居民医保城乡整合：观察与思考

仇雨临袁 涛,2

（1中国人民大学劳动人事学院 北京 100872；2贵州财经大学公共管理学院 贵阳 550004）

居民医保城乡整合：观察与思考

仇雨临1袁 涛1,2

（1中国人民大学劳动人事学院 北京 100872；2贵州财经大学公共管理学院 贵阳 550004）

当前阶段全国各地自行推进的居民医保城乡整合，在行政管理、制度设计以及经办服务方面，存在多样化的格局且有进一步扩大差异的趋势，其中以地方行政力量主导的三种路径，在推动城乡制度整合、规范管理服务、提高医疗资源的利用上发挥了重要作用。但是，回顾现实路径，居民医保城乡整合，在制度顶层设计、制度公平等方面，仍然面临着一些新的问题。为了能够更加清晰地描述和反映我国实践中的居民医保城乡整合，本文将从行政管理、制度建设、经办服务三个维度，分别予以研究分析。

医疗保险；城乡整合；驱动路径

1发展回顾

早在2007年我国启动城镇居民基本医疗保险制度之初，部分地区（如江苏太仓、成都、重庆等地）就有感于居民医保与新农合制度内容较为趋近，积极把握历史机遇，着眼于城乡一体化发展，较早地探索推进了两样制度的融合归并，在全国率先建立了城乡统一的居民基本医疗保险制度，为其他地区树立了榜样。

2010年社会保险法出台，明确将新农合定位于基本医疗保险制度，各地在整合城乡一体化发展的理念下，以多种形式加快推进了基本医疗保险制度的城乡整合。到2011年底，全国实现城乡整合的省达到5个、地市41个、县级区域162个。

党的十八大和十八届三中全会以来，各地进一步围绕深化改革和加快建立更加公平可持续的社会保障目标，加快推进了基本医疗保险城乡整合建设步伐。到2015年底，全国共实现居民医保城乡整合的省级区域达到8个、地级市39个，县级整合区100余个。

回顾起来，尽管中央有要求、舆论有宣传、学界有期待，整合制度建设和实现城乡统一管理早已成为大势所趋，但是，由于缺乏顶层设计、决策部门管理体制分割、原有制度整合层次低等原因，实践之路并非坦途。各地的进展，一直是以地方自下而上、自主探索推进的，在行政管理体制、制度模式设计以及经办服务等方面，逐步形成了日渐多样化的格局。

首先，从管理体制看，已开展基本医疗保险城乡整合的地区，其行政管理职能有人社部门主管、卫生部门主管、卫生部门和人社部门配合共管以及在人社与卫生部门之外另建政府独立机构专门管理四种类型。由人社部门主管的有9个省（区、直辖市）、34个地级市、70个县；由卫生部门主管的有4个地级市、37个县；有5个整合地区由同级人民政府下属的医改机构直接管理；也有2个地区整合了城乡医保的经办服务机构，在行政职能上依然分别对应上级人社和卫生部门，形成所谓的共同管理局面。

其次，从基本医疗保险制度整合程度看，大多数地区是将原城镇居民医保与新农合整合为一个统一的城乡居民基本医疗保险制度，与城镇职工医保制度分开运行，但其具体制度设计又分为一制一档型、一制两档型和一制三档型等多种模式。其中一制两档一般分别对应着原来的新农合和城镇居民的制度筹资及对应的待遇保障水平，基金池有的合并在一起，有的分开核算。一制多档的制度安排，一般允许城乡居民可在各标准间自主选择，不同的筹资水平对应不同的待遇保障标准。也有个别地方突破更加彻底，如广东省东莞市将职工医保、新农合和城镇居民医保三制合一，在统一的经办管理服务机构下，实行根据收入能力缴费、财政补贴以及基金池的合并，形成了高度整合的“三网合一”模式。

