Schildhauer入路在成人肱骨远端C型骨折治疗中的应用

周晓东，胡克清，杨吉坤，姚大伟

(青岛市胶州中心医院骨科，山东 青岛　266300)



Schildhauer入路在成人肱骨远端C型骨折治疗中的应用

周晓东，胡克清，杨吉坤，姚大伟

(青岛市胶州中心医院骨科，山东 青岛266300)

摘要：目的分析采用Schildhauer入路治疗成人肱骨远端C型骨折的临床疗效。方法选取我科2012年1月至2015年1月收治的成人肱骨远端C型骨折患者共70 例，随机分为观察组和对照组。观察组采用经伸肌装置保护入路(Schildhauer入路)切开复位内固定，对照组采用鹰嘴截骨入路。比较两组患者的手术一般情况、骨性愈合时间、术后6个月的肘关节活动情况和临床疗效。结果两组患者的手术时间、术中出血量、术后住院时间和骨性愈合时间差异无统计学意义(P>0.05)。观察组术后6个月的肘关节屈伸活动度、内旋活动度、外旋活动度显著大于对照组，伸肘肌力平均丢失显著低于对照组(P<0.05)。观察组术后6个月的Mayo评分显著高于对照组，DASH的评分显著低于对照组(P<0.05)。观察组患者术后6个月总优良率为88.57%，和对照组77.14%相比，差异无显著意义(P>0.05)。两组患者术后不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)。结论Schildhauer入路在不增加术后不良反应率的情况下，可改善成人肱骨远端C型骨折术后肘关节功能，是一种理想的手术方式。

关键词：肱骨远端C型骨折；Schildhauer入路；鹰嘴截骨入路

成人肱骨远端C型骨折是临床上肢骨折中的常见疾病，其发病率约占肱骨远端骨折的96%，大部分为关节内骨折，累及双柱[1]。采用非手术治疗的效果较差，大部分为手术治疗。临床上治疗肱骨远端C型骨折的术式常分为鹰嘴截骨入路与伸肌装置保护入路(Schildhauer入路)，其中鹰嘴截骨入路术在复位骨折的同时会存在截骨处延迟愈合或不愈合的风险，对术后肘关节活动度和肌力造成严重影响。Schildhauer入路术是一种新型术式，相关文献指出[2]，该术式在缩短愈合时间与改善肘关节屈伸活动方面更有优势。本研究对我院骨科收治的70 例成人肱骨远端C型骨折患者，分别实施Schildhauer入路切开复位内固定术与鹰嘴截骨入路术治疗，并对比分析其临床疗效及肘关节活动情况。

1资料与方法

1.1一般资料选取我科2012年1月至2015年1月收治的成人肱骨远端C型骨折患者共70 例。纳入标准：a)术前具有明确外伤史；b)闭合性骨折；c)同时经肘关节正侧位X线片和CT三维重建检查确诊；d)受伤至手术时间小于14 d。排除标准：开放性骨折、受伤至手术时间大于等于14 d。随机分为观察组和对照组。观察组35 例，男22 例，女13 例；年龄19～57 岁，平均年龄(32.51±2.56) 岁；致伤原因：坠落伤10 例，交通伤18 例，摔伤7 例；根据AO/ASIF分类，C1型12 例，C2型13 例，C3型10 例；合并其他部位骨折20 例。对照组35 例，男24 例，女11 例；年龄20～56 岁，平均年龄(33.12±2.87) 岁；致伤原因：坠落伤11 例，交通伤19 例，摔伤5 例；C1型13 例，C2型13 例，C3型9 例；合并其他部位骨折18 例。两组患者性别构成、年龄、致伤原因、骨折分型和合并伤差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2手术方法对照组采用鹰嘴截骨入路，患者采用臂丛麻醉或气管插管全麻后，于肘后正中行“S”形切口，逐层切开皮肤、皮下组织与深筋膜。在距鹰嘴尖2～2.5 cm处于尺骨干纵轴垂直平面行“V”形截骨，此处操作应轻柔，避免损伤尺神经。将骨块与肱三头肌向近端翻开，充分暴露出肱骨远端关节面。根据AO垂直放置双接骨板的理论，固定内外侧柱，按照尺神经是否卡压决定其是否前置。采用克氏针张力带固定截骨处，放置负压引流管。

