以城乡居民医保整合为起点构建综合治理机制

杨燕绥胡乃军赵欣彤

（1清华大学 北京 100084；2北京科技大学 北京 100083）

以城乡居民医保整合为起点构建综合治理机制

杨燕绥1胡乃军2赵欣彤1

（1清华大学 北京 100084；2北京科技大学 北京 100083）

本文以医疗保险经办机构能力为题、城乡居民基本医疗保险整合为机、东莞和成都为例，说明发挥医疗保险引擎作用，建立医疗服务综合治理机制的三个步骤与核心方法，为推进中国医改和医疗保险持续发展提供参考和借鉴。

整合；能力建设；综合治理

1医疗保险经办能力需要与时俱进

医疗保障即指让人人享有合理的基本医疗服务（WHO），为此需要以支付为引擎，在医疗服务利益相关人之间建立长期合作与实现共赢的综合治理机制。谁是支付方？由于政府买单受到预算约束、家庭买单受到收入约束，在全球拥有医疗保障制度的114个国家中，有65%以上的国家选择了医疗保险，这是一种社会互济模式，约束边界是经济发展水平，与前两者比较，具有边界宽、力度大和适应性强的优势。因此，医疗保险经办机构的综合治理能力至关重要。

能力即指内聚能和外张力的总和。社会保障管理服务能力建设的优势在于拥有参保人的基础信息和权益记录，按照“信息、知识、智慧、决策”的大数据发展路径聚集能力，辐射医疗服务的各个领域，发挥公共治理的引擎作用，科学管理基本医疗保险基金，向参保人负责，实现医疗保险讲公平、有效率和可持续的发展目标。我国医疗保险经办机构能力建设经历了两个阶段。在1998-2014年间，我国顺利实现了从劳动保险免费医疗向社会化的缴费型医疗保险的转型和制度建设，医疗保险经办机构的工作目标是确保医疗保险基金“以收定支、收支平衡、略有结余”，由此形成以“基金”为核心的工作机制。仅用15年时间和工资总额4.2%左右（约有3.8%计入个人账户）的费用，构建了世界上最大的职工基本医疗保险制度，并在一定程度上用总额控制的方法抑制了大处方行为和医疗费用的不合理增长，这是一个奇迹。2014年，人力资源和社会保障部（以下简称“人社部”）54号文件要求医疗保险经办机构引入智能审核系统，走进医生工作站并学会与医生对话，从事后监督走入事前指导，培育监督医疗保险和医疗行为的能力，这是一个质变，标志中国医疗保险经办机构从“管基金”进入“建机制”的新时代。

2大整合才符合大目标

基于社会保障权益记录和信息共享平台，“调结构、建机制、大整合”是社会保障持续发展和服务型政府建设的必由之路。但是，各地区整合发展的路径、速度和结果不同。

2016年初始，国务院提出要整合城乡居民医疗保险，人社部要求各省要在今年6月底前，拿出推进医保整合的总体规划，争取在2017年正式启动实施整合后的城乡居民基本医保制度。可以预期，一个覆盖职工和居民的“一档两制”（一些公共服务发达省市已经或正在实现职工和城乡居民基本医疗保险一体化）的全民医疗保障制度，将是执行“十三五”规划期间的重要成果，大大缩小公共服务的城乡差异，促进城乡经济社会协调发展。但是，城乡居民医疗保险整合仅仅是一个小整合，国务院提出的整合大目标是“把城乡居民医保制度整合纳入全民医保体系发展和深化医改全局，统筹安排，合理规划，突出医保、医疗、医药三医联动，加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险等衔接，强化制度的系统性、整体性、协同性。”

