞浸润，免疫荧光见C3沉积，κ 和λ轻链染色均阴性。根据上述特点，该患者应考虑以下疾病。

慢性淋巴细胞白血病肾损害 慢性淋巴细胞白血病(CLL)是一种淋巴细胞克隆性增殖的肿瘤性疾病，其特点为成熟形态的淋巴细胞在体内积聚，以外周血、骨髓、脾脏和淋巴结聚集为特征。诊断标准为(1)外周血B淋巴细胞计数≥5×109/L，且≥3个月；或(2)B淋巴细胞<5×109/L，但骨髓表型为典型的CLL浸润；(3)免疫表型特征为B细胞表面抗原CD5、CD19和CD23阳性，同时也低水平表达CD52、CD20和膜表面免疫球蛋白(Igs)，单克隆限制性表达κ或λ轻链[2-6]。该患者外周血淋巴细胞计数6.4×109/L，先令氏分类成熟淋巴细胞比例48%，骨髓穿刺细胞学分析淋巴细胞比例78.5%，免疫表型CD20、CD5、CD23阳性，肾间质弥漫成熟淋巴细胞浸润，故CLL肾损害诊断成立。

C3肾小球病 C3肾小球病是指肾脏病理免疫荧光下见明显的C3沉积，不论沉积部位如何，同时很少或无其他免疫球蛋白的沉积[7-8]。C3肾小球病的临床表现以水肿、蛋白尿为主，可伴镜下血尿、高血压和肾功能损害，组织学光镜下改变以膜增生性肾小球肾炎(MPGN)为多[9-10]。本例患者肾活检病理光镜下改变主要表现为肾小球系膜区增宽，PASM-Masson染色示系膜区、内皮下见嗜复红物沉积，免疫荧光见C3++呈颗粒状弥漫分布于系膜区及血管袢，同时合并节段、非特异性IgM沉积；电镜下观察基膜内、内皮下和系膜区见电子致密物分布，故C3肾小球病诊断成立。

最后诊断 (1)慢性B淋巴细胞白血病；(2)慢性B淋巴细胞白血病相关肾损害；(3)肾淀粉样变性伴C3肾小球病。

讨 论

本例慢性B淋巴细胞白血病相关肾损害，肾活检病理表现特殊，除肾间质大量B细胞浸润之外，还表现为肾淀粉样变性合并C3肾小球病。患者外周血清单特异游离轻链比例异常，免疫固定电泳见κ型IgG单克隆免疫球蛋白条带，高度考虑为AL型淀粉样变性，但肾组织轻链染色均为阴性。此外，患者皮肤刚果红染色阴性，无低血压、肝脾肿大等征象，目前诊断系统性淀粉样变性依据尚显不足，需进一步检查除外心脏和直肠黏膜受累情况。而根据骨髓穿刺及肾活检病理特征，可排除多发性骨髓瘤与轻链沉积病诊断。

CLL肾脏损害的临床病理特征 有研究认为CLL较少累及肾脏，法国的一项多中心临床研究[11]，分析3 950例肾活检资料与同期3 400例新诊断的慢性淋巴细胞白细胞/小淋巴细胞淋巴瘤(CLL/SLL)病例，发现仅15例(4.4‰)CLL伴肾脏受累，其临床表现具有以下特点：(1)绝大多数患者表现为淋巴结肿大和(或)肝脾肿大，近半数患者血液系统症状早于肾脏受累表现，少数出现周围神经病变、关节痛、皮肤血管炎或胆汁淤积；(2)肾脏受累近半数表现为肾病综合征，患者肾功能损害常见且较为突出；(3)血清学异常可表现为存在单克隆免疫球蛋白、冷球蛋白血症和补体活化异常等。肾活检病理具有以下特点：(1)多数患者肾间质弥漫单克隆淋巴细胞浸润，部分患者可见肾间质肉芽肿，即以多核巨细胞为中心外围环绕单克隆淋巴细胞；(2)肾小球病变多样，可表现为轻微病变、MPGN和系膜病变等；(3)表现为急性肾损伤(AKI)患者肾脏病理证实归因于单克隆淋巴细胞肾间质浸润或急性肾小管坏死。本例CLL患者有贫血，但无淋巴结或肝脾肿大，肾脏损害表现肾病综合征，血清学异常存在单克隆免疫球蛋白，其特殊之处在于肾活检除证实单克隆B淋巴细胞浸润之外，还存在肾脏淀粉样变性和C3肾小球病。

