两种骨水泥治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折的比较

张贺庆，刘洪涛，吕宏琳，刘晓阳

(山东省烟台毓璜顶医院，山东 烟台　264000)



两种骨水泥治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折的比较

张贺庆，刘洪涛，吕宏琳，刘晓阳

(山东省烟台毓璜顶医院，山东 烟台264000)

摘要：目的比较应用高黏度骨水泥的经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)与应用普通(低黏度)骨水泥的经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)在治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折的临床效果及并发症。方法2014年6月至2015年6月青岛大学医学院附属烟台毓璜顶医院脊柱骨科收治的老年骨质疏松性椎体压缩骨折患者，采用完全随机化方法将实验对象按入院先后顺序分为高黏度组和低黏度组，分别行PVP手术及PKP手术。各组均于术前及术后3 d、1个月、6个月摄腰椎正侧位片。观察并比较两组患者的手术时间、骨水泥注入量、骨水泥渗漏数、骨水泥渗漏率，计算并比较各观察时间点的视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)和功能障碍指数(oswestry disability index，ODI)评分。结果高黏度组手术时间为18.3～30.6 min，平均为(25.3±3.8) min；低黏度组手术时间为27.9～44.3 min，平均为(36.8±4.2) min，两组手术时间对比差异有统计学意义(P<0.05)。高黏度组骨水泥注入量3.8～5.5 mL，平均(4.2±0.3) mL；低黏度组骨水泥注入量3.7～5.9 mL，平均(4.3±0.5) mL，两组手术骨水泥注入量比较差异无统计学意义(P>0.05)。高黏度组发生骨水泥渗漏2 例，均为椎旁软组织内渗漏，渗漏率7.14%；低黏度组发生骨水泥渗漏3 例，1 例为椎旁软组织内渗漏，2 例为椎间盘内渗漏，渗漏率为10.71%，两组手术骨水泥的渗漏率比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者术前及术后各观察时间点的VAS评分及ODI指数评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论应用高黏度骨水泥的PVP与应用低黏度骨水泥的PKP在治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折方面具有相似的临床治疗效果，但应用高黏度骨水泥的PVP能显著缩短手术时间。在骨水泥的渗漏方面，高黏度骨水泥能显著降低骨水泥的渗漏率，具有更好的临床安全性。

关键词：高黏度骨水泥；低黏度骨水泥；椎体成形术；椎体压缩骨折

自从1984年法国学者Galibert等首先应用经皮椎体成形术治疗颈椎海绵状血管瘤并获得满意效果以来，越来越多的学者将经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)及经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)技术应用于脊柱新鲜压缩性骨折的治疗中[1]。相比较于传统的开放手术，PVP及PKP具有创伤小，减少椎旁软组织损伤，早期疗效显著，可有效缓解疼痛，早期下地活动等明显优势。近年来，随着脊柱微创技术的发展，PVP及PKP在国内外已广泛开展。但骨水泥的并发症例如骨水泥的渗漏、临近椎体的继发骨折等也随之出现。据文献统计，PKP及PVP骨水泥渗漏的发生率在25%～40%[2]，渗漏到椎间盘、脊椎旁软组织等一般不会产生临床症状，但硬膜外渗漏和椎间孔渗漏可能引起严重的症状[3]。随着手术技术的成熟以及手术适应证的完善，骨水泥注入时机的把握及骨水泥的黏稠度等特性越来越成为引起骨水泥渗漏的重要因素。利用低黏度骨水泥行PKP手术，其球囊撑开伤椎，有助于恢复压缩椎体的高度，低黏度骨水泥在拉丝期注入，相对较稀释，可以达到良好的弥散状态。但其缺点也是显而易见的，利用球囊撑开椎体时具有造成伤椎再发骨折的风险，甚至造成椎体后缘再发骨折而难以发现，而低黏度骨水泥在拉丝状态注入，较稀释，流动性大，易造成骨水泥的渗漏。高黏度骨水泥在面团期使用，黏稠度大，与其配套的椎体成形套装注射剂量精确(0.3 mL/圈)，且骨水泥填充具有定向可控性，可以使骨水泥360°方向旋转注射。高黏度骨水泥椎体成形套装通过压力泵及快速连接头连接高压导管将压力均匀、恒压的传递到骨水泥推送器的高黏度骨水泥内，使带有物理压力的高黏度骨水泥经过穿刺针进入人体病灶。利用高黏度骨水泥的高黏度，流动性差，减少骨水泥的渗漏，压力泵精确控制骨水泥的注入量，通过压力泵的推注，也可达到良好的填充效果，恢复伤椎的高度。虽然高黏度骨水泥具有以上优点，部分研究也证明了其具有更低的渗漏发生率，但其临床效果是否确定优于PKP，特别是在国人应用方面，尚缺乏有效的临床资料支持。本研究通过对应用高黏度骨水泥的PVP与应用低黏度骨水泥的PKP的临床疗效进行对比观察，比较其在临床治疗效果及手术并发症方面的差异。

