正三角和倒三角排列治疗中青年股骨颈骨折疗效比较

赵庭波，吉璐宏，唐欢

(湖北省仙桃市第一人民医院骨科，湖北 仙桃　433000)



正三角和倒三角排列治疗中青年股骨颈骨折疗效比较

赵庭波，吉璐宏，唐欢

(湖北省仙桃市第一人民医院骨科，湖北 仙桃433000)

摘要：目的探讨正三角构型与倒三角构型空心拉力螺钉治疗中青年股骨颈骨折的临床效果。方法对我院因股骨颈骨折行3 枚空心拉力螺钉内固定治疗的156 例中青年患者进行随访，其中正三角构型组82 例，男44 例，女38 例；平均年龄(52.0±9.22) 岁；Garden骨折分型，Ⅰ型8 例，Ⅱ型36 例，Ⅲ型29 例，Ⅳ型9 例。倒三角构型组74 例，男45 例，女29 例；平均年龄(49.85±9.31) 岁；Garden骨折分型，Ⅰ型4 例，Ⅱ型25 例，Ⅲ型37 例，Ⅳ型8 例。通过收集两组患者手术资料、随访术后关节功能和并发症进行组间对比分析。结果所有患者均获得1～4.2年随访，平均随访(2.37±1.12)年。两组患者的手术时间、术中出血量、末次随访的Harris评分以及手术相关并发症均无统计学差异，P>0.05。结论正三角构型或倒三角构型均能使中青年股骨颈骨折患者术后获得满意的功能恢复，而倒三角构型是否能降低术后并发症仍有赖高质量研究进一步论证。

关键词：空心拉力螺钉；正三角；倒三角；股骨颈骨折

相比老年股骨颈骨折患者在关节置换和内固定上的争议，内固定仍是中青年股骨颈骨折患者的首选，以期保存原关节，满足日常较高的活动需求和延迟行关节置换的时间。目前多枚空心拉力螺钉内固定治疗中青年股骨颈骨折依然是临床上最常见的选择。多枚空心拉力螺钉内固定的优势包括：手术操作简单创伤小，能提供有效力学支持抵抗关节应力，可对骨折端进行加压增强愈合以及最大限度的保存髋关节骨量和血供。许多体内外研究也对空心拉力螺钉内固定治疗股骨颈骨折时所需的螺钉数量和排列构型进行了探讨。本研究对2010年1月至2014年6月期间156 例因股骨颈骨折于我院行空心拉力螺钉内固定治疗的中青年患者进行了回顾性分析，对螺钉的正三角构型和倒三角构型的治疗效果进行了比较，结果报道如下。

1资料与方法

1.1纳入和排除标准纳入标准：a)新鲜股骨颈骨折患者；b)予3 枚空心拉力螺钉行内固定治疗；c)年龄18～65 岁；d)受伤前双下肢运动功能正常；e)随访时间大于等于12个月。排除标准：a)意识障碍或精神病患者不能配合治疗；b)伴双下肢其他部位严重骨折；c)病理性股骨颈骨折；d)无法获得随访或资料不全。

1.2一般资料根据上述纳入和排除标准，共156 例患者获得随访并纳入研究。其中倒三角构型组74 例，男45 例，女29 例；平均年龄(49.85±9.31) 岁，平均身高(167.49±10.86) cm，平均体重(61.59±7.98) kg；Garden骨折分型，Ⅰ型4 例，Ⅱ型25 例，Ⅲ型37 例，Ⅳ型8 例。正三角构型组82 例，男44 例，女38 例；平均年龄(52.0±9.22) 岁，平均身高(166.89±9.91) cm，平均体重(63.23±7.62) kg；Garden骨折分型，Ⅰ型8 例，Ⅱ型36 例，Ⅲ型29 例，Ⅳ型9 例。所有患者入院后均常规行患侧胫骨结节骨牵引，并完善相关检查、控制基础疾病，于受伤后1～7 d行内固定手术。经统计学分析两组间性别(χ2=0.81，P=0.37)、年龄(P=0.15)、身高(P=0.10)、体重(P=0.19)、骨折分型(χ2=3.95，P=0.27)及受伤到手术的时间间隔(P=0.89)均差异无统计学意义。