CLL伴淀粉样变性、C3肾小球病发病机制 CLL伴肾脏淀粉样变性病例较为罕见。梅奥诊所[12]报道的5 848例淀粉样变性病例中，发现仅33例(5.0‰)患者原发病诊断为CLL/SLL，其中AL型淀粉样变性18例，非AL型淀粉样变性9例，未确定类型6例。

本例肾活检组织刚果红染色阳性，偏振光下具有苹果绿双折光，电镜进一步明确存在肾脏淀粉样变性。由于该患者血清单克隆游离轻链比例异常，免疫固定电泳见κ型IgG单克隆免疫球蛋白条带，推测AL型肾脏淀粉样变性可能性大。有关AL型肾淀粉样变性形成机制，有观点认为肾小球系膜细胞具有类似巨噬细胞的功能，循环中的轻链物质与系膜细胞表面受体相互作用后被转运至溶酶体，由于蛋白质折叠错误，导致可溶性分泌性蛋白凝聚成为不溶性原纤维，潴留并沉积于细胞周围基质中[13]。值得注意的是该患者肾活检组织进一步荧光染色κ或λ游离轻链均为阴性，其他淀粉样物质包括A蛋白、溶菌酶、淀粉样蛋白前体蛋白、转甲状腺素蛋白、β2-MG和LECT2的染色也均为阴性，未能明确淀粉样变性物质成分。但从刚果红染色下见肾小球外周血管袢弥漫毛刺状改变的病理特点，我们仍考虑该例淀粉样变性物质来源于轻链可能性大。理由如下：(1)新近Said等[14]报道迄今最大病例数的肾淀粉样变性临床病理特征，该研究共纳入474例患者，其中确诊AL型占绝大多数，共384例(81%)，其他类型包括AHL型(17例)、AH型(6例)、AA型(33例)、LECT2型(13例)及其他(9例)则较为少见。在所有AL/AHL/AH型淀粉变性患者中约70%于肾小球毛细血管袢见及毛刺状改变，而AA型淀粉样变性仅有52%患者见及上述改变，LECT2型及其他类型淀粉样变性病例均未见上述改变。由于本例患者既往无慢性感染性疾病及自身免疫性疾病证据，冰冻切片荧光A蛋白染色阴性，故不支持AA型淀粉样变性诊断。(2)目前鉴定淀粉样变性物质成分通行做法是利用肾活检组织冰冻切片荧光染色或石蜡切片免疫过氧化物酶法，对取材及样本预处理均有一定要求。前述Said等[14]报道的474例肾脏淀粉样变性病例中有35例(7.3%)肾活检组织冰冻切片荧光染色未能明确为AL型淀粉样物质，其中15例荧光染色κ或λ轻链均阴性，后采用激光微分离/质谱(LMD/MS)技术最终明确诊断。现行检测用的荧光抗体通常针对κ、λ、IgG (γ)、IgM (μ)和 IgA (α)的恒定区表位，如果这些表位缺失或被修饰，免疫荧光染色可为阴性。Owen-Casey等[15]利用新型抗游离轻链抗体对41例临床考虑淀粉样变性患者的肾活检标本进行重新检测，又有6例患者明确了淀粉样物质类型。当然，利用DNA基因测序检测特定基因的突变是确诊的最终依据[16]。遗憾的是本例患者未行LMD/MS与DNA测序，其淀粉样物质性质仅能通过上述分析进行推断。

