职工医保单病种定额付费实施效果分析——以南京江宁区为例

徐 伟 杜珍珍 郝 梅

（中国药科大学国际医药商学院 南京 211198）

职工医保单病种定额付费实施效果分析
——以南京江宁区为例

徐 伟 杜珍珍 郝 梅

（中国药科大学国际医药商学院 南京 211198）

目的：评价单病种付费实施效果、存在的问题及改进措施，为推进医保付费方式改革提供参考。方法：选取南京市江宁区A、B医院2011~2014年混合痔、阑尾炎、胆囊炎及胆石症三病种相关数据，对样本医院单病种付费前后相关指标进行对比分析。结果：各单病种住院总费用基本得到控制，医药费及药费比例普遍下降，诊疗费有所上涨，实际补偿比总体下降，多数单病种实际补偿费用低于定额支付标准。结论：单病种付费基本控制了住院费用不合理上涨，费用结构趋于合理；定额支付标准对医疗服务行为起到一定的规范作用，但患者实际补偿有所降低。

支付方式；单病种定额付费；实施效果

单病种付费是根据统一的疾病诊断分类，科学地制定出每一种疾病的定额偿付标准，医保部门按照该标准和出院人次向定点医疗机构结算补偿费用。[1]单病种定额结算则是单病种付费的一种常见结算方式。而DRGs是在疾病诊断分组基础上，依照轻重程度以及是否有并发症、合并症等细分为不同级别，对每一级别分别制定相应的支付标准。由于DRGs前期成本核算工程浩大、实行条件还不十分成熟[2]，目前各地区仍在广泛探索单病种付费。基于此，诸多学者对单病种定额标准及实施效果展开了研究。在单病种定额标准方面，戴伟（2007）[3]提出标化平均费用法和加权平均费用法两种制定方法；吴萍等（2013）[4]则在临床路径基础上，结合规范收费和现行收费，采用灰色关联法测算单病种结算标准。对于单病种实施效果的研究，沈慧等（2014）、李婷婷（2010）[5]、柯双凤（2014）[6]等学者研究发现，单病种付费实施后，多数病种的次均医疗费用及平均住院日显著降低，实际补偿比大幅上涨，很大程度上减轻了患者就医负担。本文将从定额支付标准出发，对南京江宁区职工医保单病种定额付费实施效果进行实证分析。

1资料来源与方法

1.1资料来源

本研究数据主要来源于南京市江宁区人社局提供的样本医院实施单病种付费方式前后的相关数据，包括职工医保住院总费用、医药费、诊疗费、药费比例、实际补偿比及样本医院单病种定额支付标准。

1.2研究方法

根据疾病诊断分类标准ICD-10编码、江宁区单病种付费范围及疾病治疗特征，以江宁区A、B医院单病种病例数较多的混合痔、阑尾炎、胆囊炎及胆石症三个病种为样本，选取付费方式改革前后住院总费用、医药费、诊疗费、药费比例、实际补偿比等指标，运用非参数检验法评价A、B医院各单病种控费效果及补偿水平。基于此，对比单病种实际补偿费用与定额支付标准，分析定额支付标准发挥的作用及单病种付费方式实施效果，以此探究单病种付费存在的问题及改进措施。数据统计与分析均采用SPSS19.0。

2研究结果

2.1单病种付费方式分析

《江宁区城镇职工基本医疗保险定点医疗机构支付方式改革实施意见》（江宁政发[2013]49号 ）规定，自2013年7月1日起，对江宁区多家定点医疗机构的混合痔等14个病种实行单病种定额付费。以单病种定额方式结算的病例，无论患者实际发生的住院总费用为多少，医保部门与医疗机构结算时均以定额支付标准给予补偿，小于该标准的结余部分归医疗机构所有，超出标准部分由医疗机构自行承担。

单病种定额标准有两种形式，其一包含全部住院费用，是对住院总费用的控制；其二仅包含医保基金支付费用，不包含患者个人支付费用，是对医保补偿费用的控制，亦称为单病种定额支付标准。[7]本文样本地区实施的定额标准属于后者。

样本地区单病种定额支付标准的制定采用标化平均费用法。首先，对筛选出的单病种进行回顾性调查，统计各医院前三年该病种平均住院费用以及医保平均补偿费用。其次，剔除不合理费用，增加漏费，预设费用增长率，最终制定出单病种定额支付标准。由于各医疗机构就诊患者疾病状况和费用结构不同，故其单病种定额支付标准存在差异。表1为样本医院混合痔、阑尾炎、胆囊炎及胆石症三病种的定额支付标准。

