城乡整合要构建第三方决定机制

□文/郑秉文

城乡整合要构建第三方决定机制

□文/郑秉文

编者按：

2015年12月9日召开的中央全面深化改革领导小组第十九次会议， 审议通过了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，再次作出整合城乡居民医保政策和经办管理的决策。2016年1月18日，人社部发出通知并召开电视电话会议，全面部署整合工作，全国城乡一体化的全民医保即将呈现在我们面前。但是，《意见》没明确管理体制，仅重申有条件的可以理顺和统一，有人认为整合制度必须与理顺管理体制统筹规划、同步推进，不然只会“整”而不“合”。有人认为整合的“要害”是由谁管理，管理体制必须适应制度模式的原则。如何做出理性、依法选择？如何做对包括基本医疗保险在内的社会保险、医疗卫生、参保人员等各方更有利？“十三五”新形势下城乡整合的要义和根本是什么？本期特邀有关专家和管理者参与讨论。

郑秉文中国社科院世界社保研究中心主任，研究员

日前国务院颁布的《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）非常及时，其关键词是“整合”，对两个制度的整合做出了十分明确的规定，而未对两个制度各自独立的经办系统是否整合、如何整合、啥时整合做出任何规定，反而给出弹性很大的空间，笼统地说“鼓励有条件的地区理顺医保管理体制……充分利用现有城镇居民医保、新农合经办资源，整合城乡居民医保经办机构……提供一体化的经办服务”。

这就意味着，各地可以“根据条件”自行做出选择，等于是在新农合和城镇居民医保这两个经办体制之间进行选择，其本质是两个制度合并之后，管理主体是合并到卫计委还是合并到人社部。换言之，从全国范围看，合并后的城乡居民医保的管理系统是归前者还是归后者管理。目前的政策结果必将产生双重管理体制：有的选择前者，有的选择后者，甚至很可能出现第三种情况，就是文件中规定的“鼓励有条件的地区创新经办服务模式……委托具有资质的商业保险机构”。毫无疑问，经办体制上三种模式“散点式”的碎片化状态要比目前城乡划江而治的“二元制”管理体制还要复杂，“制度整合”的结果是越整越零碎了，既不利于资源整合和提供公平性，也不利于政府的公信力和公共服务的均等性原则。

此次文件之所以只提“制度整合”、不提“管理整合”，是因为后者是个“难啃的硬骨头”。早在2013年4月间，中央曾经试图进行整合并决心在当年6月完成任务，但由于部门的坚持而无果而终，不了了之。为了能够先动起来，将改革先行一步，此次采取了避重就轻、先易后难的办法，以避免重蹈2013年4月的后尘，可见用心良苦。

但历史经验教训告诉人们，在改革这个问题上，长痛不如短痛，当断不断，必将积重难返。例如，1999年颁布《社会保险费征缴暂行条例》时，由于地税和社保两个部门同时征缴互不相让，争执不下，呈胶着状态，《条例》做出让步，规定由省级政府自行决定。从此，两个部门的利益逐渐固化，形成半壁江山的格局难以打破，在后来起草、拟定和润色《社会保险法》的长达三、四年的过程中，两个部门相互指责，公说公有理，婆说婆有理，甚至到了白热化的程度，最终，全国人大只能维持现状，做出了一个避重就轻的规定：“社会保险费实行统一征收，实施步骤和具体办法由国务院规定。”于是，独一无二的具有中国特色的“双重征缴体制”便日益强大，形成一个堡垒，难以撼动。这样的怪胎和乱象何以治国？三中全会提出的推进国家治理体系和治理能力现代化何时能实现？答案又回到了当下城乡居民医保的管理体制整合这个问题上来了。

类似这样的改革僵局还有很多。改革开放38年了，一方面，改革的窗口越来越小，改革的机会越来越宝贵，另一方面，改革的对象越来越扑朔迷离，改革的阻力似乎越来越看不见摸不着。其实，问题就出在我们的领导体制内部，阻力就是我们自己，改革到了这个程度，就是要革我们自己的命。

三中全会提出的“进一步简政放权”要全面理解：改革的权利也要简政放权，应制定一个第三方审批程序，各部门的改革方案由若干不相关的第三方专业学术机构背靠背投票决出，相关部门应无条件执行，就像执行法院的判决一样，或建立一个常设机构“不管部”（类似过去的“体改委”），专门研究和批准改革方案，旨在减少决策层的人为因素。这是避免相互推诿、推向未来的一副良药，也是解脱领导人和避免写条子的一个好办法，是一个心照不宣、皆大欢喜的办法。