1.3手术方法手术采用硬膜外麻醉，患者取仰卧位于骨科牵引床上，牵引患肢行闭合复位并C型臂X线机确定骨折复位情况。复位良好者直接手术治疗，闭合复位困难者予切开复位。复位满意后，与股骨颈平行打入3 枚导针，导针相互平行呈倒或正等腰三角尽量紧贴外围皮质排列。倒三角构型组，1 枚于大粗隆远端沿股骨矩植入，另外2 枚分别于大粗隆近端骨皮质前后缘植入；正三角构型组，1 枚于大粗隆近端植入，另外2 枚于大粗隆远端植入。选取长度及螺纹合适的半螺纹空心螺钉经钻孔、攻丝，依次固定螺钉，确保前部螺纹穿过骨折线，钉头至软骨下5～10 mm，钉尾紧贴骨皮质，必要时可放置垫片。C型臂X线机确定骨折复位满意，螺钉位置良好后逐层缝合切口。

1.4术后管理及随访术后常规使用二代头孢24h预防感染，低分子肝素或利伐沙班预防深静脉血栓4周，对骨质疏松患者予补充钙剂和活性维生素D。术后24 h即开始股四头肌和臀大肌的收缩训练，术后3～10 d逐步开始髋部非负重训练，术后12周复查X线片确定骨折愈合之后开始下地负重训练，由双拐或助行器辅助下行脚尖负重逐渐过渡到全负重训练。术后定期随访了解骨质愈合和并发症情况，末次随访时根据髋关节功能Harris评分来评价患髋功能。术后1.5～2年，根据患者意愿决定是否行内固定取出术。

1.5观察指标研究者详细记录两组病例手术时间、术中出血量、术后骨折复位情况、手术相关并发症的发生率(包括骨折不愈合、股骨头缺血性坏死、内固定松动脱出、内固定断裂、转子下骨折、深部感染)以及末次随访时患侧髋关节的Harris评分。

表1　两组患者术后并发症比较(例)

2结果

两组在手术时间(P=0.54)和术中出血量(P=0.16)方面差异无统计学意义。根据术后股骨正侧位X线片示，倒三角构型组63 例获得骨折解剖复位，11 例复位满意；正三角构型组68 例获得骨折解剖复位，14 例复位满意，组间比较差异无统计学意义(χ2=0.14，P=0.71)。所有患者术后切口均Ⅰ期愈合。

患者均获得1～4.2年随访，平均随访(2.37±1.12)年。倒三角构型组2 例骨折不愈合，均为Garden Ⅲ型；7 例于术后1.8～4.1年间出现股骨头缺血性坏死或塌陷，其中Garden Ⅱ型2 例，Ⅲ型2 例，Ⅳ型3 例。正三角构型组5 例骨折不愈合，其中Ⅲ型3 例，Ⅳ型2 例；10 例于术后1.6～4.4年间出现股骨头缺血性坏死或塌陷，其中GardenⅡ型3 例，Ⅲ型6 例，Ⅳ型1 例；1 例于术后1年左右出现深部感染。随访期间两组患者均未见内固定松动脱出、内固定断裂和转子下骨折发生，在骨折不愈合(χ2=1.05，P=0.45)、骨头缺血性坏死或塌陷(χ2=1.42，P=0.23)以及深部感染(χ2=0.91，P=1.00)方面的差异亦无统计学意义(见表1)。

上述出现并发症的患者未纳入两组末次随访Harris评分的比较。倒三角构型组65 例未出现并发症的患者，末次随访Harris评分的平均值为(87.95±4.86)分，正三角构型组66 例未出现并发症的患者，末次随访Harris评分的平均值为(88.74±5.22)分，两组评分比较差异无统计学意义(P=0.33)。典型病例影像学资料见图1～4。

3讨论

目前，中青年患者股骨颈骨折的治疗仍是骨科临床医生面临的一项挑战。这类患者大多源于高能量损伤，内固定术后易出现股骨头缺血性坏死和骨折不愈合，并且一旦发生大多需接受关节置换。骨折良好的复位和坚强的固定从很大程度上决定了骨折的预后，但是临床上对内固定物的选择仍存在争议。即使是目前应用最为广泛的3 枚空心拉力螺钉治疗中，螺钉的排列方式，正三角形构型或倒三角构型，依然是争论的焦点。