调研发现，临床医务人员对单病种付费政策缺乏深入了解，付费方式改革支持率仅占38.09%。且最终按单病种结算的患者数量有限，2013—2014年A、B两样本医院混合痔单病种患者共94例，阑尾炎单病种患者共17例，胆囊炎及胆石症单病种患者共54例。

2.2单病种付费方式控费效果分析

分别对A、B医院单病种付费实施前后混合痔、阑尾炎、胆囊炎及胆石症三个单病种的住院总费用（次均费用，下同）、医药费（次均费用，下同）、诊疗费（次均费用，下同）、药费比例、实际补偿比指标进行对比分析（见表2、表3、表4）。

表1 单病种付费定额支付标准 （单位：元）

通过分析A、B医院付费方式改革前后混合痔相关指标得出，单病种付费方式实施后，两医院混合痔病种的住院总费用、医药费、诊疗费、药费比例及实际补偿比指标均显著下降，很大程度控制了医疗费用不合理增长，有效防止过度医疗现象的发生，但患者获得的实际补偿减少、就医负担有所增加。

对于阑尾炎病种，单病种付费实施后，A医院阑尾炎的住院总费用、医药费、药费比例、实际补偿比显著降低，而诊疗费显著增加；B医院阑尾炎的住院总费用、医药费、诊疗费、实际补偿比均无显著变化，而药费比例显著降低。该结果表明：A医院阑尾炎的控费效果比B医院理想，同时医药费下降、诊疗费上升体现医务人员价值得到提高、住院费用结构更加合理，但实际补偿比的下降表明患者获得的实际补偿减少，一定程度上增加了患者就医负担。

对胆囊炎及胆石症病种，单病种付费实施后，A医院胆囊炎及胆石症住院总费用、医药费、诊疗费无显著变化，而药费比例及实际补偿比显著降低；B医院胆囊炎及胆石症住院总费用、诊疗费、实际补偿比显著上升，而医药费及药费比例显著下降。这一系列指标变化表明：两医院胆囊炎及胆石症病种的控费效果均不太理想，其中A医院该病种住院费用未得到明显控制，而实际补偿比却显著降低，说明医疗资源利用效率未有效提高的同时患者自付费用却有所增加；而B医院胆囊炎及胆石症病种的住院总费用和实际补偿比均显著上升，表明单病种付费尚未达到控制该病种医疗费用过快增长的目的。此外，通过对比发现单病种付费后患者自付费用有所减少，一定程度上减轻了患者就医负担。

2.3 2014年单病种实际补偿费用与定额支付标准比较

单病种定额支付标准是基于前三年实际补偿费用预先制定的，目的在于约束下一年度医疗机构的诊疗行为。通过比较该年度单病种实际补偿费用与定额支付标准，可以衡量单病种控费效果，若实际补偿费用低于定额支付标准，说明定额支付标准对医疗服务行为起到了约束作用；反之则说明定额支付标准发挥的作用有限，控费效果较差。

表2 混合痔实施单病种付费效果分析

表3 阑尾炎实施单病种付费效果分析

表4 胆囊炎及胆石症实施单病种付费效果分析

表5 2014年单病种实际补偿费用与定额支付标准比较

对比样本医院2014年混合痔、阑尾炎、胆囊炎及胆石症三病种的实际平均补偿费用与定额支付标准可得，A、B医院混合痔病种的实际平均补偿费用与相应的定额支付标准较接近，基本达到控费效果；而对于阑尾炎、胆囊炎及胆石症而言，A医院两病种的实际平均补偿费用有效控制在相应定额支付标准以下，基本达到控费效果；而B医院两病种的实际平均补偿费用高于相应的定额支付标准，阑尾炎的实际平均补偿费用高出定额支付标准23.38%，胆囊炎及胆石症的实际平均补偿费用高出定额支付标准21.09%，控费效果较不理想。

3研究结论

3.1单病种覆盖范围有限，缺乏激励机制，使得纳入单病种结算的病例数较少

单病种付费的结算特点决定了该付费方式主要针对差异性较小的外科手术疾病，覆盖范围较窄，本文两样本医院目前均只包含混合痔、阑尾炎在内的14个外科疾病。此外，由于缺乏相应的激励机制，部分临床医生夸大患者病情复杂程度以突破单病种限制指标，继而转为按项目付费。