表1 已整合城乡居民医保制度地区医保经办机构属性

再次，从负责提供具体服务的组织机构——基本医疗保险经办机构来看，已开展城乡整合的地区，其机构属性有人社局下属医保中心或社保经办中心；有卫计委下属新农合经办机构或医保中心；有人社部门与卫生部门共同管理的经办机构；有直属政府的经办机构；也有委托商业保险公司代办承接服务等多种模式（见表1）。各地涌现出来的多种模式，大有“乱花渐入迷人眼”之势。

2现状解析

从管理和制度设计的视角来看，各种模式纷呈，地区差异主要是由于决策部门管理体制分割、缺乏顶层设计和制度整合层次低等原因造成的。而从行政管理的驱动路径来看，则呈现出以下鲜明特点：

我国已开展医疗保险城乡整合地区的实践经验主要有以“统一行政管理体制推动制度整合”、以“整合经办机构驱动制度整合”和以“同级人民政府直接推动基本医疗保险城乡整合”三种。三条道路,不同驱动力量决定着制度模式和经办服务的微观抉择。

大多数地区在推动基本医疗保险城乡整合过程中，均是先行统一城乡居民基本医疗保险的行政管理职能，然后整合新农合与城镇居民基本医疗保险制度设计，继而建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。如宁夏回族自治区城乡医保制度整合前，新农合由卫生部门主管。为加快推进实现基本医疗保险城乡一体化目标，宁夏于2010年在石嘴山、固原两市开展基本医疗保险城乡整合试点，将全区新农合业务统一划归人社部门整合管理，先行整合统一管理体制，并于2011年起在整个自治区范围建立了包括管理体制、制度框架、政策标准、支付结算、信息系统、经办服务“六统一”，一制三挡型的城乡居民基本医疗保险制度。而安徽宁国市、福建莆田市等地，则将行政管理职能划归卫生部门主管，同样进行了制度整合。目前，因职工医保归人社部门管理，大多数已开展居民医保城乡整合的地区，均采取了将新农合行政管理职能划归人社部门主管的模式。而先行整合行政主管部门，再以行政力量推动制度整合，也成为推进城乡整合最为普遍的经验。

第二种是跳出人社和卫生分割管理体制的掣肘，在市政府下面成立专门医改机构，直接领导和推动医保城乡整合。如福建三明市。该市组建了隶属于市政府的医疗保障基金管理中心，整合了全市属于不同部门的24个医保经办机构，由市财政局代管，进而建立了一制一档型的城乡统一的居民基本医保制度，城乡居民享受同等医保待遇。

第三种是少数地区在维持现行行政管理体制的情况下，通过先行统一经办管理业务和经办管理机构，同样实现了医保制度整合。即在维持现有人社、卫生分管城、乡医保的职能分工不变的情况下，先行整合城乡医保经办机构。以陕西省延安市、贵州黔西南州为典型代表。两地均先行将新农合和居民医保的业务经办机构整合，再由经办机构驱动制度整合，分别形成了一制三档和一制一档的城乡居民医保制度。

3经验反思

虽然上述地区的城乡整合探索取得了积极进展，但也存在一些问题值得关注。

3.1由于缺乏全国层面的制度顶层设计，当前居民医保城乡整合，均是以地方行政力量主导，自下而上推动。先行试点地区为后跟进地区树立了榜样，但同时也因其地方驱动路径差异，导致各地的整合模式“五花八门”。而地区差异的扩大，也增大了后跟进地区的制度选择和设计的难度，一些地区等待观望、争议不断，实际进展缓慢。当下，居民医保城乡整合亟待加强顶层设计，凝聚共性经验。

3.2不同的驱动力量对制度模式设计和经办管理服务产生着主导性影响。从制度设计来看，将整个医保的行政管理、经办服务均统一到人社部门的地区，在制度设计上较为强调居民的可接受程度和可行性，具体的制度设计有一制一档、一制两档、一制三档等多种形式。经济相对落后、城乡差距大、城镇化率低、医疗资源分布不均的地区，特别是中西部落后地区，多采取一制两档或一制多档模式，允许参保对象自主选择缴费档次及对应的不同待遇保障水平。也有少数地区为体现不同群体经济收入差距，实行差别缴费，如要求城镇居民参加缴费额高的档次而农村居民可自由选择。