1资料与方法

1.1一般资料2014年6月至2015年6月青岛大学医学院附属烟台毓璜顶医院脊柱骨科收治的老年骨质疏松性椎体压缩骨折患者共56 例，男24 例，女32 例；年龄64～83 岁。其中有明显外伤史者50 例。总共累及椎体62 例，其中胸椎26 例，腰椎36 例。患者腰背部疼痛伴活动受限表现明显。查体发现：胸椎或腰椎棘突及椎旁压痛、叩击痛明显。所有患者术前均行X线片及MRI检查，见椎体有明显楔形改变，且有水肿信号，椎体新鲜压缩骨折诊断明确。采用完全随机化方法将实验对象按入院先后顺序分为高黏度组与低黏度组，各28 例，分别行PVP手术与PKP手术。各组均于术前及术后3 d、1个月、6个月拍摄腰椎正侧位片。门诊和电话随访，时间至少为6个月。

1.2排除标准a)椎体骨折线越过椎体后缘或椎体后缘骨质破坏、不完整者；b)椎体压缩超过75%者；c)凝血功能障碍，有出血倾向者；d)椎体存在结核、化脓等感染性病变者；e)穿刺点周围或穿刺通道存在感染者；f)心肺肝肾功能衰竭者；g)体质虚弱不能较长时间俯卧而难以耐受手术者。

1.3手术方法高黏度组：采用高黏度骨水泥(丙烯酸类树脂骨水泥)。患者取俯卧位，调整腰桥，在C型臂X线透视下，确定伤椎椎弓根体表位置并标记。常规消毒术区皮肤，铺无菌洞巾，用1︰1稀释的利多卡因局部浸润麻醉，做一长约0.3 cm的切口，用穿刺针于C型臂X线机监视下通过伤椎椎弓根从后外侧进入伤椎椎体前中部(前中1/3处)，移除穿刺针芯，使用专用的一次性骨水泥搅拌器调配好高黏度骨水泥并旋入骨水泥推送器内，旋上骨水泥推送器螺母并连接压力泵，旋转加压手柄，观察挤出骨水泥的状态，当面团期时，将骨水泥推送器与穿刺针连接牢固，在透视下进行注入(先注入少许骨水泥，观察扩散情况，若发现骨水泥扩散面积过大，则停止推注，待骨水泥黏稠度加大后再注入)并观察高黏度骨水泥在椎体内的分布。当其到达椎体后壁或恢复到达预期高度时，立即停止注射。手术完毕后逆时针旋转加压手柄3圈泄压取下骨水泥推送器，插入穿刺针芯，左右旋转、转动穿刺针后拔出穿刺针，切口1针全层缝合，术毕。

低黏度组：患者取俯卧位，调整腰桥，C型臂X线机透视定位伤椎椎弓根体表位置，并做一标记。常规消毒术区皮肤，铺巾。用1∶1稀释的利多卡因局部浸润麻醉，做一长约0.3 cm的切口，套管穿刺针穿刺进入直至椎体骨质，于C型臂X线机透视引导下调整穿刺针位置并沿椎弓根进入至椎体后缘，撤出针芯，攻丝后进入球囊，于C型臂X线机监控下向球囊内注入欧乃派克，复位椎体，稳定5 min后，撤出球囊，于C型臂X线机监控下推杆推入拉丝状骨水泥，透视见骨折复位良好，骨水泥填充充分，待骨水泥稳定后撤出推杆及工作通道，切口1针全层缝合，术毕。

