全髋置换术治疗高原地区陈旧性髋关节结核继发骨关节炎

张小兆，尚大财，逯登鹏，史靖，钟生财

(青海仁济医院骨科，青海 西宁　810021)



全髋置换术治疗高原地区陈旧性髋关节结核继发骨关节炎

张小兆，尚大财，逯登鹏，史靖，钟生财

(青海仁济医院骨科，青海 西宁810021)

摘要：目的回顾性分析全髋置换术治疗高原地区成人陈旧性髋关节结核继发骨关节炎的临床疗效。方法对2006年5月至2011年8月我科收治的23 例(23 髋)陈旧性髋关节结核继发骨关节炎成人患者行全髋关节置换术，以术前、术后随访时Harris评分评价疗效并进行统计学分析。其中男21 例，女2 例；年龄28～68 岁，平均41.8 岁；左髋18 例，右髋5 例；患侧下肢短缩3～5 cm，平均(3.53±0.87) cm。假体均选用陶对陶生物型全髋关节，带领解剖股骨柄。结果23 例患者均得到随访，随访时间平均22.5个月(12～36个月)。术前Harris评分(37.50±3.78)分，术后评分(87.43±2.81)分，P<0.05为差异有统计学意义。结论全髋置换术治疗成人陈旧性髋关节结核继发骨关节炎安全、有效，髋臼重建是手术的关键。

关键词：陈旧性髋关节结核；骨关节炎；成人；全髋置换术

在青海高原地区，髋关节结核是常见病、多发病，是除脊柱结核外最常见的骨关节结核发病部位。陈旧性髋关节结核继发骨关节炎常因关节疼痛、畸形或关节强直严重影响日常生活，以往多主张关节融合术，术后髋关节没有疼痛，但活动功能丧失，患者常不满意。我科自2006年5月至2011年8月对23 例(23 髋)陈旧性髋关节结核合并骨关节炎患者实施了全髋关节置换术，取得了良好疗效，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料2006年5月至2011年8月，我科对23 例(23 髋)陈旧性髋关节结核合并骨关节炎患者实施了全髋关节置换术。病例纳入标准：a)关节结核病变静止1年以上[1]；b)新结核菌素试验(PPD试验)阴性；c)血常规、血沉、C反应蛋白正常；d)ECT扫描患髋无异常核素聚集现象；e)有严重疼痛、跛行症状，患髋活动严重受限。23 例患者均有患髋结核病灶清除手术史，其中男21 例，女2 例；年龄28～68 岁，平均41.8 岁；左髋18 例，右髋5 例；患侧下肢短缩发症原因分析及防治[J].中国脊柱脊髓杂志,2010,20(12):993-997.1[19]PanjabiMM,WhiteAA.Basicbiomechanicsofthespine[J].Neurosurgery,1980,7(1):76-93.1[20]张小飞,施红光,赵剑.脊柱结核内固定的生物学基础[J].实用骨科杂志,2012,18(4):321-322.1[21]张强,洪标辉,李小海,等.一期前路植骨融合内固定治疗相邻多椎体结核[J].中华骨科杂志,2006,26(3):179-182.1[22]张宏其,唐明星,郭超峰,等.单纯经后路内固定病灶清除椎体间植骨治疗上胸段脊柱结核[J].中国脊柱脊髓杂志,2012,22(7):617-621.1[23]王自立,武启军,金卫东,等.脊柱结核病灶清除单节段植骨融合内固定的适应证及疗效[J].中国脊柱脊髓杂志,2010,20(10):811-815.

3～5 cm，平均(3.53±0.87) cm。假体均选用陶对陶生物型全髋关节，带领解剖股骨柄。术前常规行双髋正位X线片及双髋CT扫描三维重建，了解髋臼骨缺损程度，确定重建方式；模板测量，预备合适的假体型号。