观察组采用经伸肌装置保护入路(Schildhauer入路)切开复位内固定，患者采用臂丛麻醉或气管插管全麻后，取健侧卧位于手术床上，于肘后正中线稍偏外侧行7～9 cm切口。松解肘管，对尺神经进行游离、保护，在关闭切口前将尺神经前置于皮下。分离内、外侧肌间隔，经内、外缘牵开肱三头肌，外侧分离至肘肌，钝性分离肌肉，且与肱三头肌一起牵开。在内、外侧窗以骨膜外方式充分显露骨折断端，术者在直视下解剖、复位骨折断端。采用C型臂X线机观察骨折复位满意后，对骨折处实施钢板、螺钉固定肱骨远端双柱。关闭切口，放置引流管。

1.3观察指标

1.3.1手术一般情况及骨性愈合时间比较两组患者包括手术时间、术中出血量、术后住院时间在内的手术一般情况。骨性愈合评价包括：a)局部无异常活动；b)局部无压痛及纵向叩击痛；c)X线片显示骨折处有连续性骨痂，同时骨折线已模糊；d)拆除外固定后，上肢向前平举1 kg重物，持续达1 min，同时连续观察2周骨折处不变形[3]。

1.3.2肘关节活动度和肌力术后6个月对两组患者进行肘关节屈伸活动度、内旋活动度、外旋活动度的测量，测量仪器为骨科专用量角器。采用Commander Power TrackⅡ测力计测量两组患者术后6个月患侧、健侧的等长伸肘肌力，和健侧相比，计算患侧的伸肘肌力平均丢失情况。

1.3.3Mayo评分和DASH评分术后6个月分别采用Mayo肘关节功能指数(mayo elbow performance index，MEPI)和臂-肩-手功能障碍评分(disabilities of the arm，shoulder and hand，DASH)对两组患者的肘关节功能进行评价。其中Mayo评分包括疼痛、稳定性、日常活动三个方面，满分100分，分数越高肘关节功能越佳；DASH评分包括上肢功能活动情况和上肢不适症状两方面，满分100分，分数越高上肢功能越差[4]。

1.3.4临床疗效评价术后6个月，采用肘关节功能Mayo评分对于两组患者临床疗效进行评价，优：大于等于90分；良：75～89分；可：60～74分；差：小于60分[5]。

1.3.5术后随访两组患者均在术后3个月、6个月、1年进行随访，随访内容包括骨科体格检查和患侧肘关节正侧位X线片。

2结果

2.1两组患者手术一般情况及骨性愈合时间比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后住院时间和骨性愈合时间比较差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1　两组患者手术一般情况及骨性愈合时间比较±s)

2.2两组患者术后肘关节活动度和肌力比较观察组术后6个月的肘关节屈伸活动度、内旋活动度、外旋活动度显著大于对照组，伸肘肌力平均丢失显著低于对照组(P<0.05，见表2)。

表2　两组患者术后肘关节活动度和伸肘肌力丢失比较±s)

2.3两组患者术后Mayo评分和DASH评分比较观察组术后6个月的Mayo评分显著高于对照组，DASH评分显著低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3两组患者术后Mayo评分和DASH评分比较，分)

2.4两组患者临床疗效比较观察组患者术后6个月总优良率为88.57%，和对照组77.14%相比，差异无统计学意义，χ2=0.938 7，P>0.05，见表4。

2.5两组患者并发症比较观察组术后未发生伤口感染，其中发生骨化性肌炎1 例，予以手术切除；尺神经不完全损

表4　两组患者临床疗效比较

伤2 例，保守治疗后好转；总不良反应发生率为8.57%。对照组术后伤口感染1 例，换药、抗生素治疗后愈合；骨化性肌炎2 例，予以手术切除；桡神经和尺神经不完全损伤分别为1 例、2 例，保守治疗后好转；总不良反应发生率为17.14%。两组患者术后不良反应发生率差异无统计学意义，χ2=.669 4，P>0.05。