表1 东莞市基本医疗保险缴费标准（2014.7-2015.6） （单位：元/人•年）

2.1以东莞市为例看整合，构建一体化社会医疗保险体系

东莞市仅用3%费率构建了全市统一的基本医疗保险制度(见表1)。该市在1992年向市属单位职工（即国有和集体企业事业单位职工）推行大病住院医保试点；2000年将非本市户籍的外来务工人员纳入到基本医疗保险体系中，以“单建统筹”方式享有与本市户籍的企业职工同等的医疗保障待遇；2004年建立城乡居民基本医疗保险制度，与职工医保制度统一管理；2008年实现企业职工和居民医保制度的全面接轨，以社会平均工资为基数，统一费基，建立由企业、职工、居民和财政共同承担的缴费机制，形成全市统一的医保统筹基金；2013年按照“一个制度、多层保障”思路构建了一体化的东莞市社会医疗保险体系，确保全民医保制度的顺利推行。“一个制度”是指形成一个全市统一的基本医疗保险制度，实行“住院统筹”和“社区门诊统筹”相结合的形式，实现全市城乡一体不分单位和人群、缴费和待遇标准统一的基本医疗保险制度。“多层保障”是指根据本地经济发展情况，特别是不同社会群体的收入状况和生活水平，设计多种不同的补充医疗保险的缴费标准，以便参加基本医疗保险的用人单位和各类人员根据自身的需要和经济承受能力，选择参加不同保障水平的补充医疗保险。同时，利用基本医疗保险统筹基金节余为全体参保人建立重大疾病医疗保险。具体来说，就是将东莞医疗保险制度划分为基本医疗保险制度、补充医疗保险和重大疾病医疗保险三大部分，均向区域内人群开放。

2.2以成都市为例看治理，在整合中构建医疗服务治理机制

2008年，成都市率先整合了城乡职工和居民医疗保险制度，同时提高参保人待遇和经办机构管理服务效率和监督能力，并采取一系列措施加强了利益相关人之间的沟通与合作。2009年出现了医保基金收入增长大于支出增长的趋势，当年结余大大增加。2010-2013年底，由于较大幅度提高医保待遇、退休人员人数速增、劳动力流入和缴费人数增长速度下降、医疗费用支出大幅增加，以及实行趸交（一次性缴费）、分摊（按照10-15年分摊）财务制度等原因，职工基本医保统筹基金出现收入增长率下降、支出增长率上升、结余金额递减和统筹基金进入预警区的情况。2014年，成都市在全国率先应用了智能审核系统和医保基金精细化管理的综合治理机制，并建立了医保医师和参保人的信用记录，当年医疗费用中的药占比下降，出现支出增长率低于收入增长率的好势头，当期结余金额和结余率水平较上一年度有较大幅度的增加。

可见，城乡居民医疗保险整合可以带动地方公共服务体系建设。第一步，基于整合实现城乡居民医疗保险一体化；第二步，继续整合实现职工和居民医疗保险的大整合；第三步，继续整合实现与医疗救助基金、商业健康保险信息共享与待遇对接，帮助民政部门走出医疗救助捆绑低保人群、排除其他困难人群的困境；帮助商业健康保险找到发展空间，对中高收入人群提供增值服务，促进国家大健康产业的发展；第四步，在整合中逐步提高基本医保基金统筹层级，向省级统筹迈进，为实现健康大数据管理奠定基础。这是考量地方政府通过改革创新提高公共服务质量的硬指标。

为此，国家应当在执行“十三五”规划期间，鼓励地方政府结合当地经济社会发展水平和财政可承受能力，稳步推进职工和居民医疗保险的整合，逐渐缩小制度差距，消除城乡差别，最终实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、基金管理、经办服务“五统一”。将医疗保障大整合的速度和程度纳入公共服务的第三方评估，成为地方政府业绩考核的主要指标，既要排除整合过程中的人为障碍，也要抑制推卸责任的懒政倾向，提高医保整合的质量和速度，早日惠及全国居民特别是农村居民。