1.2手术方法麻醉成功后，患者健侧卧位，骨盆固定，保持躯干与手术床垂直，碘酒消毒，酒精脱碘，铺无菌单，采用Moore切口，常规显露髋关节后方关节囊，注意勿损伤坐骨神经，切开后关节囊，一般脱位较困难，先初步截断股骨颈(可预留多一点)，使股骨近端可以充分内旋，彻底显露股骨颈基底部，二次标准截骨(小转子上1.5 cm水平)，取头器取出髋臼内股骨头，如不能完整取出可分块取出。彻底切除关节囊及周围黏连组织，清除增生骨赘，显露真臼缘，刮除臼内软组织，观察评估骨质缺损情况。如果臼缘四周有较大缺损，先用大骨块植骨螺钉固定。用小号髋臼锉将髋臼切迹磨平，再用从小到大型号髋臼锉锉磨髋臼，注意保持合适的外展及前倾角，以最后髋臼锉型号确定臼杯假体型号(比髋臼锉大2 mm)。将取出的股骨头松质骨咬成0.5～1.0 cm大小颗粒并和链霉素粉剂混合，充填臼内骨缺损处，用最后型号髋臼锉反旋转成形，打入臼杯安装内衬。再常规扩髓放入股骨柄假体，选择安装合适股骨头假体复位，关节活动满意无脱位，冲洗缝合，置引流，无菌敷料包扎。患者平卧后，外展患髋如不能达40°，在耻骨联合侧方将紧张的内收肌切断。

1.3术后处理麻醉过后即开始进行肌肉等长收缩康复训练，术后3 d左右拔除引流管，拍片，7 d拄拐在医生指导下下床活动，患肢8周内由部分负重到完全负重行走。

1.4统计学分析患髋术前Harris评分，术后随访时再评分，采用SPSS 11.0统计学软件对两组数据进行配对样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

所有病例均得到随访，随访时间平均22.5个月(1～3年)，所有患者切口均一期愈合，无一例出现结核复发感染或窦道形成。患肢延长2.8～4.0 cm，平均(3.22±0.49) cm，短缩基本改善，双下肢不等长控制在1.5 cm之内。术前Harris评分(37.50±3.78)分，随访时评分(87.43±2.81)分，P<0.05，差异有统计学意义。23 例患者中优(90～100分)16 例，良(80～89分)5 例，可(70～79分)2 例，优良率91.3%。1 例患者术中股骨假体打入过程中发生裂缝骨折，无明显移位，术后8周患肢开始部分负重行走，连续随访6个月，骨折愈合良好，行走正常。所有患者均未发生脱位、假体下沉、松动等并发症。

典型病例为一39 岁男性患者，左侧髋关节结核病灶清除术后17年，术前左髋Harris评分40分，于2011年2月行左全髋置换术，假体选用Link第四代陶对陶生物型全髋关节，术后3年随访左髋Harris评分92分。术前左下肢短缩4 cm，术后随访时左下肢短缩1 cm，步态基本正常，疗效满意，手术前后影像学资料见图1～2。

图1　术前X线片示左侧髋关节结核合并骨关节炎

图2　全髋置换术后X线片示假体位置良好

3讨论

3.1术中髋关节脱位困难的原因及解决办法髋关节结核的最初病理改变是单纯滑膜结核或单纯骨结核，以单纯滑膜结核多见。在发病初始阶段，关节软骨面是完好的。随着病变进一步发展，结核病灶便会破向关节腔，关节软骨及软骨下骨质受到不同程度破坏。此类患者均经过抗结核治疗，多数有结核病灶清除手术史。经相关治疗后病变静止，但关节挛缩于非功能位，关节腔纤维性黏连造成纤维性强直而产生关节功能障碍，X线片及CT扫描表现为关节间隙变窄，髋臼内陷，变形，凸凹不平，特别在内上方因骨质破坏而变薄，股骨头破坏变形，向内上方病理性脱位[2]。因此在术中无法做到股骨头后脱位再行股骨颈截骨，必须先初步截断股骨颈(可预留多一点)，使股骨近端可以充分内旋，彻底显露股骨颈基底部，二次标准截骨(小转子上1.5 cm水平)，取头器取出髋臼内股骨头，如不能完整取出可分块取出。