一直以来3 枚空心拉力螺钉的排列均以正三角形构型为主，但近年越来越多的术者倾向采用倒三角构型。倒三角构型与正三角构型主要区别在于在大粗隆远端皮质紧贴股骨矩置钉处和大粗隆近端沿张力骨小梁置钉处分别使用1 枚或2 枚空心拉力螺钉。有学者认为股骨矩骨质紧密，正三角构型中2 枚螺钉通过此处可获得更牢固的骨折固定。另有学者提出股骨颈偏心受力，增强对张应力的对抗更有利于内固定的稳定。邵林等[1]采用7对尸体股骨对两种构型的空心拉力螺钉内固定术进行了模拟，发现倒三角构型有着更强的抗张应变和抗压应变能力并能耐受更高的极限垂直负荷，但两者在抗扭转方面无明显差别。史威和王世坤等[2-3]的体外研究也证实倒三角构型中2 枚螺钉置入张力骨小梁能为骨折断端提供更好的稳定性。Oakey等[4]通过生物力学试验还发现正三角构型较倒三角构型并发转子下骨折的概率更高，并认为与正三角构型增加粗隆远端钉孔，从而引起外侧壁抗张应力强度下降有关。但Oakey等的研究结果仅在完整的股骨标本上得出，而且未在股骨颈骨折的模拟标本上成功复制。而在我们对156 例患者在术后平均2.37年的观察中并未出现转子下骨折的病例。我们认为相比螺钉的排列方式，不合适的螺钉放置，如过于紧密或入钉低于小转子，以及术中反复多次导针穿刺和患者严重骨质疏松等可能是引起该转子下骨折更重要的因素。

图1　术前骨盆正位X线片示右股骨颈Garden Ⅱ型骨折

图2　术后股骨正侧位X线片示3枚空心钉呈正三角排列

图3　术前骨盆正位X线片示左股骨颈Garden Ⅱ型骨折

图4　术后股骨正侧位X线片示3枚空心钉呈倒三角排列

目前对正三角构型和倒三角构型治疗股骨颈骨折的临床随访较少。Yang等[5]对202 例平均年龄64.53 岁股骨颈骨折行3 枚空心拉力螺钉治疗的患者进行随访，发现其中44 例(21.8%)出现骨折不愈合，并且正三角构型组的发生率是倒三角构型组的1.83倍。但在我们随访中骨折不愈合的发生率仅4.5%，在两组间差异无统计学意义。这可能与本研究中患者年纪轻、骨质好以及术中均进行X线复查确保获得良好复位有关。刘鹄等[6]对89 例中青年患者平均1.5年的随访中，也未见术后并发症在两种三角构型间有统计学差异。但其提出倒三角构型治疗有降低手术时间、减少术中出血的优点，但在本研究中并未体现，这可能与本研究中两种术式在不同术者间分布不均匀，以及不同术者的手术速度和手术习惯有关。

临床上影响股骨颈骨折术后疗效和安全的因素很多。本研究通过对以往病例进行回顾性分析，认为良好的复位和固定，无论对正三角构型或倒三角构型，均能使患者术后获得满意的功能恢复。虽然体外研究认为倒三角构型更有生物力学优势，但其是否能降低术后并发症，提高手术安全性仍有赖高质量前瞻性研究，如大量队列试验或随机对照试验进行论证。

参考文献：

[1]邵林,张志辉,张志伟,等.两种不同几何构型穿钉法治疗股骨颈骨折的生物力学研究[J].医用生物力学,2001,16(3):165-167.1

[2]史威,张英泽,贾卫斗,等.两种构型3枚螺钉固定股骨颈骨折的生物力学比较[J].华北国防医药,2004,16(3):189-191.1

[3]王世坤,王志义,刘振宇.空心钉在股骨颈中构型的生物力学研究[J].实用骨科杂志,2011,17(11):998-1000.1

[4]OakeyJW,StoverMD,SummersHD,etal.Doesscrewconfigurationaffectsubtrochantericfractureafterfemo-ralneckfixation?[J].ClinOrthopRelatRes,2006(443):302-306.1

[5]YangJJ,LinLC,ChaoKH,etal.Riskfactorsfornonunioninpatientswithintracapsularfemoralneckfracturestreatedwiththreecannulatedscrewsplacedineitheratriangleoraninvertedtriangleconfiguration[J].JBoneJointSurg(Am),2013,95(1):61-69.1

[6]刘鹄,杨睿,沈慧勇,等.空心钉正三角形与倒三角形排列方式治疗股骨颈骨折的疗效比较[J].中华创伤骨科杂志,2012,14(8):726-728.

作者简介：赵庭波(1963- )，男，副主任医师，湖北省仙桃市第一人民医院骨科，433000。

收稿日期：2015-08-19

中图分类号：R683.42

文献标识码：B

文章编号：1008-5572(2016)04-0372-04