3在整合中建设一体化信息系统和综合治理机制

一体化信息管理是整合与治理的基础。让互联网+进入医疗保险，整合现有信息系统，支撑城乡居民医保制度运行和功能拓展，这将为实现健康大数据管理奠定基础。整合城乡居民医疗保险的投资应当主要用于信息系统建设和信息管理人员配备。

第一，整合职工和城乡居民医疗保险信息系统，做到“一档一制”（大整合）或者“一档两制”（小整合），以方便职工和居民转换身份和服务于人员流动。再整合进入社会保障号码的权益记录，实现社会保障一卡通管理与服务；进而与身份证整合管理，夯实社会建设的居民信息管理。

第二，以参保人和患者为核心，推动城乡居民医保信息系统与定点机构信息系统业务协同、信息共享和隐私保护，包括参保人信息和健康档案与签约医生、社区医疗服务机构、县级以上的专科医疗机构的信息共享。将每日流失的海量信息整理加工成为提高医疗服务效率和医疗保险管理能力的可利用数据，促进卫生部门对医疗服务的DRGs评价制度，促进医疗保险DRG-PPS预算与支付制度的发展，有效抑制道德风险和大处方倾向，提高医疗保险基金智能监控能力，合理补偿医疗服务，这对医疗保险事业发展和健康产业发展都是一个飞跃式的进步。

第三，推动基本医疗保险、补充医疗保险、医疗救助乃至商业健康保险信息系统的业务协同、信息共享和隐私保护。一个有效的全民医疗保障体系，是基于参保人信息和根据国民的收入支付能力，由公共品（贫困人口的医疗救助）、准公共品（职工的非营利社会医疗保险）和私人产品（中高收入人口的商业健康保险）等多层次的制度安排的有效结合，做到信息共享、各行其道，不是碎片的，也不是随意混淆的。政府对医疗保障的财政预算支出和商业保险公司的利润规模是两个刚性的问题，让商业保险公司从社会医疗保险基金中营利，或者让商业保险公司放弃利润替补财政预算，都是不可持续的。例如，在德国基于个人收入信息记录以5000欧元为界，在此以上者购买商业保险，以下者参加社会保险，均享有雇主配款和免税待遇。目前，东莞、苏州等城市正在尝试以参保人为核心，医疗保障信息跟人走，统一建立和统一经办“全民基础医疗保险，辅助以医疗救助；适度发展补充医疗保险，鼓励购买商业健康保险”的一体化制度安排，这是值得鼓励和推广的。

整合是治理的基础，治理促进整合。发挥医疗保险支付引擎作用的路径如下：

一要抓住医疗费用增长与经济水平增长相适应的龙头。清华医疗保障指数控制科技进步、物价、收入等因素后，对1978-2014年医疗费用增长率与GDP平均增长率进行了回归分析，得出医疗费用增长率为GDP平均增长率的一定倍数比例（2014年为1.16倍）。例如，某地2014年GDP增长率是7%，其医疗费用增长率应当为8.12%，如果该地上年度医疗费用增长率高于这个指标1%，那么地方全部病例和常用高价药品的价格普降1%，如果低于这个指标1%，全部病例和常用高价药品的价格普升1%，覆盖病种、项目、人头支付等多种支付方式。那些医疗费用增长率远远高于地方GDP的地区（可能高达10%以上），应当分期回归这个指标。如果一个地方长期医疗费用增长率远远高于GDP增长水平，居民生活将面临吃药多于吃饭的尴尬局面。可见，这个指标应当纳入地方政府绩效考核，对于治理好的实行奖励，对于治理不力的实行问责。

二要利用智能审核获取医疗服务大数据，地区全部病种的平均费用是核心数据；要求医疗机构将费用转化为成本，知晓医药护技和管理的成本；继而利用DRGs工具，参与医疗服务绩效评估，引入病种风险分类的原则，评价协议医疗机构的能力、绩效和安全，管好医疗服务协议的台账，建立医疗医保协作机制，为总额预算预付管理奠定基础。