2.6典型病例42 岁男性患者，左侧C2型骨折。手术前后影像学资料见图1～2。

3讨论

图1　肱骨远端C2型骨折术前正侧位X线片

图2　Schildhauer入路术后6周正侧位X线片示骨折对位、对线良好

肱骨远端骨折是临床骨科常见疾病，其中AO分型中C型骨折为关节内完全性骨折，常发生于老年患者，且涉及肱骨远端关节面，骨折线较低，粉碎严重，复位较为困难[6]。若处理不当，则会出现骨不愈合、关节黏连僵硬、肘内翻畸形与肘关节功能障碍等严重并发症，对肘关节活动造成限制，对患者的日常生活造成严重影响[7]。非手术治疗C型肱骨远

端骨折的效果不佳，临床常采用手术治疗，手术入路要求能够充分暴露髁间，有助于术者直视下解剖复位波及关节面的骨折。切开复位内固定是治疗C型肱骨骨折的常用治疗方法，但由于肘关节与肱骨远端解剖的特异性，手术入路、内固定方式的选择存在争议[8]。鹰嘴截骨入路术被认为是显露肱骨远端关节面的金标准，在切断肱三头肌肌腱的同时能够实现关节面的充分暴露，但对肱骨滑车的显露不足，术后截骨端会出现延迟愈合，限制了术后早期功能锻炼，影响肘关节功能的恢复[9]。

Schildhauer入路切开复位内固定术作为一种新型术式，通过保留伸肘装置，从内外侧窗口分别充分暴露内侧柱与外侧柱，同时也保留了肱三头肌止点与鹰嘴的连续性[10]。手术操作中避免了尺骨鹰嘴的遮挡，充分显露肱骨远端，术野清晰，利于对肱骨远端关节面的解剖复位，最大限度地保护了切口周围软组织与伸肌装置，充分暴露肱骨远端骨折端与关节面[11]。术中对骨膜剥离较少，骨膜外固定对血液循环干扰较小，缩短了骨愈合时间，降低了术中创伤，减少术后感染与异位骨化的发生率[12]。该术式对关节面进行牵开，减少了软骨面的撞击，有助于软骨修复，为关节囊、韧带提供了稳定、无张力的愈合条件[13]。本研究中，两组患者的手术时间、术中出血量、术后住院时间和骨性愈合时间无显著性差异。观察组术后6个月的肘关节屈伸活动度、内旋活动度、外旋活动度显著大于对照组，伸肘肌力平均丢失显著低于对照组，这说明Schildhauer入路切开复位内固定术通过伸肌装置保护入路实现内固定手术，能够准确复位骨折断端，促进肘关节功能最大程度恢复。本研究还发现，观察组术后6个月的Mayo评分显著高于对照组，DASH评分显著低于对照组患者，且观察组患者术后6个月总优良率高于对照组，术后不良反应发生率无差异。这表明成人肱骨远端C型骨折患者应用Schildhauer入路切开复位内固定术治疗的临床疗效优于鹰嘴截骨入路术，能够改善肘关节活动度，促进血液循环与骨折愈合，加快伸肘肌力的恢复，缓解临床病症，这一结果与相关文献的报道相一致[14-15]。但该术式的局限性为手术难度较高，术中操作应轻柔，切实保护尺神经与桡神经。

综上所述，与鹰嘴截骨入路术相比，Schildhauer入路切开复位内固定术在不增加术后不良反应率的情况下，可改善成人肱骨远端C型骨折患者术后肘关节功能，提高Mayo评分，降低DASH评分，是一种理想的手术方式，值得临床应用与发展。

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作者简介：周晓东(1977- )，男，主治医师，山东省青岛市胶州中心医院骨科，266300。

收稿日期：2015-08-28

中图分类号：R683.41

文献标识码：B

文章编号：1008-5572(2016)04-0355-04