从经办服务来看，多数人社部门统管的地区，均按照职工医保的制度模式，对整合城乡居民医保制度也设置了起付线、封顶线和医疗费用的共担机制，以及城乡整合后群众医保待遇“就高不就低”原则。

从适用目录方面，人社部门主导下的整合，一般是采用职工医保的“三目录”进行整合。卫生部门主导下的整合，一般参照执行原新农合药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准。个别地方如湖北省鄂州市根据不同缴费档次，执行不同的目录，一档待遇执行新农合目录，二档待遇执行职工目录。

3.3从整合效果看，城乡居民经济收入、筹资负担、实际需求以及医疗卫生资源利用的可及性方面，仍有差异。由于当前阶段各地整合的主要目标是统一管理、整合资源、节约成本，缩小城乡政策差距，确保城乡居民制度参与机会均等，因此，正在推进的居民医保城乡整合，重点是解决分散管理体制下城乡居民重复参保、管理信息系统重复建设、财政投入重复补贴等问题。理论上，只要是实现了城乡制度的统一管理，上述目标皆可实现。实践中，三种驱动路径殊途同归，即是明证。然而，更为关键的问题是，城乡居民医保制度整合之后，一体化制度面前，城乡居民待遇保障一视同仁，确保了结果公平，但城乡居民经济收入、筹资负担、实际需求以及医疗卫生资源利用的可及性方面，仍然会有差异。因此，城乡整合后，面向农村居民的医疗服务资源配置问题，以及城乡居民实际筹资负担的公平性问题，应当摆在整合中更为突出的位置加以解决。要特别防范那些在制度整合前由于规模效应城镇居民医保制度自身都难以持续的地区，整合后发生城乡居民之间福利分配不公问题。

总之，围绕“推动实现城乡居民保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源的利用更加有效”的整合目标，要真正实现城乡公平发展，“国发[2016]3号文”所提出的“六统一”仅仅只是开始，未来的路，依然任重道远。

[1]仇雨临, 黄国武. 从三个公平的视角认识医疗保险城乡整合[J]. 中国卫生政策研究, 2013.02.

[2]袁涛, 仇雨临. 从形式公平到实质公平：居民医保城乡整合路径反思[J]. 社会保障研究, 2015,01:55-60.

[3]马营. 广东省医疗保险城乡整合一体化建设的做法及启示[J]. 卫生经济研究, 2011,04:29-30.

[4]申曙光, 易沛, 瞿婷婷. 社会医疗保险制度整合模式与制度运行效率研究——来自A市的微观证据[J].金融经济学研究, 2014,03:57-66.

[5]李亚青.医疗保险制度整合是否有利于弱势群体——基于双重差分模型的实证分析[J].财经科学,2013,02:81-90.

[6]熊先军 等.医保城乡整合的路径走势[J].中国社会保障,2011,06.

Integrating Urban and Rural Residents Medical Insurance Systems: Observation and Consideration

Qiu Yulin1, Yuan Tao1,2(1College of Labor Relations & Human Resources, Renmin University of China, Beijing, 100872;2Guizhou University of Finance and Economics, Guiyang, 550000)

Currently, the integrations of urban and rural residents medical insurance proposed locally all over the country present diversi f ed patterns in administrative management, system designs and handling services, and have a trend of further expansion in dif ferences, among which, the three paths executed by local governments play important roles in promoting system integration, standardizing management services, improving the utilization of medical resources. However, when we reviewed the reality of the paths, we are still facing the problems in the top level system design, system fairness, etc. To clearly describe and ref ect the reality in the integration, we conducted analysis in three domains of administrative management, systems design and handling services.

medical insurance, urban and rural integration, driving path

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）4-15-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.4.004

2016-3-14

仇雨临，中国人民大学劳动人事学院教授，主要研究方向：社会保障。