三是在基本医疗服务目录、报销比例、价格和服务总量确定的条件下，基于人口结构、赡养比和经济进步等因素进行合理假设，可以做好5年中期医疗保险基金收支预测和下年度的医疗保险预算，继而厘定基本医疗保险费率和夯实费基。例如，企业按照工资总额的6%缴费（保持弹性，可以调整），职工按照工资总额的2%缴费，城乡居民按照可支配收入的一定比例缴费，财政按照既定金额实施补贴（保持弹性、可以调整）。在实行DRGs医疗服务绩效评价和DRG-PPS医疗保险预算管理与支付的基础上，做到以收定支、收支平衡、略有结余，持续发展。

总之，如果没有城乡整合与居民职工整合的大数据，则难以解决经办机构和决策者的信息不对称问题，实现如此大目标是不可能的。

[1]王东进.整合城乡居民医保的关键在于认识自觉和责任担当[J].中国医疗保险, 2015,09.

[2]郑树忠.探索医保管理向医保治理的转型发展[J].中国医疗保险, 2015,09.

[3]杨燕绥主编.中国老龄社会与养老保障发展报告（2013-2014）[M].清华大学出版社，2014-2015.

围绕建立健全更加公平更可持续的社会保障体系总体目标，着眼于社会功能的一致性、公共政策的协同性和行政管理效能，下决心整合国家医疗保障制度体系、政策体系、管理体制和运行机制，统筹规划协调多层次保障体系发展，努力实现一体化管理服务。

具体思路：全国医疗保障归口管理，统筹协调；各类保障措施分层设计，功能协同；决策权限集中上收，依法行政；各级政府分级管理，责任下沉。其中，整合城乡医保制度，扩大区域调剂范围和规范各类保障项目，是完善医疗保障制度体系的内在要求；扩大区域统筹是最难的公共治理命题，按统收统支的模式提高统筹层次本身会隐含着管理风险，必须探索建立分级管理、基金调剂的统筹方式。这就需要建立跨区域的基金调剂机制和财政支持机制。

在整合的基础上，推进医疗保险制度改革，必须把握三人主线：一是立足公平，着力减贫，完善多元保障机制。服从服务于决胜阶段的战略布局，做实基本保障，激活减负机制，完善补充保障机制，真正实现以基本为主导，托底与补充（含健康险）为辅的责任清晰、功能协调的多层次保障体系。一个关键的把握是少做撒胡椒面式的普惠性提待措施，多做雪中送炭的减负措施，将精力更多放在精准施策上。二是管控成本，平衡负担，化解基金运行风险。要始终将化解基金运行风险作为“十三五”时期发展改革的最基本命题，综合施策，推进配套改革。三是用好资源，做好配套，引领“三医联动”。要充分运用医保基金资源和付费机制，建立医药服务利益机制和资源配置机制，促进医药卫生健康发展并合理控制成本。上述主线意在收住口，控住流，挤出水。

——摘自 玖文《“十三五”时期我国医疗保障展望》（《中国医疗保险》杂志2016年第3期）

Using the Integration of Urban and Rural Residents Health Care as a Starting Point to Build Comprehensive Governance Mechanism

This paper used the capacity of health insurance agencies as the topic, the integration of basic health insurance for urban and rural residents as a background, and the practice in Dongguan and Chengdu as examples, to illustrate three steps and core methods in establishing a comprehensive governance mechanism in health service by making health insurance playing an engine role. These analyses are expected to provide reference for Chinese health care reform and the sustainable development of health insurance.

integration, capacity building, comprehensive governance

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）4-11-4

10.369/j.issn.1674-3830.2016.4.003

2016-3-14

杨燕绥，清华大学医院管理研究院教授，博士生导师，主要研究方向：社会保障、医疗服务治理、服务型政府。

Yang Yansui1, Hu Naijun2, Zhao Xintong1(1Tsinghua University, Beijing, 100084;2University of Science and Technology of Beijing, Beijing, 100083)