3.2单病种付费基本控制了目标病种住院费用，使得费用结构趋于合理

单病种定额付费实施后，各单病种住院总费用得到有效控制，一定程度上减轻了医保基金压力。同时，伴随着药品零差率政策的推行，单病种付费实施后医药费及药费比例普遍下降，患者在药品支出方面有所减少。然而诊疗费却有所上涨，究其原因可能与诊疗项目价格提高、自费诊疗项目增加有关。此外，诊疗费的合理增长使得费用结构趋于合理化，更能体现医务人员的劳动价值。

3.3定额支付标准对医疗服务行为起到一定的规范作用，但患者实际补偿有所降低

单病种付费实施后，医疗机构以定额支付标准为费用“标杆”，主动采取措施降低不合理费用增长幅度；另一方面，以病情复杂为由将基本符合单病种指标的患者归入按项目付费，或向患者推荐自费药品、诊疗服务来增加医疗机构收入，最终导致患者得到的实际补偿减少。

4讨论和建议

4.1规范单病种患者纳入、退出环节，建立单病种付费激励机制及处罚机制

在科学选取病种的前提下，完善单病种患者纳入体系，对符合单病种指标的患者依照临床路径治疗。同时规范单病种患者退出环节，若治疗过程中患者出现复杂并发症等确实不适合单病种临床路径情形，应及时转出，防止耽误患者最佳治疗期。此外，为有效推进单病种付费，应充分调动临床医务人员的积极性，对按单病种定额支付标准执行的病例，给予当事医生适当奖励。

4.2结合临床路径制定单病种定额支付标准及医疗费用定额标准，保障患者得到合理补偿

在标化平均费用法基础上，结合临床路径制定单病种定额支付标准，以期规范医疗行为、控制医疗费用过快增长。此外，由于定额支付标准仅包含医保支付费用而未包含患者个人支付费用，医保部门和医疗机构还需共同制定涵盖全部费用的医疗费用定额标准，从而全面规范医务人员医疗行为、保证医疗服务质量。

[1]黄雪毅,吴迪,吴黎军. 医疗机构单病种付费研究[J].中国卫生统计,2014, 31(3): 468-470.

[2]戴伟,马鸣,姚岚,等.单病种定额付费中定额标准制定的理论研究[J].中国卫生经济, 2007, 26(8): 59-60.

[3]杜乐勋,武广华,朱玉久,等. 医院单病种付费概念与内容, 历史和现状以及政策建议[J].中国医院管理, 2007, 27(9): 23-25.

[4]吴萍,王瑛.医疗保险单病种结算标准的研究[J].中国卫生统计,2013 (2): 265-266.

[5]李婷婷,顾雪非,冯奥,等.常熟市新农合按病种付费实施效果分析[J].中国卫生经济, 2010, 29(5): 46-48.

[6]柯双凤.湖北省新农合单病种付费实施效果研究[D].湖北中医药大学,2014.

[7]陈琳,刘玉秀,俞守义.不同定额结算模式下住院医疗费用的变化[J].医学研究生学报,2008, 21(5): 519-522.

Analysis on the Effect of Quota Payment of Single Disease for Employee’s Medical Insurance: A Study of Jiangning, Nanjing

Xu Wei, Du Zhenzhen, Hao Mei (School of International Pharmaceutical Business Chinese Pharmaceutical University, Nanjing, 211198)

Objective: Evaluate the implementation ef fect of quota payment of single disease and discuss problems and improving measures in order to provide references for promoting payment reform. Methods: Chose the related data of mixed hemorrhoids, appendicitis, cholecystitis (or cholelithiasis) of hospital A and B in Jiangning District, and made a comparative analysis on the index of the sample diseases before and after the payment reform, which including total hospitalization expenditures, medical expenses, treatment expenses, proportion of drug fees, actual compensation ratio, average compensation amount and quota payment standards. Results: Clinicians lack fully understanding of single disease payment, and then cases settled by single disease payment were limited. The total hospitalization expenditures of each single disease is basically under control, with a general decline in medical expenses, proportion of drugs costs and actual compensation ratio. In contrast, treatment fees have been raised, and the actual compensation costs for most of the single disease were lower than that of the f xed payment standard. Conclusion: The coverage for single diseases is limited and the lacks of incentives mechanism resulting in less cases were settled by single disease payment; single disease payment basically can control the hospitalization costs with the fee structure being more reasonable; the f xed payment plays a role in standardizing the medical service behavior, but the actual compensation of patients has be decreased.

payment, quota payment of single diseases, implementation effect

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）4-42-4

10.369/j.issn.1674-3830.2016.4.012

2016-1-25

徐伟，中国药科大学国际医药商学院博士，副教授，主要研究方向：医疗保险与国家药物政策。★基金项目：不同付费方式对医疗服务行为的影响研究项目（A27-01）。