3.2髋臼处理此类患者髋臼内陷类似于Otto骨盆(原发性髋臼内陷)，其特点是：a)股骨头内陷嵌于口小底大的髋臼内，使髋臼旋转中心内移，关节活动范围明显受限，造成股骨头脱位及髋关节解剖中心定位困难；b)内陷髋臼一般骨质差、强度低，术中易发生骨折；c)髋臼内壁缺损，臼环薄弱，对假体支撑强度不足，术后易发生松动和再次内陷[3]。术中矫正原则是：a)恢复髋关节中心的解剖位置及力线；b)用髋臼缘支持固定假体；c)修复髋臼内上壁或髋臼底的骨缺损[4]。股骨头取出后，刮除髋臼内纤维瘢痕组织，特别注意勿穿透内上壁。此类患者髋臼边缘一般比较完整，但由于股骨头向内上移位，髋臼口变形，须用髋臼锉先扩开臼口，再造出一个可容纳假体的髋臼，磨锉过程中不可向内壁加压，以免人为造成髋臼骨折，骨质缺损。在彻底清除髋臼关节面残存软骨、纤维组织后进行植骨。如果臼缘四周有较大缺损，先用大骨块植骨螺钉固定，固定螺钉方向应朝向髂骨翼，不要朝向内壁。将取出的股骨头松质骨咬成0.5～1.0 cm大小颗粒并和链霉素粉剂混合，充填臼内骨缺损处，用最后型号髋臼锉反旋转塑形。如果在髋臼锉磨的过程中内壁骨折骨缺损，可采用金属网修补，再植骨。不赞成将股骨头松质骨锉磨成粉末状植骨，因为粉末状植骨对假体没有支撑作用，且有过早被吸收可能。颗粒植骨起到充填和支架作用，新生血管能较快长入骨小梁之间和颗粒骨之间，新骨形成先于骨吸收，植骨区力学强度持续升高。在植入颗粒骨后髋臼假体打入压配固定过程中实现打压植骨，观察临床效果普遍达到10年生存率90%以上[5]。颗粒骨最佳直径范围为0.5～1.0 cm，直径小于0.5 cm时，防止髋臼再次内陷的能力下降[6]；大于1.0 cm时，颗粒不易被压实[7]。

恢复股骨头旋转中心的解剖位置是获得临床良好效果的关键，髋臼假体旋转中心到髋臼旋转中心的距离是影响术后假体松动的最重要因素[8]，假体旋转中心越靠内侧，髋臼内壁所受应力越大，而放于解剖位置能减少这种应力，研究表明其长期效果是最好的[9]。术中采用C型臂X线机透视，髋臼假体内缘紧贴泪滴为满意。

本组病例术前术后均未进行抗结核治疗，无一例出现结核复发，术后患髋功能恢复良好，但1～3年随访时间较短，远期疗效有待进一步观察。

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*本文通讯作者：孙俊英

The Clinical Effect of Total Hip Arthroplasty for Osteoarthrits Secondry to Old Tuberculosis of the Hip in Plateau Area

Zhang Xiaozhao，Shang Dacai，Lu Dengpeng，etal

(Qinghai Renji Hospital，Xining 810021，China)

Abstract：ObjectiveTo retrospective analyze the clinical effect of total hip arthroplasty for osteoarthrits secondry to old tuberculosis of the hip in adult in plateau area.MethodsTwenty-three hips of twenty-three cases underwent total hip arthroplasty for osteoarthrits secondry to old tuberculosis of the hip joint in adults.They were evaluated with Harris score of preoperative and post-operative and analysized by statistics.ResultsAll cases were followed up for average 22.5 months(range 12～36 months).The mean preoperative Hip Harris Score(HHS) was (37.50±3.78) compared with postoperative HHS (87.43±2.81)(P<0.05).ConclusionTotal hip arthroplasty for osteoarthrits secondry to old tuberculosis of the hip joint is safe and effective.The key is acetabular reconstruction.

Key words：old tuberculosis of the hip；osteoarthrits；adult；total hip arthroplasty

中图分类号：R529.2

文献标识码：B

作者简介：杨启远(1977- )，男，主治医师，绵阳市第三人民医院脊柱外科，621000。 张小兆(1968- )，男，副主任医师，青海仁济医院骨科，810021。

收稿日期：2016-01-02 2015-11-19

文章编号：1008-5572(2016)04-0298-03