另外，本例患者肾活检组织病理免疫荧光仅C3弥漫颗粒状沉积于系膜区及血管袢，不伴免疫球蛋白沉积，电镜观察基膜内、内皮下和系膜区见电子致密物分布，符合C3肾小球病诊断。C3肾小球病的发病通常被认为与补体旁路途径异常激活有关，相应的补体调节系统障碍可以是先天遗传的，也可以是后天获得的，如在部分患者可检出与C3转化酶活性调控相关的异常，包括C3肾炎因子、H因子功能缺陷、C3基因突变等。既往有报道在单克隆球蛋白血症患者血清中检测出抗H因子抗体[17]或C3肾炎因子阳性[18]。体外实验发现单克隆轻链可激活补体旁路途径，该轻链可结合补体H因子恒定区的第3个短重复序列，从而抑制H因子活性，导致C3肾小球病。

随着对单克隆免疫球蛋白血症研究的深入，一组伴有肾脏单克隆免疫球蛋白沉积但尚未满足多发性骨髓瘤诊断的单克隆免疫球蛋白血症被统一命名为具有肾病意义的单克隆免疫球蛋白病(MGRS)[19-20]。根据该定义，满足MGRS诊断的肾脏病理类型至少包括轻链近端肾小管病、肾轻/重链淀粉样变性、Ⅰ型/Ⅱ型冷球蛋白血症肾损害、单克隆免疫球蛋白沉积病、伴单克隆免疫球蛋白沉积的增生性肾小球肾炎、伴单克隆免疫球蛋白血症的C3肾小球病等疾病。Hill等[21]总结指出单克隆球蛋白可导致肾脏出现多种病理类型的损害；其形成机制至少包括两方面：一方面单克隆免疫球蛋白可沉积于肾小球系膜区及毛细血管袢，模拟免疫复合物激活补体经典途径，是为直接机制，依据是组织病理免疫荧光下可见肾小球系膜区及血管袢单克隆免疫球蛋白与补体共沉积；另一方面部分单克隆免疫球蛋白可能模拟补体调节蛋白或C3转化酶成分，进而激活补体旁路途径，导致旁路途径的补体成分沉积于肾小球，诱发C3肾小球病，是为间接机制。MGRS患者肾功能衰竭接受肾移植后肾脏病复发率高，且肾功能损害也是影响患者总体生存的独立危险因素[22]，因此，对该类患者需要早期诊断并密切随访。

小结：本文报道一例极为罕见以肾脏受累为首发症状的CLL病例，经过肾活检证明存在肾脏B淋巴细胞浸润，同时合并肾脏淀粉样变性和C3肾小球病，体现了单克隆免疫球蛋白血症相关肾损害临床表现的多样性及发病机制的复杂性。

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(本文编辑 莫 非 凡 心)

B-cell chronic lymphocytic leukemia, kidney amyloidosis with C3 glomerulopathy

ZHANGZhihong,XIEHonglang,LIUZhihong

NationalClinicalResearchCenterofKidneyDiseases，JinlingHospital，NanjingUniversitySchoolofMedicine,Nanjing210016,China

A 68-year-old man was admitted for nephrotic syndrome. His serum free light chain ratio was abnormal, and immunofixation electrophoresis test was positive. His renal biopsy revealed amylodiosis with C3 deposition, renal interstitial infiltrating lymphocytes that were positive of CD20. Bone marrow puncture and biopsy revealed abnormal B-cell lymphoproliferation. The final diagnosis for the case was B-cell chronic lymphocytic leukemia (B-CLL), renal amyloidosis with C3 glomerulopathy.

B-cell chronic lymphocytic leukemia renal amyloidosis C3 glomerulopathy

10.3969/cndt.j.issn.1006-298X.2016.02.020

南京军区南京总医院肾脏科 国家肾脏疾病临床医学研究中心 全军肾脏病研究所(南京，210016)

2015-09-24