2结果

所有患者均顺利完成手术，获得完整随访结果。高黏度组手术时间为18.3～30.6 min，平均为(25.3±3.8) min；低黏度组手术时间为27.9～44.3 min，平均为(36.8±4.2) min，两组手术时间对比差异有统计学意义(P<0.05)。高黏度组骨水泥注入量3.8～5.5 mL，平均(4.2±0.3) mL；低黏度组骨水泥注入量3.7～5.9 mL，平均(4.3±0.5) mL；两组手术骨水泥注入量比较差异无统计学意义(P>0.05)。高黏度组发生骨水泥渗漏2 例，均为椎旁软组织内渗漏，渗漏率为7.14%；低黏度组发生骨水泥渗漏3 例，1 例为椎旁软组织内渗漏，2 例为椎间盘内渗漏，渗漏率为10.71%，渗漏均为引起临床症状，所有患者均未发生椎管内渗漏，两组手术骨水泥的渗漏率比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者术前及术后各观察时间点的VAS评分及ODI指数评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者的手术时间、骨水泥注入量、骨水泥渗漏个数、骨水泥渗漏率见表1。两组患者各观察时点的VAS和ODI评分见表2。典型病例影像学资料见图1～6。

表1　两组患者的手术时间、骨水泥注入量、骨水泥渗漏个数、骨水泥渗漏率比较

3讨论

自从PVP及PKP应用于老年骨质疏松性椎体压缩骨折的治疗以来，取得了良好的临床疗效，其手术创伤小，患者可以早期下地活动，较传统的切开复位内固定具有明显的优势，随着其应用的推广，并发症也越来越引起人们的注意。随着手术技术的成熟及手术适应症的逐渐完善，骨水泥注入时机的把握及骨水泥的黏稠度等特性越来越成为引起手术并发症的重要因素。有学者研究表明低黏度骨水泥的静脉渗漏和椎旁骨水泥渗漏率均较高黏度骨水泥高[4-5]，也有学者研究发现影响骨水泥渗漏的主要因素为骨水泥黏度，高度骨水泥可明显降低术后渗漏率[6-8]。在本研究中，高黏度组骨水泥的渗漏率与低黏度组骨水泥的渗漏率比较差异有统计学意义，应用高黏度骨水泥可以有效降低骨水泥的渗漏。

表2　两组各观察时间点的VAS和ODI评分比较

图1　术前正侧位X线片示L1椎体变扁

图2　术前MRI示L1椎体压缩，明显水肿，新鲜骨折明确

图3应用高黏度骨水泥PVP术后X线片示骨水泥充盈良好

图4　术前X线片示L2椎体变扁

图5　术前MRI示L2椎体变扁，水肿信号明显

无论行PVP手术还是PKP手术，患者均需要俯卧位于手术台上，因骨质疏松性椎体压缩骨折的患者多为老年人，耐受性差，PVP手术时无需撑开球囊，可以缩短手术时间，比较两组研究发现，PVP手术较PKP手术时间明显缩短，降低对患者耐受的需求，也极大的降低了患者手术时所承担的痛苦。且行PKP手术时，球囊扩张需要在C型臂X线机透视下进行，增加了放射的次数，无论对患者还是医生，均增加了辐射的风险。

图6　应用普通骨水泥行PKP术后X线片示　椎间盘少量渗漏，未引起任何不适

高黏度组骨水泥平均注入量为(4.2±0.3) mL，低黏度组骨水泥平均注入量为(4.3±0.5) mL，低黏度组行PKP手术，球囊撑开椎体，形成空腔，理论上讲骨水泥注入更加容易，但通过本实验研究，应用高黏度骨水泥在高压力状态下也可注入足量的骨水泥。两组患者骨水泥注入量比较差异无统计学意义(P>0.05)。临床疗效方面，两组术后各观察点的VAS及ODI评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者手术疗效相仿，均可明显减少患者的疼痛。

综上所述，应用高黏度骨水泥的PVP与应用普通骨水泥的PKP在治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折方面具有相似的临床治疗效果，均能明显减轻患者的疼痛，但应用高黏度骨水泥的PVP能显著缩短手术时间，减轻患者耐受的痛苦。

在骨水泥的渗漏方面，高黏度骨水泥能显著降低骨水泥的渗漏率，具有更好的临床安全性。

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作者简介：张贺庆(1990- )，男，医师，山东省烟台毓璜顶医院脊柱骨科，264000。

收稿日期：2015-10-16

中图分类号：R687.4+2

文献标识码：B

基金项目：卫生部科技发展中心课题(W2013ZT052)

文章编号：1008-5572(2016)04-0343-04